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Microsoft Word - Protocle BPCO validéVersion
Date de validation
PS impliqués
Professionnels de santé de la MSP (médecins généralistes,
infirmières,) et kinésithérapeutes
Objectif du protocole
La Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une
maladie respiratoire chronique fréquente et souvent ignorée. Elle
est la 3e cause de mortalité mondiale. Elle atteint environ 7,5% de
la population française de plus de 40 ans. Le sevrage tabagique est
la seule mesure susceptible d’interrompre la progression de
l’obstruction bronchique et de retarder l’apparition de
l’insuffisance respiratoire.
- Améliorer la détection précoce de la BPCO
- Améliorer l’accompagnement du sevrage tabagique, facteur de
risque principal de la BPCO
Objectif secondaire
- Améliorer la prise en charge hygiéno-diététiques des patients
BPCO : réentrainement à l’effort et abord diététique
- Optimiser et rationnaliser la prescription d’antibiotiques chez
les patients BPCO
Evaluation
- Nombre de sevrages tabagiques réalisés
- Nombre de patients BPCO vaccinées contre la grippe et le
pneumocoque
- Modification des pratiques de prescription
d’antibiothérapie
Liste des sources documentaires ou références
Guide du Parcours de soins Bronchopneumopathie chronique
obstructive. HAS 2014 ; Recommandation pour la Pratique Clinique.
Prise en charge de la BPCO. Société de Pneumologie de Langue
Française. Mise à jour 2009 ; Site de l’OMS : www.who.int/fr ; La
Revue des maladies respiratoires ; La revue du praticien ; La revue
Prescrire
1. La BPCO : définition et données épidémiologiques
- La BPCO est une maladie respiratoire chronique définie par une
obstruction permanente et progressive des voies aériennes.
La cause la plus fréquente est le tabagisme. Cette obstruction est
causée par l’association, variable selon les patients, d’une
diminution du calibre des bronchioles du fait de modifications
anatomiques (remodelage) et d’une destruction des alvéoles
pulmonaires (emphysème). Il s’y associe une réponse inflammatoire
pulmonaire anormale à des toxiques inhalés (tabac, polluants...).
On retrouve une inflammation systémique avec des atteintes
extra-pulmonaires : ostéoporose, anémie, risque cardio vasculaire,
dénutrition, sarcopénie.
- La prévalence en France est estimée à 7,5% de la population de
plus de 45 ans en 2010. Son incidence se stabilise chez l’homme
alors qu’elle augmente chez la femme. Les femmes représentent
actuellement 40% des malades atteints de BPCO.
- La BPCO est sous-diagnostiquée notamment parce qu’elle reste
longtemps asymptomatique et qu’elle est méconnue du grand public.
Seul un malade sur trois est aujourd’hui connu.
Elle est la 3e cause de mortalité dans le monde en 2012.
Le
2. Sevrage tabagique
- Le sevrage tabagique est la seule mesure susceptible
d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de
retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire.
- Un conseil minimal à l’arrêt doit être proposé à tout fumeur et
renouvelé régulièrement par tout professionnel de santé à l’aide de
deux questions simples successives : « Fumez-vous ? » Puis «
Souhaitez-vous arrêter de fumer ? » ou bien « Avez –vous déjà
imaginé une vie sans tabac ? » Si oui programmer ou orienter vers
une consultation dédiée.
- Tout accompagnement au sevrage tabagique commence par
l’exploration des motivations et des freins à l’arrêt du tabac. Le
degré de dépendance peut être évalué par le test de Fagerström
(annexe1).
- Les substituts nicotiniques (TNS) sont le traitement
médicamenteux de première intention. Les techniques de thérapie
cognitivo-comportementale sont proposées pour diminuer le taux de
rechute à l’arrêt.
- Si le patient ne souhaite pas arrêter de fumer, il convient de
lui proposer une approche de réduction de la consommation,
notamment avec les TNS.
3. Détection précoce et diagnostic
- La détection précoce s’adresse à tous les patients âgés de plus
de 40 ans présentant au moins un des facteurs de risque suivant
:
Tabagisme > 15 paquets-années (PA)*
Symptômes : toux et expectorations chroniques ou dyspnée
- La détection est basée sur une spirométrie avec mesure du Volume
Expiratoire Moyen Seconde (VEMS) et de la Capacité Vitale
Fonctionnelle (CVF) puis un test de réversibilité aux ẞ2
mimétiques.
- Le test de réversibilité doit être réalisé selon les modalités
suivantes :
Avant le test : ne pas fumer <1h, pas de BD courte durée
d’action <4h, pas de BD longue durée d’action <12h
4 doses de 100µg de salbutamol à 30 sec d’intervalle, en chambre
d’inhalation
Spirométrie 15 minutes après
Réversible si augmentation de VEMS>12 % et >200 ml
- La BPCO est un trouble ventilatoire obstructif défini par un
rapport de Tiffeneau = VEMS/CVF inférieur à 70%, non réversible
après administration d’un bronchodilatateur (BD).
- Le principal diagnostic différentiel de la BPCO est l’asthme. Le
trouble ventilatoire est alors réversible aux ẞ2 mimétiques (annexe
1).
- La BPCO est classée en 4 stades de sévérité croissante, selon la
classification de Gold :
- Elle évolue vers l’insuffisance respiratoire chronique avec
oxygéno-dépendance qui est une affection longue durée ALD30. Le
risque de mortalité peut être évalué par le score pronostic BODE
(annexe 2).
- Le niveau de preuve est insuffisant pour la réalisation d’une
imagerie systématique chez tous les patients atteints de BPCO. Une
prescription individuelle peut être proposée au cas par cas
(exposition professionnelle, exacerbation, etc.).
5. Traitement
- Arrêt du tabac. Seul moyen de ralentir le déclin du VEMS.
- Traitement de fond : bronchodilatateurs inhalés (annexe 3).
L’objectif est d’améliorer les symptômes, la qualité de vie et la
tolérance à l’effort, y compris en cas de poursuite du
tabagisme.
- Exacerbation : majoration du traitement bronchodilatateur
associée à :
Une corticothérapie orale à 30mg/j de prednisolone est recommandée
pendant 5 jours, associée à un bronchodilatateur.
L’antibiothérapie est indiquée en cas de dyspnée (ou VEMS < 50%)
ou purulence franche des crachats. La durée recommandée est de 7 à
14 jours en fonction de l’évolution.
- Il est recommandé de vacciner tous les patients BPCO contre la
grippe saisonnière 1 fois par an et contre le pneumocoque 1 fois
sans revaccination (vaccin à 23 valents).
Les fluidifiants bronchiques n’ont pas montré d’intérêt dans le
traitement de la PBCO
6. Kinésithérapie et réhabilitation respiratoire
- La kinésithérapie de drainage bronchique est indiquée lors d’une
exacerbation. Elle est complémentaire des traitements
médicamenteux.
- La réhabilitation respiratoire (RR) consiste en un réentraînement
à l’effort progressif associé à une prise en charge nutritionnelle,
éducative, psycho-sociale et un sevrage tabagique.
- Elle est indiquée en cas de dyspnée/intolérance à
l’exercice/diminution des activités malgré traitement ou après une
exacerbation.
- Elle concerne le patient sédentaire et ne peut être réalisée qu’à
condition d’une motivation du patient et d’une adhésion au
traitement. Son efficacité peut être évaluée et suivie par des
échelles de dyspnée (MMRC), de tolérance à l’effort (test de marche
des 6min), et de qualité de vie.
- Le maintien d’une activité physique 3 à 5 fois/semaine a montré
son intérêt dans le cadre de la RR.
7. Prise en charge nutritionnelle
- La dénutrition est un facteur de risque de mortalité, elle doit
être dépistée chez tous les patients BPCO. Elle est définie par un
Indice de Masse Corporelle (IMC) inférieur à 21.
- En cas d’IMC < 21, la prise en charge nutritionnelle comprend
une alimentation hypercalorique, hyperprotidique et
fractionnée.
- La composition corporelle, soit la répartition masse grasse et
masse maigre, est intéressante pour le suivi. Elle peut être
mesurée par impédancemétrie ou suivie plus simplement grâce au tour
de taille. Il ne faut pas chercher à faire maigrir un patient BPCO.
Surpoids et obésité modérée peuvent être tolérés. Le réentraînement
à l’effort permet d’augmenter la masse maigre.
Annexes
ANNEXE 2: DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE ASTHME ET BPCO
ANNEXE 3: SCORE PRONOSTIC BODE
Grade MMRC:
· 0 : Absence de gêne liée au souffle, sauf pour des exercices
physiques intenses
· 1 : Gêné par l’essoufflement à la marche rapide ou en gravissant
une légère colline
· 2 : Sur terrain plat, marche plus lentement que les personnes du
même âge en raison de l’essoufflement, ou doit s’arrêter pour
respirer en marchant à son propre rythme.
·
4 : Trop essoufflé pour quitter la maison, ou essoufflement en
s’habillant ou se déshabillant Annexe 4 : Traitement de fond en
fonction du stade
Références bibliographiques :
· Guide du Parcours de soins Bronchopneumopathie chronique
obstructive. HAS 2014
· Recommandation pour la Pratique Clinique. Prise en charge de la
BPCO. Société de Pneumologie de Langue Française. Mise à jour
2009
· Site de l’OMS : www.who.int/fr
· La Revue des maladies respiratoires
· La revue du praticien
Messages clefs
1. Renseigner le tabagisme en paquets-années (PA) dans tous les
dossiers1
2. Un conseil minimal à l’arrêt doit être proposé à tout fumeur et
renouvelé régulièrement par tout professionnel de santé à l’aide de
deux questions simples successives : « Fumez- vous ? » puis «
Souhaitez-vous arrêter de fumer ? » ou bien « Avez –vous déjà
imaginé une vie sans tabac ? » Si oui programmer ou orienter vers
une consultation dédiée
3. Tout accompagnement au sevrage tabagique commence par
l’exploration des motivations et des freins à l’arrêt du
tabac
4. Mettre à disposition un auto questionnaire de dépistage en salle
d’attente et délivrer une fiche d’information sur la BPCO en
consultation
5. Proposer la détection précoce à tous les patients âgés de plus
de 40 ans : avec un tabagisme
>15PA ou exposés à des toxiques ou symptomatiques (dyspnée et/ou
toux + expectoration chroniques) par spirométrie et test de
réversibilité aux ẞ2mimétiques par l’infirmière Asalée
6. A l’occasion de la prescription de kinésithérapie de drainage
bronchique pour exacerbation, le réentraînement à l’effort peut
être prescrit sur la même ordonnance
7. Préciser la consommation tabagique sur l’ordonnance de
kinésithérapie
8. En cas d’exacerbation : pas d’antibiothérapie en l’absence de
dyspnée (ou si VEMS supérieur à 50%) ou purulence franche des
crachats. Corticothérapie orale de 5 jours (prednisolone 30mg/j)
associée à un bronchodilatateur et à la kinésithérapie.
Réévaluation à 48h
9. Ne pas chercher à faire maigrir un patient BPCO
10. Dépister la dénutrition soit un IMC<21 car elle est un
facteur de risque de mortalité.
11. En cas de dénutrition : proposer une alimentation fractionnée,
hypercalorique et hyperprotidique
12. Vaccination anti grippale 1fois/an, anti pneumococcique 1fois
sans rappel (Pneumo 23®)
Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)
· La BPCO, qui est concerné?
La Broncho Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est une
maladie respiratoire chronique fréquente et souvent ignorée. Elle
est la 3e cause de mortalité mondiale. Elle atteint environ 7,5% de
la population française de plus de 40 ans.
· Quelles en sont les causes?
La première cause de BPCO est le tabac. Arrêter de fumer est le
seul moyen de ralentir la progression de la maladie.
· Qu’est-ce que c’est?
La BPCO est une inflammation chronique des bronches qui diminue
progressivement les capacités respiratoires. La maladie évolue
longtemps sans symptôme. Elle se manifeste à un stade déjà avancé
par un essoufflement, une toux et des crachats. Elle évolue ensuite
vers l’insuffisance respiratoire et le traitement par
oxygène.
· Que faire?
Si vous êtes fumeur ou avez été exposés à des toxiques
respiratoires, vous pouvez être atteints de cette maladie. Un test
respiratoire de dépistage peut vous être proposé par votre médecin
traitant.