Post on 13-Sep-2018
NAVA: Nouveautés et place en Réanimation
Frederic Vargas
Service de Réanimation – Bordeaux CRCT- Inserm U1045 – Université de Bordeaux 2
CREUF 2012
Moins d’asynchronie
Pas d’EI
Moins de sur assistance
CREUF 2012
2011
25 patients admis en Réanimation pour IRA VS AI PEP Vs NAVA
Aide Inspiratoire : réglages du clinicien….
20 patients – Augmentation du Niveau de NAVA ( 5)
Peu d’augmentation du Vt – RR stable – Diminution de l’Eadi
Haut Niveau de NAVA • Variabilité importante du Vt Certains Vt > 8 – 10 ml/kg
• Source d’inconfort
2012
CREUF 2012
NAVA vs PSV
11 patients
Comparaison
Aide inspiratoire
NAVA trigger neural
NAVA trigger « pneumatique »
A différents niveaux d’assistance
Résultats Bénéfice
• Trigger neural
• Ventilation proportionnelle
CREUF 2012
2010 In
dex d
’asynchro
nie
V
olu
me c
oura
nt
12 patients
Crossover
24 h NAVA
24 h Vs AI PEP
Réglage
Vs AI PEP • Vt = 6 – 8 ml/kg
NAVA • Même Vt
• PEP identique
Résultats
Vt un peu plus faible
Meilleur P/F
Plus grande variabilité CREUF 2012
2010
2011
15 Patients
Le niveau d’EaDi et le rétrocontrôle du Vt sont suffisamment
préservés, pour permettre d’utiliser la NAVA
Titration du niveau de NAVA
Epreuve de VS en 7/0
Recueil de l’EaDimax
• EaDimaxSBT
Titration du Niveau de NAVA
• 60% de EDimaxSBT
CREUF 2012
2011
NAVA Optimal = 60 % de EaDimaxSBT
20 patients
Ventilés en NAVA
Niveau de NAVA Optimal
Titration de la PEP
Pepbasale
Pep 20cmH2O
Pep 1 cmH2O
Mesures
Vt, Paw, Eadi
Vt/Eadi CREUF 2012
2010
Rationnel
Les effets de la PEEP Difficile à prévoir.
La PEP peut modifier
• la mécanique du système respiratoire
• La configuration de la paroi thoracique
• les échanges gazeux
• la fonction musculaire
CREUF 2012
2010
Titrer le niveau de PEP permettrait d’obtenir le volume
courant souhaité pour un effort inspiratoire moindre
13 patients
6 BPCO
Méthodes
NAVA vs AI PEP
Réglages • Cyclage 30%
• NAVA même Paw
Comparaison
Asynchronies
CREUF 2012
2012
Aide inspiratoire – Les limites
CREUF 2012
Dysfo
nctions
Quantité d’assistance respiratoire
Détresse Respiratoire
Asynchronie
Travail
Normal
Réglages
2006
62 patients sous ventilation assistée VAC – AI
¼ des patients présentent des asynchronies fréquentes
Index d’asynchronie > 10%
Index d’asynchronie (%) = N d’évènements /FR tot × 100.
CREUF 2012
2010
2011
Pas d’asynchronie patient
ventilateur en NAVA
Conséquences des asynchronies patient - ventilateur
Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume
Contraction excentrique
Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue
Inconfort
Plus de sédation
Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient
Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil
Durée de ventilation mécanique prolongée CREUF 2012
1997
Contraction excentrique
Lésions – destructions des fibres
musculaires
Diminution de force
Chez la souris…
Mais ceci n’a pas été formellement démontré pour les muscles respiratoires
CREUF 2012
Conséquences des asynchronies patient - ventilateur
Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume
Contraction excentrique
Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue
Inconfort
Plus de sédation
Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient
Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil
Durée de ventilation mécanique prolongée? CREUF 2012
Dépense énergétique perdue liée aux efforts inefficaces
10-15% du PTPtotal
LEUNG et al., Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1940-1948
20-35 % du PTPtotal :
NAVA et al., Intensive Care Med 1995; 21:871-879
Jusqu’à 50% du PTPtotal :
NAVA et al., Eur Respir J 1997;10:177-183
CREUF 2012
Conséquences des asynchronies patient - ventilateur
Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume
Contraction excentrique
Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue
Inconfort
Plus de sédation?
Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient
Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil
Durée de ventilation mécanique prolongée CREUF 2012
Conséquences des asynchronies patient - ventilateur
Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume Contraction excentrique
Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue
Inconfort Plus de sédation? Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient
Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil
Durée de ventilation mécanique prolongée? Sevrage ventilatoire difficile
CREUF 2012
2008
Asynchronie patient ventilateur
Est l’indication la plus fréquemment citée pour donner une sédation aux patients
42% des de sédation
CREUF 2012
Conséquences des asynchronies patient - ventilateur
Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume
Contraction excentrique
Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue
Inconfort
Plus de sédation?
Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient
Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil
Durée de ventilation mécanique prolongée? CREUF 2012
Conséquences des asynchronies patient - ventilateur
Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume
Contraction excentrique
Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue
Inconfort
Plus de sédation?
Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient
Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil
Durée de ventilation mécanique prolongée? CREUF 2012
2002
CREUF 2012
Apnées/h
Aide inspiratoire
39 ± 7 microéveils/h
Nombreuses apnées
VAC
19 ± 3 microéveils/h
P < 0,01
14 patients
Sous Ventilation mécanique
PSV vs NAVA
Enregistrement du sommeil
Résultats
sommeil profond
fragmentation
CREUF 2012
2011
Conséquences des asynchronies patient - ventilateur
Conditions de travail potentiellement délétères pour le diaphragme Contraction sans mobilisation de volume
Contraction excentrique
Travail respiratoire inefficace dépense énergétique perdue
Inconfort
Plus de sédation?
Erreur de jugement pour le sevrage ventilatoire FR ventilateur ≠ FR patient
Altération de la qualité du sommeil Fragmentation du sommeil
Durée de ventilation mécanique prolongée? CREUF 2012
2009
Étude de cohorte 60 patients Sous VM Evaluation précoce Dans les 24h Mesure ITI
• Efforts inefficaces • Période de 10 min
Deux groupes ITI > 10% n = 16 ITI < 10% n = 44 Caractéristiques similaires
CREUF 2012
CREUF 2012
Dysfo
nctions
Quantité d’assistance respiratoire
Détresse Respiratoire
Asynchronie
Travail
Normal
VIDD
NAVA et sevrage
Rationnel intéressant et important
Plusieurs questions
Ce mode permet-il de mettre nos patients en VS plus précocement et/ou de façon plus prolongée?
CREUF 2012
Etude ZEPHYR - MeP 54
ETUDE ZEPHYR
Etude multicentrique, randomisée, contrôlée comparant l’impact de la NAVA et de la
VSAI sur la durée de ventilation spontanée dans l’insuffisance respiratoire aiguë
http://zephyr.clinfile.com/index.php
Etude ZEPHYR - MeP 55
Objectif principal
• Objectif principal = Évaluer le bénéfice du mode
NAVA comparé à la VSAI :
– en terme d’augmentation de la durée de ventilation
spontanée
– au terme des 48 heures suivant l’inclusion
• 150 patients
Comparaison de 2 groupes de ventilation NAVA et
VSAI (mode ventilatoire de référence)
NAVA et sevrage
Rationnel intéressant et important
Plusieurs questions
Ce mode permet-il de mettre nos patients en VS plus précocement et/ou de façon plus prolongée?
Ce mode permet-il de réduire la durée du sevrage?
CREUF 2012
Objectif principal :
L’objectif de cette étude est de comparer la NAVA à l’aide inspiratoire, en terme de durée de sevrage, chez les patients en période de sevrage difficile de la ventilation mécanique invasive.
T Saghi, F Vargas, A Roze, O Guisset, D Gruson, G Hilbert
Schéma de la recherche
Essai clinique, randomisé, comparatif, en deux groupes parallèles:
• GROUPE 1 : (GROUPE CONTRÔLE) PRISE EN CHARGE CONVENTIONNELLE DE LA PÉRIODE DE SEVRAGE DIFFICILE, AVEC L’AIDE INSPIRATOIRE
• GROUPE 2 : (GROUPE NAVA) PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE VENTILATOIRE DIFFICILE PAR LE MODE NAVA
Taille
70 patients dans chaque groupe soit 140 patients
3 sites du CHU de Bordeaux :
• réanimation médicale hôpital Pellegrin
• réanimation médicale hôpital Saint-andré
• réanimation chirurgicale thoracique hôpital Haut-Lévêque
Conclusion
Progrès technologiques
Améliore l'interaction patient ventilateur
Synchronisation
Proportionnalité́
Impact sur le sevrage?
ZEPHIR?
SENA?
CREUF 2012