Post on 13-Sep-2018
Dr. Elsa Curtit CCA Oncologie Médicale, CHU Besançon
Nouvelles molécules dans le cancer du sein :
Cas clinique XGEVA - AFINITOR
Cas clinique n°1
• Mme D., 69 ans, est suivie depuis 3 ans en oncologie pour un cancer du sein d’emblée métastatique au niveau osseux RE+, RP+ et HER2 négatif. Elle a reçu une première ligne d’hormonothérapie par letrozole FEMARA® 1cp / jour depuis 3 ans et du ZOMETA en perfusion pour 2 ans au total.
• Récemment, sa maladie a progressé au niveau osseux et son oncologue lui a prescrit une nouvelle ligne de traitement comprenant : – Evérolimus (AFINITOR®) : 10 mg / jour en une prise – Exemestane (AROMASINE®) : 1 cp/ jour – Denosumab (XGEVA®) : 1 injection SC / 28 jours – CalcitD3 500 : 1 cp / jour
Qu’est-ce que le denosumab (XGEVA®) ?
1. Une nouvelle EPO
2. Un traitement destiné à diminuer la fatigue liée aux traitements anti-cancéreux
3. Un traitement prescrit en prévention des complications osseuses chez les patients présentant des métastases osseuses
4. Un anticorps monoclonal
5. Une chimiothérapie
Qu’est-ce que le denosumab (XGEVA®) ?
1. Une nouvelle EPO 2. Un traitement destiné à diminuer la
fatigue liée aux traitements anti-cancéreux 3. Un traitement prescrit en prévention des
complications osseuses chez les patients présentant des métastases osseuses « Prévention des complications osseuses (fractures pathologiques, irradiation osseuse, compression médullaire ou chirurgie osseuse) chez des patients adultes atteints de tumeurs solides présentant des métastases osseuses. »
4. Un anticorps monoclonal : -mab
5. Une chimiothérapie
En association avec une supplémentation vitamino-calcique en l’absence d’hypercalcémie
Denosumab : Anti corps anti-RANK-L
Denosumab : Anti corps anti-RANK-L
Qu’est-ce qu’un anticorps ?
une protéine secrétée naturellement par l’organisme en réponse à un antigène
une structure qui peut reconnaitre une cible peptidique spécifique
un médicament qui fait partie des thérapies ciblées
une « arme » du système immunitaire qui permet de lutter contre les infections
les anticorps thérapeutiques peuvent être polyclonaux ou monoclonaux
Qu’est-ce qu’un anticorps ?
une protéine secrétée naturellement par l’organisme en réponse à un antigène
une structure qui peut reconnaitre une cible peptidique spécifique
un médicament qui fait partie des thérapies ciblées
une « arme » du système immunitaire qui permet de lutter contre les infections
les anticorps thérapeutiques peuvent être polyclonaux ou monoclonaux
Suite à sa 1ère injection de denosumab (XGEVA®), la patiente présente une diarrhée (5 selles/ 24h), sans fièvre, sans hémorragie digestive. Elle vous appelle et vous demande :
• Est-ce lié à l’injection ?
1. Oui
2. Non
• Elle souhaite prendre de l’Ultra-levure qu’elle a dans sa pharmacie.
1. Oui
2. Non
• Quelle prise en charge proposez-vous pour cette diarrhée ?
Suite à sa 1ère injection de denosumab (XGEVA®), la patiente présente une diarrhée (5 selles/ 24h), sans fièvre, sans hémorragie digestive. Elle vous appelle et vous demande :
• Est-ce lié à l’injection ?
1. Oui: effet secondaire fréquent (1/10), non grave. Rechercher un diagnostic différentiel (évérolimus, chimiothérapie notamment taxanes, cause infectieuse…)
2.
• Elle souhaite prendre de l’Ultra-levure qu’elle a dans sa pharmacie
• CI si CIP !!!
Médicaments contre-indiqués en cancérologie (sein)
• Ultra-levure : CI avec cathéters veineux centraux
• Vitamine B 12 : prolifération cellulaire. (Vitamine B9 – acide folinique)
• Traitements avec hormones pour les cancers du sein – Contraception / THS
– Phytothérapies (soja/lin/levure bière/ sauge…)
• Mme D. a depuis longtemps une molaire manquante, elle souhaite se faire poser un implant dentaire. Que lui conseillez-vous ?
1. C’est le moment où jamais car la patiente n’est pas sous chimiothérapie
2. Cela majore le risque de neutropénie fébrile (infection à point de départ dentaire)
3. Cela majore le risque d’ostéonécrose de la mâchoire
4. Au vu de son espérance de vie,
il est inutile qu’elle passe des heures
à souffrir chez le dentiste
• Mme D. a depuis longtemps une molaire manquante, elle souhaite se faire poser un implant dentaire. Que lui conseillez-vous ?
1. C’est le moment où jamais car la patiente n’est pas sous chimiothérapie
2. Cela majore le risque de neutropénie fébrile (infection à point de départ dentaire)
3. Cela majore le risque d’ostéonécrose de la mâchoire : effet secondaire du denosumab
4. Au vu de son espérance de vie,
il est inutile qu’elle passe des heures
à souffrir chez un dentiste
Ostéonécrose de mâchoire
• Effet secondaire rare et grave des bisphosphonates et du denosumab (1,5%)
• Mesures préventives +++ • Contrôle par OPG et
dentiste avant de débuter le traitement
• Hygiène buccale, pas de soins dentaires invasifs sous traitement
Soins non invasifs (détartrages, caries « superficielles ») : peuvent être réalisés sous antigionéniques/ bisphosphonates / denosumab.
• La patiente a oublié de garder le XGEVA au réfrigérateur, elle est allé le chercher à la pharmacie il y a 4 jours.
• Réalisez-vous tout de même l’injection ?
Oui
Modalité d’injection
• SC : 120mg de denosumab dans 1,7 mL, aiguille 27G
• Bras, cuisse ou abdomen
• Conservation 3 ans entre 2-8°C, sinon 30 jours à T° ambiante (<25°)
• « La solution peut contenir des traces de particules protéiques transparentes à blanches. Ne pas injecter la solution si elle est trouble ou a un changement de coloration. Ne pas agiter de façon excessive. »
• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle pour avoir des précision sur la prise de son AFINITOR, elle hésite entre :
1 cp de 5 mg matin et soir
10 mg au même moment
Une prise avant les repas
Une prise pendant ou juste après le repas
avaler le cp
le faire fondre sous la langue
• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle pour avoir des précision sur la prise de son AFINITOR, elle hésite entre :
1 cp de 5 mg matin et soir
10 mg au même moment
Une prise avant les repas
Une prise pendant ou juste après le repas
avaler le cp
le faire fondre sous la langue
• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle pour avoir des précision sur la prise de son AFINITOR, elle hésite entre :
1 cp de 5 mg matin et soir
10 mg au même moment
Une prise avant les repas
Une prise pendant ou juste après le repas
avaler le cp
le faire fondre sous la langue
Une fois / jour Même heure
Avec ou sans aliments de façon constante Avalés entiers avec de l’eau
Ni mâchés / ni écrasés
Anti-IGF-1
Anti-HER Anti-ALK Anti-EGFR Anti-HGF
Anti-VEGF
IGF1-/insuline
VEGFR
P
P P
P P P
P P
IGF-1R/IR RTK
Anti-VEGFR
Anti-HER
Anti-Ras
Anti-Raf
Anti-MEK
Anti-HDAC
Anti-Src
Anti-mTOR
Anti-PDK-1
Progression dans le cycle cellulaire Prolifération
Différenciation
Prolifération Invasion
Survie
Protéine Translation
Angiogenèse
Transcription
Apoptose
Ras
Ras
Raf
MEK
Erk
Src
IRS
PIP3 PIP3
PTEN
PI3K
PDK-1
mTOR
mTOR
rictor
raptor
Akt
COX2
PGE2
4EBP
p70s6k
FoxO3a
BAD
Afinitor = anti-mTOR
• Mme D. vous demande de lui rappeler les effets secondaires de l’AFINITOR car à la dernière consultation elle a été très perturbée par l’annonce de la progression de la maladie et ne se souvient plus de ce que lui a dit son oncologue
Quels sont-ils ? rash cutané
diarrhée
fracture par ostéoporose
sd occlusif
mucite
angor
troubles métaboliques: dyslipidémie, hyperglycémie
pneumopathie médicamenteuse
Quels sont-ils ? rash cutané ++
diarrhée +++
fracture par ostéoporose
sd occlusif
mucite +++
angor
troubles métaboliques: dyslipidémie, hyperglycémie +
pneumopathie médicamenteuse
• Mme D. vous appelle pour vous signaler qu’elle tousse depuis 15j. Son médecin lui a déjà prescrit 1 semaine d’AUGMENTIN mais sans efficacité. Par contre, elle est rassurée car elle n’a pas eu de fièvre.
• A quoi pensez-vous ?
• Pneumopathie médicamenteuse sous AFINITOR
• Toujours y penser mais…
• Diagnostic d’élimination (infection / lymphagite tumorale / cardiaque…) avec imagerie obligatoire et fibroscopie bronchique avec LBA, arrêt de l’AFINITOR pour bilanter la pneumopathie
• PREVENIR Oncologue !