Milad BeglariR1 en médecine familiale

Journal ClubUMF Jardins-Roussillon

23/8/2011

Introduction Méthodologie Analyse Résultats Résumé Conclusion Notre pratique? Références

L’aspirine (AAS) est utilisé communément pour la prévention des maladies vasculaires occlusives (ex. : ACV, IM, etc.)

Plusieurs études : bénéfice établi pour prévention 2°, mais controverse pour prévention 1°◦ Question de risque (hémorragie intra/extra-crânienne) vs

bénéfice (événements vasculaires majeures)

Lignes directrices actuelles(ex.: recommandations USPSTF de 2009) suggèrent AAS selon degré de risque CV pour prévention 1°

Donc, que faire avec nos patients qui n’ont pas fait de IM ou d’ACV?

Méta-analyse : « Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials »

Lancet 2009

Données individuelles des participants◦ permettant des comparaisons des

risques/bénéfices pour différents groupes (selon l’âge, le sexe, les facteurs de risques, etc.)

6 études randomisées de prévention 1°◦ (95 000 individus, 660 000 P-Y, 3554 EVM)

16 études randomisées de prévention 2°◦ (17 000 individus, 43 000 P-Y, 3306 EVM)

Comparaison : AAS à long terme vs contrôle

Critères d’inclusion / exclusion (prévention 1°) : Comparaison randomisée AAS vs contrôle

Pas d’autres agents anti-plaquettes

Individus avec ATCD maladie occlusive exclus*

Études qui incluaient >1000 non-diabétiques avec au moins 2 ans de Tx

Critères d’inclusion / exclusion (prévention 2°) : ATCD IM (6 études)

ATCD ACV ou ICT (10 études)

Données individuelles disponibles

« Intention-to-treat »

Issues principaux : Événements vasculaires majeures (IM, ACV,

décès vasculaire*) – EVM

Hémorragies majeures** – HM

Événements coronariens majeures – ECM (mortel vs non-mortel)

Tout ACV (ischémique, hémorragique, idiopathique)***

Testes pour évaluer hétérogénéité des différents sous-groupes

Pour études avec randomisation inégales (c-à-d, ratio tx : contrôle = 2 :1), le nombre de contrôles doublé pour faire les sommes dans les tableaux, mais pas de dédoublage dans les calculs (?)

Utilisation de « régression Poisson » pour créer un modèle qui estime la contribution de différents facteurs de risques cardiovasculaires (ex.: tabagisme, DLP, HTA…)

◦ Avec ce modèle, participants classifiés dans des catégories de risques pour maladie coronarienne sur 5 ans : Très bas : < 2.5% Bas : 2.5-5% Modéré : 5-10% Élevé : > ou = 10%

RR 0.88 pour tous les EVM

↓ des EVM surtout dû à ↓ECM (RR 0.82)

Mais pas de ↓ quant aux ECM mortels (RR 0.95)

Pas de ↓ significative pour ACV ou décès vasculaires

Aucune hétérogénéité significative des résultats entre différents sous-groupes◦ Peu de différences selon l’âge, le sexe, le niveau de

risque CV, etc.

EVM

ECM

ACV

 Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM

  

 Screen clipping taken: 18/08/2011, 8:58 PM

  

ECM: ◦ ↓ (RR 0.82) – mais surtout ↓ IM non-mortels◦ Donc, Ø ↓ de la mortalité◦ Hétérogénéité marginale (M>F)

ACV:◦ Toutes ACV: Ø ↓ significative◦ Ischémique: ↓ ?? (IC95% touche la valeur 1)

Hétérogénéité (F>M, p = 0.08)◦ Hémorragique: ↑ ?? (IC95% touche la valeur 1)

HM:◦ ↑ (RR 1.53)

EVM:◦ ↓(RR 0.88)◦ Ø hétérogénéité (M=F)

EVM

ECM

ACV

HM

ECM: ◦ ↓ (RR 0.80) – ↓ IM non-mortels ET mortels◦ Ø hétérogénéité (M=F)

ACV:◦ Toutes ACV: ↓ (RR 0.81)◦ Ischémique: ↓ ?? (RR 0.78, IC95% près de la valeur1)

Ø hétérogénéité (M=F)◦ Hémorragique: ↑ ?? (RR 1.67, IC95% près de la valeur1)

HM:◦ ↑ (RR 2.69)

EVM:◦ ↓(RR 0.81)◦ Ø hétérogénéité (M=F)

EVM

ECM

ACV

HM

Réductions de risque relatif pour ECM et EVM sont similaires pour prévention 1° vs 2°

Cependent, très grande différence lorsque les réductions de risques absolues sont compares!

ç-à-d…

◦ Études 1° - Ø effet significatif sur… ACV (incluant ACV mortels) IM (incluant IM mortels) Autres mortalités vasculaires Donc: Ø effet significatif sur la mortalité!

(RR 0.97, IC95% 0.87-1.09)

◦ Études 2° - le contraire… ↓ mortalité vasculaire (RR 0.91, IC95% 0.82-1.00) ↓ mortalité totale (RR 0.90, IC95% 0.82-0.99)

EVM

ECM

ACV

HM

En combinant les données des études 1° et 2°, on a trouvé que, avec le AAS:

◦ le risque d’ACV hémorragique augmente (RR 1.39, IC95% 1.08-1.78, p = 0.01);

◦ le risque d’ACV ischémique diminue (RR 0.83, IC95% 0.73-0.95, p= 0.05)

Études 1°◦ ↑ HMs (Extra-crâniennes)

RR 1.54 (IC95% 1.30-1.82, p<0.0001) Surtout HMs non-mortelles HMs mortelles: AAS < contrôle! (9 vs 20 morts)

Études 2°◦ ↑ HMs

RR 2.69 (IC95% 1.25-5.76, p=0.01) 11 sur 16 des études n’avaient pas de données sur

les HMs!

EVM

ECM

ACV

HM

Plusieurs des facteurs de risques associés avec les maladies cardiovasculaires sont également associés avec les hémorragies majeures!

Prevention 1° avec AAS:◦ ↓ du RR des EVM (0.88)

surtout ↓IM non-mortels Ø ↓ACV (+/- ↓ischémique; ↑hémorragique)

◦ Ø effet significatif sur risque absolu des EVMs et mortalité

◦ ↓risque avec l’AAS indépendante de l’âge, le sexe, et autres facteurs (tabagisme, DLP, TA, DB, et même risque CV sur 5 ans!)

Prevention 2° avec AAS:◦ ↓ risque relatif (0.81) et absolu (-1.49%/année)

des EVM… ainsi que des ECM, ACV

Risque de HM ↑ avec prophylaxie 1° (RR 1.54; RA 0.03%/année) ou 2°

Les facteurs de risque pour les EVM sont les mêmes que pour les HM!

Est-ce que les bénéfices justifient les risques???

Prévention 2° : bénéfices > risques (peu importe l’âge et le sexe) 

Prévention 1° : ◦ Marge moins claire entre bénéfices et risques

◦ L’évidence ne supporte pas les lignes directrices qui suggèrent l’utilisation de l’AAS pour pts qui excèdent un seuil arbitraire de risque cardiovasculaire (surtout car le risque d’hémorragie augmente en parallèle!)

◦ AAS vs statines?

Bref…

L’évidence ne justifie pas la prophylaxie 1° de façon routine, mais les résultats pourraient aider dans la discussion avec les pts afin qu’ils/elles puissent prendre des décisions de manière individuelle

Besoin d’autres études (à venir)

Décision sur base individuelle avec jugement clinique!

Discuter les risques et bénéfices avec le patient◦ Utiliser Framingham pour calculer risque CV◦ Évaluer facteurs de risques pour saignements GI :

âge > 65 ATCD de saignements GI ATCD d’ulcères AINS/ corticostéroïdes/ anticoagulants

OU Utliser tableau du USPSTF :

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F1047~CARD%2F1052~CARD%2F1051&topicKey=CARD%2F1513&source=see_link&utdPopup=true

Dosage: 75 à 325 mg die (efficacité et risques identiques)

Considérer statine comme alternatif (moins de risque)

Hennekens, CH. Benefits and risks of aspirin in secondary and primary prevention of cardiovascular disease. [Internet]. October 15, 2010. [Cité le 23/08/2011]. Disponible au: http://www.uptodate.com/contents/benefits-and-risks-of-aspirin-in-secondary-and-primary-prevention-of-cardiovascular-disease?source=search_result&selectedTitle=4~150#H23

Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373:1849.

US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009; 150:396.