PFIC1

Nouvelles techniques pour préserver les glandes

parathyroïdes en chirurgie thyroïdienne

DM Hartl, F DeLeeuw, I Breuskin, H Mirghani, M Abbaci, H Mirghani, C Laplace-Builhé

Département de Cancérologie Cervico-Faciale

Plate-Forme Imagerie et Cytométrie, UMR 8081

PFIC

Introduction

Préservation de la fonction parathyroïdienne en chirurgie thyroïdienne> Identification

> Dissection sous-capulaire de la thyroïde> Préservation de la vascularisation> Réimplantation éventuellement

Malgré ces précautions> Hypoparathyroïdie transitoire 20-50% > Hypoparathyroïdie permanente 1-10%

Lorente-Poch et al, BJS 2015;102:359Fewins J et al, Otolaryngol Clin N Am 2003;36:189Rios-Zambudio A et al, Ann Surg 2004;240:18Dalbridge et al, Arch Surg 1999;134:1389Wilson RB et al, World J Surg 2000;24:722

PFIC

Introduction

Imagerie de fluorescence dans le spectre proche-infra-rouge> Illumination avec une lumière laser 700-785 nm

• Absorption d’énergie lumineuse

> Puis émission d’une autre énergie lumineuse• Détectée >785-800 nm• Détectée par une sonde ou une caméra infra-rouge

>La molécule fluorescente peut être naturelle in-situ ou bien injectée : fluorophore (vert d’indocyanine)

PFIC4

Vahrmeijer A et al Nat Rev Clin Oncol. 2013 September ; 10(9): 507.

1

2

3

PFIC

Imagerie de Fluorescencedans le proche infra-rouge

Émissions lumineuses dans le proche infra-rouge (>800nm)

La lumière peut-être détectée jusqu’à 5mm de profondeur

Les structures lumineuses plus profondes ne seront pas détectées

13/09/2017

5

PFIC

NIR avec vert d’indocynanine : carcinome hépato-cellulaire

Verbeekl FP et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:626

Rutger M et al. World J Surg 2015;39:1069

PFIC

Applications

Cartographie tumorale Ganglion sentinelle Angiographie

>Anastomoses digestives

> Lambeaux de reconstruction Parathyroïdes :

> 1/ Autofluorescence : identification des glandes PTH avec une fluorescence naturelle

> 2/ Angiographie : vérification de la vascularisation en injectant un fluorophore

7

PFIC8

Autofluorescence

Détection peropératoire des glandes parathyroïdes SANS INJECTION D’AGENT DE CONTRASTE Illumination par une source lumineuse laser à 785 nm Autofluorescence dans le proche infrarouge : 800-850 nm

McWade MA et al,J Clin Endocrinol Metab 2014;99:4574

PFIC9

Illumination à 785 nm (Paras C et al, J Biomed Optics 2011;16:067012)

Autofluorescence

PFIC10

World J Surg. 2016 Sep;40(9):2131-8.

PFIC11

Autofluorescence

• Fluobeam® 800 de Fluoptics (Grenoble)

• λex: 750nm • λem: >800nm

• Non-invasif• Haute sensibilité • Bonne résolution• Interface de contrôle

via PC

PFIC12

Autofluorescence des glandes parathyroïdes

PFIC13

AutofluorescenceÉtude pilote

Étudier l’imagerie per-opératoire par autofluorescence in-vivo des glandes parathyroïdes

Comparée à l’identification visuelle par le chirurgien

L’autofluorescence est-elle constante ?

La détection d’autofluorescence est-elle réalisable en pratique ? (au bloc opératoire)

PFIC15

Patients et méthodes

- Identification visuelle positive de la PTH par le chirurgien : Gold Standard

- Comparée à la visualisation de la PTH sur l’écran, avec autofluorescence

- Vrais positifs/faux positifs

- Vrai négatifs/faux négatifs

PFIC

13/09/2017

16

Patients et méthodes

P4 droit

Fil de vicryl

« Vrai positif »

PFIC

17

Patients et méthodes

P3 gauche

Vicryl

« Vrai positif »

PFIC

Patients et méthodes

Ganglion : vrai négatif

PFIC20

Nombre de parathyroïdes identifiées

81

Vrais Positifs 80

Vrais Négatifs 25

Faux Positifs 10

Faux Négatif(PTH à l’examen extemporané)

1

Sensibilité 98,8%

Specificité 71,4%

Exactitude 89,7%

Premiers résultatsRésultats

Nombre de patients:

35

PFIC

Faux positifs

Colloïde

PFIC

Faux positifs

PTH

Graisse brune

Vicryl

PFIC

Faux positifs

Graisse brune

PFIC24

Adénome parathyroïdien

PFIC25

ValidationEx Vivo

Histologie = PTH

Laryngectomie totale

PTHPTH

L’autofluorescence persiste >1 h ex-vivoPersiste après fixation

PFIC

Autofluorescence des glandes parathyroïdes

World J Surg. 2016 Sep;40(9):2131-8.

Intraoperative near-infrared autofluorescence imaging of parathyroid glands.Ladurner R, Smmerey S, Arabi NA, Hallfeldt KK, Stepp H, Galwas JK.

Surg Endosc 2016 Nov 14. [Epub ahead of print]

PFIC28

Détection signal fluorescent Dissection Mise en evidence de la PTH

Aide à la détection des parathyroïdes

C’est une sorte de « neuromonitorage » des glandes parathyroïdes

PFIC

Video (Quest®)

29

PFIC

Autofluorescence des parathyroïdes

Non-invasive Rapide et facile Très sensible Possible avec

différentes machines

Faux positifs> Graisse brune

Signal variable parfois faible

Pas de localisation en profondeur

Subjective

PFIC

Angiographie

Réalisée après identification des PTH Injection intraveineuse du vert d’indocyanine Visualisation de la vascularisation des PTH Visualisation de la perfusion des PTH

31

PFIC

Angiographie

32

Br J Surg 2016 Apr;103(5):537

PFIC

ICG score 2

ICG score 1

ICG score 0 Br J Surg 2016

Apr;103(5):537

Patients avec score 2 = aucune hypocalcémie à J1

PFIC

Angiographie

Étude prospective randomisée

138 patients avec angiographie score 2

Bras 1 : dosage de la calcémie et supplémentation habituelle

Bras 2 : ni dosage ni supplémentation

ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02249780

PFIC

Angiographie

Critère de jugement principal : calcémie normale à J10

Si les 2 bras sont équivalents, on peut surseoir au dosage de la calcémie et à la supplémentation pour patients ayant un score angiographique >2

ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02249780

PFIC

Conclusion

L’autofluorescence dans le proche infrarouge après illumination par laser à 750-785 nm permet d’identifier les PTH avec une haute Se et Sp

L’angiographie dans le proche infrarouge permet de vérifier la vascularisation des PTH

À l’avenir : IDENTIFIER & VERIFIER Les études futures doivent :

> Standardiser l’autofluroescence pour la rendre plus objective et mesurable

> Evaluer l’effet de la combinaison des 2 techniques sur le taux d’hypocalcémie post-opératoire

PFIC39

MERCI