Maîtrise des voies aériennes en

Médecine d’Urgence

J. JENVRIN

Maîtrise des Voies Aériennes en Maîtrise des Voies Aériennes en Médecine d’UrgenceMédecine d’Urgence

• Introduction• Rappels anatomiques• Canules naso et oropharyngées• Masque facial• Intubation standard• Les petits moyens pour faciliter le geste• Conclusion

Introduction

• Le contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence = situation difficile

• Le contexte• Les moyens disponibles• L’expérience• Le risque d’inhalation bronchique• Pensez : OXYGENATION

Rappels anatomiques

Les indications

• Détresses respiratoires

• Détresses neurologiques

• Détresses hémodynamiques

Les Canules naso et oro pharyngées

• Lèvent l’obstruction pharyngée

• Canule de Guedel – Luxation de mâchoire et hyper extension– Moins efficace si macroglossie ou sujet âgé

• Canule naso pharyngée– Pas de risque de lésion dentaire– Risque Hémorragique et trajet sous muqueux

Le masque facial

Masque facial

• masque adapté à la morphologie du patient– Choisir la bonne taille

• technique précise ± canule Mayo– Ventilation efficace avec Pmax 20 à 25cm H20 et

fuites = 0– inefficace si SpO2 < 90% à FiO2 =1

• durée moyenne maximum 1 heure • Ne protège pas les voies aériennes

Intubation standard

• Intubation facile• Criteres prédictifs d’intubation difficile• Installation• Intubation en séquence rapide :

– Matériel– Pré oxygénation– L’induction– La manœuvre de Sellick– La laryngoscopie– L’intubation endotrachéale– Gonflage du ballonnet, fixation, vérification

Technique d’intubation oro-trachéale

• Description originale en 1913 • Technique de ventilation standardisée

(avis d’experts) • Technique la plus rapide, facile et

fréquente• Technique de référence

L’intubation facile

• Si elle n’est pas difficile…– ID : Si plus de 2 laryngoscopies ou > 10 mn

• Rechercher les signes prédictifs : – De ventilation au masque difficile– D’intubation difficile

Avant toute intubation

• Il est IMPERATIF de :• Rechercher des critères d’intubation oro-

trachéale impossible• Rechercher les critères prédictifs de

ventilation au masque difficile• Rechercher les critères prédictifs

d’intubation difficile

Critères d’intubation impossiblepar voie orotrachéale

• Antécédents d’échec d’intubation • Dysmorphies faciales sévères• Ouverture de bouche <20mm• Rachis bloqué en flexion

Conférence d’experts SFAR 1996

Facteurs prédictifs de ventilation au masque difficile

• Présence de 2 des 5 critères suivants • Âge >55 ans• IMC >26kg/m2

• Édentation • Ronfleur • Présence d’une barbe

• VMD multiplie par 4 le risque d’ID

facteurs prédictifs d’intubation difficile

• Antécédents d’ID• Critères recommandés

• Classe de Mallampati >II• DTM <65mm• Ouverture de bouche <35mm

• Critères conseillés • Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup)• Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max >90°)

• Autres critères à rechercher selon le contexte• IMC>35kg/m2

• SAOS avec périmètre cou >45,6cm• Pathologie cervico-faciale• Pré éclampsie

facteurs prédictifs d’intubation difficile en urgence (2)

• Attention en cas de :• Traumatisme cervico-facial

» Rachis cervical» Maxillo-facial

• Pathologie ORL• Brûlure faciale

Installation

• Dans tous les cas et chaque fois que possible :– Optimiser la position du patient (décubitus

dorsal, tête droite)• Le médecin en tête à tête avec son

patient…

Le tête à tête…

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Contrôle des VAS en urgence : faut-il faire une AG ?

• Améliore le confort du patient• Facilite le geste• Mais :

– Savoir s’adapter au contexte clinique– Peser le rapport bénéfices / risques !– Le cas échéant poser l’indication d’une

intubation vigile

L’Intubation en Séquence Rapide

• Croisement de deux techniques :– L’intubation (maîtrise des VAS)– L’anesthésie générale (contrôle l’activité du

patient)• Situation d’Urgence • Patient à l’estomac plein

Les impératifs :

• Réversibilité rapide• Réduire à minima les conséquences sur

les fonctions vitales• Diminuer les conséquences néfastes de la

laryngoscopie (toux, vomissements)• Faciliter la manœuvre d’intubation

La séquence :

• 1. Matériel• 2.La pré oxygénation• 3. L’injection de l’hypnotique • 4. L’injection du curare• 5. La manœuvre de Sellick• 6. La laryngoscopie• 7. L’intubation endotrachéale• 8. Gonflage du ballonnet, fixation, vérification

Le matériel avant toutes choses!

• 1 source d’oxygène • 1 source de vide• Ballon auto remplisseur• Monitorage : PNI, SpO2, scope• 1 valise (plateau) d’intubation complète • Le respirateur avec tuyauterie et filtre• (Les pousse-seringues)

Le plateau d’intubation– Laryngoscope, lames Macintosh N° 3 et 4– Magill– Sondes d’intubations N° 5 à 8, seringue 10ml– Jeux de canules de Guedel, filtre– Mandrin souple, Mandrin de Cook– Stéthoscope– Fixation (adhésif, lacets)

La valise d’intubation

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Préparer les drogues

• Pour l’induction : – Hypnotique et le curare

• Pour la sédation en entretien si indiqué !!– Benzodiazepine et morphinique

Pré oxygénation

La pré oxygénation :Objectifs

• Augmenter les réserves de l’organisme en oxygène pour

• Prolonger la tolérance à l’apnée pour

• Faciliter le geste technique d’intubation

La pré oxygénation :en pratique

• VS, FiO2 = 1 pendant 3 min. Augmente la durée d’apnée à plus de 5 min

• Huit respirations profondes pendant 1 min avec débit de 10L/mn d’oxygène est aussi efficace

Facteurs de risque de désaturation pendant l’intubation

• Intubation en urgence avec ISR• Difficulté de ventilation au masque prévisible• Intubation présumée difficile• Obésité et grossesse• Enfant• Sujet âgé • BPCO

Induction

•

L’Induction en Séquence Rapideou « crush induction »

• Association d’un hypnotique et d’un curare• L’hypnotique : étomidate, kétamine,

thiopental (EME)• Le curare : Suxamethonium• Rend le geste confortable pour le patient

et le médecin

L’induction en séquence rapideen pratique :

• 1. Etomidate : 0,3 à 0,5 mg/kg IVD– Pas ou peu d’effet hémodynamiques– Courte durée d’action (5mn)– Stabilité hémodynamique, peu d’action ventilatoire– Pas histaminolibérateur– CI : Allergie, Enfant < 2 ans – CI relatives : épilepsie, insuff surénalienne

L’induction en séquence rapideen pratique (2):

• 2. Suxaméthonium : 1 mg/kg IVD– Curare dépolarisant– Délai et durée d’action courts– Histaminolibérateur– CI : allergie, hyperkaliémie connue ou suspectée,

ATCD d’hyperthermie maligne, brulé grave > 24 heures, déficit en cholinestérase, myopathie, myasthénie, plaie oculaire, dénervation étendue récente

L’apnée

• Période à risque :– De RGO– De vomissements

• Laisser le temps aux drogues d’agir :– Débuter la laryngoscopie à la fin des

fasciculations ! (signe des orteils)

La manœuvre de Sellick

• Pression sur le cartilage cricoïde• De la perte de conscience jusqu’au

gonflage du ballonnet• Patient à l’estomac plein • Éviter le reflux passif du contenu gastrique

vers les VAS• Pression de 30 N

La manœuvre de Sellick (2)

• Mais :– Peut gêner l’exposition de la glotte– Doit impérativement être relâchée en cas de

vomissements• La pression à exercer :

– Entraînement avec une seringue de 50cc

La manœuvre de Sellick (3)

• Contre-indications :– Traumatisme laryngé– Traumatisme du rachis cervical– Lésion médullaire cervicale– Vomissements actifs

Sellick, en pratique

38 ml : P = 20 N

33 ml : P = 30 N

30 ml : P = 4O N

La laryngoscopie

• Installation du patient – Décubitus dorsal– Tête droite

• Lame Macintosh N° 3 ou 4• Atteindre l’orifice glottique

Classification de Cormack et Lehanne

L’insertion de la sonde d’intubation

• Tenir la sonde d’intubation à 3 doigts• Garder les 2 yeux ouverts…• Introduction par commissure labiale droite• Insertion entre les CV sous contrôle de la

vue• Extrémité sup du ballonnet à 2,5 cm sous

la glotte

Hommes ~ 23 cm, Femmes ~ 21 cm

Gonflage du ballonnet

• Assure l’étanchéité• Protège de l’inhalation bronchique• Attention à ne pas trop gonfler le ballonnet

(risque de sténose trachéale ultérieure)

Vérification

Vérification de la position intra-trachéale

• L ’intubation œsophagienne est source d ’une morbidité importante

• La mesure du CO2 expiré sur 6 cycles permet de déceler une intubation oesophagienne accidentelle avec la meilleure sensibilité et spécificité.

Normal Intubation oesophagienne

La bonne position

• Visualisation du passage de la sonde derrière les CV• Ausc pulmonaire symétrique et abs de bruit aérique à

l’ausc épigastrique lors de l’insufflation dans la sonde d’intubation

• Buée sur les parois de la sonde• Présence de CO2 sur la courbe de capnographie (6

cycles ventilatoires)• Absence de désaturation à l’oxymètre de pouls• Absence de résistance lors d’une aspiration rapide dans

la sonde d’intubation.

La fixation de la sonde

• Avec un lien lacet ou un adhésif

• Attention à la mobilisation de la tête lors de la mise en place du lien => mobilisation de la sonde

Les petits moyens pour faciliter le geste

• Les positions – « Sniffing position »

• Manipulation laryngée– BURP

• Les mandrins– Court– Long béquillé

• Les lames– Lame droite de Miller

• L’intubation naso trachéale

Les petits moyens pour faciliter le geste

• Position amendée de Jackson – Pas en première intention– Utile chez l’obèse ou si limitation de l’amplitude de

mouvement du rachis cervical

• BURP : Backwards Upwards RightwardsPressure– Sur le cartilage thyroïde– Améliore la vision de la glotte

La Position amendée de Jackson

Extension cervicale

BURP

Les petits moyens pour faciliter le geste (2)

• Mandrin court– Pas en première intention– Ne sert qu’à préformer la sonde d’intubation– Risque de lésions trachéales ++

Mandrin long béquillé

Mandrin long béquillé (2)

• Premier maillon de l’algorithme de l’intubation difficile

• Insertion en aveugle • Passage dans la trachée confirmée si :

– Perception des anneaux trachéaux (« tôle ondulée »

– Blocage du mandrin– Déclenchement d’un reflexe de toux

Lame droite de Miller

Lame droite

• Épiglotte chargée

• Plus traumatisant

• Nécessite plus de force pour l’exposition

L’intubation naso trachéale

• La sonde est guidée par la filière naso-pharyngée près de l’orifice glottique .

• La pénétration dans la trachée se fera en se guidant avec la ventilation à travers la sonde.

• ATTENTION mobilisation cervicale obligatoire .

L’intubation naso trachéale

• Indications :– Trismus.– Ouverture buccale limitée .– Intubation, sous sédation, d’un malade conscient.

• Contre-indications :– Traumatisme crânien.– Traumatisme cervical.– Traumatisme facial .

Conclusion

• Connaître les différentes techniques de maîtrise des voies aériennes

• Bien peser les indications• Une bonne préparation et installation limite

les risques d’échec• Savoir ne pas s’acharner à intuber• Appeler à l’aide précocement• L’important : OXYGENER !