Post on 17-Oct-2021
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Mesurer la performance des systèmes de santé : problèmes et possibilités à l’époque de l’évaluationet de la responsabilisation
C. David Naylor*Karey Iron† et Kiren Handa†
*Faculté de médecine, Université de Torontoet
† Institute for Clinical Evaluative Sciences
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LaLa réforme du système médical réforme du système médical : pas de : pas derecetterecette miracle miracle
• Règles basées sur le gradualisme
• De bas en haut : améliorations dans lesservices, fondées sur la mesure
• Du haut en bas : rajustement des politiquesd'après l'expérience et les donnéesprobantes
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Pyramide décisionnelle Pyramide décisionnelle du du systèmesystème de desantésanté
DONNÉES PROBANTESDONNÉES PROBANTESDONNÉES PROBANTES
VALEURS ou CULTUREVALEURS VALEURS ouou CULTURE CULTURE
CIRCONSTANCE ou CONTEXTECIRCONSTANCECIRCONSTANCE ou ou CONTEXTE CONTEXTE
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CertainsCertains tenants du tenants du mouvement mouvementaxé suraxé sur la la mesure mesure de la performance de la performance
• Impératifs fiscaux/administratifs• Attentes du public• Ubiquité des variations et des erreurs• Enjeux émergents : technologie post-génomique
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EspéranceEspérance de vie de vie moyenne moyenne à la naissance, à la naissance, dans dans13 pays de13 pays de l'OCDE l'OCDE, 1960-1996, 1960-1996
60
65
70
75
80
85
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Espé
ranc
e de
vie
à la
nai
ssan
ce
Ho m m e s
F e m m e s
OMS 00193
Hurst J. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé, 2000, 78 (6)
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QUESTION D’EXAMENQUESTION D’EXAMEN
LesLes soins soins de santé de santé ont une faible ont une faible incidence incidence sur surl'étatl'état de santé de la population. de santé de la population.
LesLes mesures prises sur mesures prises sur la performance du la performance dusystèmesystème de santé de santé devraient devraient--elles comprendreelles comprendrelesles indicateurs comme résultats ou comme indicateurs comme résultats ou comme
facteursfacteurs de confusion? de confusion?
VEUILLEZ RÉPONDRE EN 200 MOTS OU MOINS…VEUILLEZ RÉPONDRE EN 200 MOTS OU MOINS…
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Santé de la population :Santé de la population : déterminants majeurs déterminants majeurs
État de santéÉtatÉtat de santé de santé
Services de santéServices de santéServices de santé
EnvironnementEnvironnementEnvironnement
Mode devieMode deMode devievie
Patrimoinegénétique
PatrimoinePatrimoinegénétiquegénétique
Productivitéet richesse
ProductivitéProductivitéetet richesse richessefacteurs socio-
économiquesfacteursfacteurs socio- socio-économiqueséconomiques
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Mesures prioritairesMesures prioritairespour lespour les programmes programmes et les et les
interventionsinterventions
• Forte évidence de répercussions surl'état de santé
• Coûts élevés ou hauts risques
• Grandes variations
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RépartitionRépartition par quintile des patients par quintile des patientsIAM enIAM en fonction fonction du du revenu revenu, Ontario,, Ontario,
CanadaCanada
1 2 3 4 5Quintiles de revenu médian de voisinage
Fact
eurs
de
base
Nâgehommes
P < 0,001
Hommes = 63,1 %
Source : Alter et al. 1999
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0.75
0.8
0.85
0.9
0.95
1
0 91 182 273 364
Nombre de jours depuis l'infarctus du myocarde
Prop
ortio
n de
pat
ient
s su
rviv
ant
0.75
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Nombre de jours depuis l'infarctus du myocarde
Prop
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ant
Quintile inf.Quintile inf.
QuintileQuintilesupsup..
Test Mantel-Test Mantel-HaenzelHaenzel; p<0,001; p<0,001
SurvieSurvie post-IAM post-IAM selon selon la laSSESSE
Source : Alter et al. 1999
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Accepter la complexité
Utiliser sélectivement les mesurescomposites
Différentes mesures pour renseignerdifférents intervenants
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O 92
94
9593
96
97
98
Nombre de survivants
Nom
bre
de d
écès
Exemple de tableau de contrôle de Shewhartutilisé pour décrire les variations du processus
Mortalité defemmes de 65 ans +dans 2 villes du R.-U.1992-1998
? Mortalité par année,patientes du Dr HaroldShipman
Source : Mohammed MA et al. Lancet 2001
OO
OOO
O
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Signification Signification statistique contrestatistique contrepertinence pertinence politiquepolitique
• Impact sur la santé de la population
• Impact budgétaire
• Victimes pouvant être cernées
• Taille des caractères des manchettes!
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S'entretenir avec différentsintervenants au sujet de leurs
besoins et de leurspréoccupations concernant lesdonnées avant de (re)concevoir
les systèmes d'information
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Normaliser l'infostructure médicaleNormaliser l'infostructure médicale et etcomblercombler les « les « trous trous noirs » noirs »
• Normaliser les définitions d'intrants et d'extrants
• Meilleure caractérisation des prestateurs, despatients, des processus et des résultats
• Solutionner les « trous noirs » : p. ex., listesd'attente, soins primaires/ambulatoires, delongues durée et les services de réadaptation
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Augmenter les données existantespar projet et selon des limites detemps, compte tenu d'objectifs
analytiques clairs
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Obtenir les données permettant de suivreles patients au travers des séquences de
maladie et de tout le spectre de soins
Les données intégrées peuvent aider àréduire ladésintégration des servicesmédicaux
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COMMENT... AMÉLIORERCOMMENT... AMÉLIORER
RESTRUCTURER :• Systèmes d'information• Mesures de la performance• Systèmes d'établissement de rapports• Culture organisationnelle/professionnelle• Mécanismes de mise en oeuvre
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
Moins de 10 minutes Plus de 20 minutes
Australie Canada N.-Zélande Royaume-Uni États-Unis
Durée de la plus récente visitemédicale
43%33%
43%
65%
30%
13%23%
18% 15%
33%
Enquête sur la santé, politique internationale, Fonds du Commonwealth, 1998
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Répondants qui déclarent que leurmédecin ne leur a pas consacré assez
de temps
23%
14%
14%
15%
13%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
États-Unis
Royaume-Uni
N.-Zélande
Canada
Australie
23%
14%
14%
15%
13%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
États-Unis
Royaume-Uni
N.-Zélande
Canada
Australie
Enquête sur la santé, politique internationale, Fonds du Commonwealth, 1998
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0
5
10
15
20
Restreinte Modérée Grave
Menace de blocage artériel à conséquences fatales
Âge 20-64Âge 65-74Âge ≥≥≥≥ 75
Taux
rela
tif d
e cr
ise
card
iaqu
e (N
Y - O
N)
Chirurgie coronarienneChirurgie coronariennecomparaisoncomparaison Ontario - New York Ontario - New York
7.3
10.8
16.8
0.8 1.22.2 2.0 2.5
4.5
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Pourcentage de personnes âgéesrecevant des soins cardiologiques aprèsune crise cardiaque, États-Unis - Ontario
(Canada) 1991
* Les taux de coronarographie n'incluent pas les soins dispensés auxmalades dans l'un ou l'autre des pays
Dans un délai de 30 jours (%)
InterventionÉtats-Unis
Ontario, Canada Taux relatif
États-Unis
Ontario, Canada Taux relatif
Coronarographie* 35 6 5 37 10 4ACTP 12 1 8 13 3 5Pontage 10 1 8 12 3 4Pontage + ACTP 22 3 8 25 6 4
Dans un délai de 30 jours (%)
InterventionÉtats-Unis
Ontario, Canada Taux relatif
États-Unis
Ontario, Canada Taux relatif
Coronarographie* 35 6 5 37 10 4ACTP 12 1 8 13 3 5Pontage 10 1 8 12 3 4Pontage + ACTP 22 3 8 25 6 4
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Tu et al. 1997. NEJM 336 (21):1500-1505
États-Unis Ontario
Mor
talit
é cu
mul
ativ
e (%
)
Nombre de semaines après l’infarctus du myocarde
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EQUOL GUSTOEQUOL GUSTO
Domaines évaluésQualité de vieÉtat fonctionnelEmploi/ fonction
Symptômes (douleur à la poitrine,essouflement)Bien-être psychologique
Compromis temps (QALY)État de santé général
Facteurs économiques/Utilisation de ressourcesHospitalisations
Cathétérisation cardiologiqueRevascularisation
Soins aux patients externes
Source : Mark et al NEJM 1994;331:1130-5
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Rendement marginal décroissant dessoins de santé
Ressources en matière de soins de santé
État
de
sant
é
AA
BB
CC
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« On trouvait toujours une excuse pratique en cas de problème,mais ces tableaux pulvérisent le mythe pourde bon. »
Alan MilburnSecrétaire à la santé
« Je crains que les déclarations à grandes sensations sur les faiblessesd'un hôpital ébranlent la confiance de la communauté vis-à-vis deson centre de santé, ce qui affecte les efforts de recrutement et minedavantage le moral du personnel clinique. »
Peter HawkerPrésident, comité de consultants BMA
Medical Post, le 16 octobre 2001
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COMMENT... AMÉLIORERCOMMENT... AMÉLIORER
RESTRUCTURER :• Systèmes d'information• Mesures de la performance• Systèmes d'établissement de rapports• Culture organisationnelle/professionnelle• Mécanismes de mise en oeuvre
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Réglementaire Admin/Professionnels
Axés sur le marché
Économiques Non économiques
IncitatifsIncitatifs
MécanismesMécanismes
ActeursActeurs
ConsommateursAcheteurs/bailleurs de fondsProfessionnels/gestionnaires