Migraine, grossesse et hormoneAnne Ducros

Hôpital Lariboisière, AP-HP Paris

Migraine et prépondérance féminine

Surtout migraine sans aura

Migraine et hormonesAu fil de la vie

• Puberté• Migraine menstruelle• Ovulation• Grossesse et post-partum• Contraception orale• Ménopause

Puberté et migraine

• Avant la puberté: 4% des filles et garçons

• Début à la puberté: filles : 18%; garçons : 6%

– surtout MSA, la plus hormono-sensible

• Migraine à début pubertaire:

– crises menstruelles 60% vs 20%

• Sex ratio F/M: 3

Age de début de la migraine

Migraine menstruelleFréquence

• Définition (IHS 2004)– période péri-menstruelle: J-2 à J+3 des règles

(pas de J0)– pure: au moins 2 cycles sur 3; pas d’autre crise– ou associée à d’autres crises

• Fréquence variable– migraine menstruelle associée à d’autres crises:

24%-56%– migraine menstruelle pure: 5%

Migraine menstruelleClinique

• Surtout crises sans aura• Plus sévères, plus longues, plus résistantes aux

traitements dans 3 études / 4• Efficacité identique des triptans hormis• Association au Sd prémenstruel discutée:

– thymie dépressive : oui– dysménorrhée: non

Migraine menstruellePhysiopathologie

Migraine menstruelleTraitement

• De crise: habituel (AINS, triptans,…)• Préventif périmenstruel (J-2 à J+5) :

– Naproxène (550 à 1100 mg / j)

– Naratriptan et frovatriptan

– Hormones: • oestrogènes per os : échec• oestradiol per cutané: 3 études positives, 1.5

mg/ j • efficacité ++ dans migraine menstruelle pure et

à cycles réguliers (CO)

Migraine et ovulation

• Lien signalé par certaines migraineuses

• Non retrouvé dans études prospectives

• Hypoestrogénie trop brève?

Migraine et grossesse

• Amélioration 55 à 90% surtout si:– migraine sans aura ou menstruelle– première grossesse et 2 derniers trimestres

• Disparition: 10-20%• Pas de changement: 5 à 30%• Aggravation: 3 à 7%• Apparition de novo: 5 à 10% (MAA)

Traitement pendant la grossesse

• Traitement de crise– Paracétamol possible quelque soit le terme

– AINS = CI après 24 SA et à éviter au début

– Aspirine possible ponctuellement jusqu’à 24 SA puis CI

– Si inefficace: dextropropoxyphène/codéine (nausées) ou sumatriptan ou autre triptan (résultats des registres)

– Nausées: doxylamine (Donormyl®)

• Traitement de fond– Si nécessaire: amitriptyline ou propranolol

• http://www.lecrat.org site du centre de référence sur les agents tératogènes

Migraine et postpartum

• Céphalées pendant 1ère sem. PP: 30-40%• Migraine

– surtout si migraine menstruelle préalable– Parfois inaugurale

• Autres céphalées– dépression du post-partum– hypotension du LCR (péridurale)– AVC (TVC)– Angiopathie du postpartum (syndrome de

vasoconstriction cérébrale réversible)

Migraine et contraception orale

• Evolution migraine avec les CO: variable– amélioration: 3 à 35%– aggravation : 18 à 49% (durant interruption)– sans changement : 35 à 65%– apparition de novo: 2,5 à 18%

• Amélioration inconstante à l’arrêt du CO• Rôle du type et doses de progestérone et

œstrogènes: progestérone ne semble pas jouer de rôle, avec CO minidosé aussi

Migraine, CO et infarctus cérébral

• Migraine: facteur de risque (RR:3)

– Femmes jeunes (5 études cas témoins)

– Surtout migraine avec aura (RR:6)

• Contraceptifs oraux: facteur de risque (RR:3)

• Migraine + CO: RR:14-17 (2-7 si EE<50 mg)

• Migraine + tabac: RR:10

MIGRAINE +CO+TABAC: RR: 34

Migraine et CO: Recommandations de

l ’IHS task force (Cephalalgia 2000)

• Pas de CI systématique (RA:17-19/100000/an)

• Identifier et traiter les facteurs de risque

• Arrêter le tabac avant CO

• Préciser : migraine avec ou sans aura

• Contraception non oestroprogestative si risque ischémique (multiples FDRV)

• Envisager progestatifs purs (peu étudiés)

• Arrêter CO si aggravation migraine, nouvelle céphalée, s. inhabituels, apparition aura

Migraine et ménopause

• Sex ratio F/H après 70 ans: 2,5• Aggravation juste avant la ménopause ?• Amélioration après: 67% (Neri et al, 1995)

– si ménopause spontanée– et surtout si migraine menstruelle

• Le risque d’avoir une MSA après la ménopause est significativement associé à– un âge plus jeune– un temps court depuis la ménopause– la prise d’un THS

THS et aggravation de la migraine

• Modifier le THS

– Changer d ’oestrogènes et de progestatifs

– Modifier la dose d ’oestrogènes

– Changer la voie d ’administration : transdermique

– HTSM en continu si crises à l ’arrêt

• Utiliser les traitements habituels migraine

• Si échec: arrêter le THS

Migraine, THS et infarctus cérébral

• Migraine : facteur de risque? Pas de preuve après la ménopause

• THS: oestrogènes equins + medroxyprogestérone: Facteur de Risque

– RR:1,41; RA:8 AVC/10000/an (WHI, 2002)

– Pas d ’études sur autres hormones

• MIGRAINE + THS: aucune donnée sur le risque d ’infarctus cérébral

Pas de CI à THS chez la migraineuse

Céphalées et fécondation in vitro (Ben-Yehuda et al., 2005)

• 98 femmes • 28 / 98 (28.6%) ont eu des céphalées durant FIV

– migraineuses connues/ non migraineuses : 60% vs 18%

• 13 non migraineuses ont eu des céphalées– MSA dans 7 cas– 2 cas: MA

• Prévalence des céphalées plus élevée durant la 1er phase et en cas d’échec de la FIV

• Utiliser sans restriction les traitements de crise

Migraine chez les transsexuels (Pringsheim et Gooren, Neurology, 2004)

• 50 transsexuels M à F sous ttt hormonal– 13 (26%) : Migraine ou migraine probable

• Prévalence (GEM 1999) ajustée sur âge et sexe– 25 % pour les femmes XX et 7 % chez les hommes XY

• Auras visuelles – Transsexuels migraineux: 54% (7/13) > GEM: 31%– Lien entre taux élevés d’estrogènes et aura

• Hypothèses– Différence structurelle de cerveau des transsexuels ? – Migraine fait partie du rôle féminin?– Stress du changement de sexe?– Effet des estrogènes et antiandrogènes / augmentation

des taux de NO

Migraine et hormonesConclusions

• Relations étroites entre migraine (surtout sans aura) et hormones sexuelles féminines, de mécanisme inconnu

• Quelques conséquences pratiques:– Estradiol percutané dans migraine menstruelle pure– Attention aux céphalées pendant grossesse et post-

partum– Chez la jeune migraineuse: pas de tabac et pilule

faiblement dosée– Pas de contre-indication au THS mais risque

d ’aggravation de la migraine