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2ème journéed’OphtalmologieetdeMédecineInternefondéesurlespreuves
HôpitalCochin- 22novembre2019
DrCédricLamirel (Ophtalmologie)DrThomasSené (MédecineInterne)
MaladiedeHortonavecatteintesoculaires:quellestratégiethérapeutique
fondéesurdespreuves?
Plan
• Lepointdevuedel’ophtalmologiste• Lepointdevuedel’interniste
Début des troubles visuels Diagnostic/Traitement adaptéDébut des symptômes d’ACG
Lepointdevuedel’ophtalmologiste
Unpronosticvisuelmauvais
Lesobjectifsdutraitement:- lapréventiond’unebaissevisuelleencasdetroublestransitoires
- lanon-aggravation/bilatéralisation encasdetroublespermanents
Quellestratégieauxurgencesophtalmologiques?Début des troubles visuels Diagnostic/Traitement adaptéDébut des symptômes d’ACG
Ophtalmologue
Unpronosticvisuelmauvais
Al’èredelacorticothérapieetdanslessériesOPH:- 22%à49%depertesvisuellesirréversiblesdanslaMH
LiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)
- 31%à54%depertesvisuellesbilatéraleLiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)
- 70%desyeux:AV≤1/10- 21%desyeux:pasdePerceptionLumineuse
LiuGetal,Ophthalmology 1994(C)
Unpronosticvisuelmauvais
Mécanismesdelabaissevisuelle:- 76à88%deneuropathiesoptiquesischémiquesantérieures
- 10à12%d’occlusionsdel’artèrecentraledelarétineoudesesbranches
- 3à7%deneuropathiesoptiquesischémiquespostérieures
LiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)
Unpronosticvisuelmauvais
Soustraitement,améliorationdelavision:- 4à34%despatientsaméliorationdel’AV
Hayreh etal,actaOpthalmo 2002(C);LiuGetal,Ophthalmology 1994(C)
- 0à5%:améliorationdel’AV(≥2lignes)+CVForoozman etal,Ophthalmology 2003(C);Danesh-Meyeretal,Ophthalmology 2005(C)
Malgréletraitement,9à27%deprogressiondudéficitvisueldansla1ère semaineAiello etal,Ophthalmology 1993(C);Danesh-Meyeretal,Ophthalmology 2005(C)
Traiteravantlabilatéralisation :
Chezlespatientsavecatteintebilatéraleséquentielle:Intervallede1à14j,maisjusqu’à9mois
Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)
Intervallede1à219j,médianede5jLiuGetal,Ophthalmology 1994(C)
54à95%debilatéralisation enl’absencedetraitementBeri Metal,Ophthalmology 1987(C);GrahamE,TransOphthalmol SocUK1980(C)
Traiteravantlabilatéralisation :
Chezlespatientsavecatteintebilatéraleséquentielle:Intervallede1à14j,maisjusqu’à9mois
Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)
Intervallede1à219j,médianede5jLiuGetal,Ophthalmology 1994(C)
54à95%debilatéralisation enl’absencedetraitementBeri Metal,Ophthalmology 1987(C);GrahamE,TransOphthalmol SocUK1980(C)
Malgréletraitement,9à27%deprogressiondudéficitvisueldansla1ère semaine
Aiello etal,Ophthalmology 1993(C);Danesh-Meyeretal,Ophthalmology 2005(C)
Desprodromes:
Destroublesvisuelstransitoiresprécèdentlapertevisuellepermanentedans10à30%despatients
Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)
50%dansunesériedelaMoyo Clinic publiéeen1966Meadiws SP,ProcRSocMed1966
Troublevisuelmonoculairetransitoire:18à30%LiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)
Diplopietransitoire:16%LiuGetal,Ophthalmology 1994(C)
Autresmanifestations
Diplopie:6à12%despatientsHayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C);Hustonetal,AnnIntern Med1978
Douleursoculaires:7%à8%LiuGetal,Ophthalmology 1994(C);Hayreh Setal,AmJOphthalmol 1998(C)
Caspubliésde:syndromed’ischémieoculaire,rétinienne,dusegmentantérieur,hypotonie,nodulescotonneux,ischémieglandelacrymale,infarctuschoroïdien,CBH,pupilled’Addie,etc
MaladiedeHorton:5%desNOIA
Guyer DR,ArchOphthalmol 1985(C)
5à10%desOACRAppen REetal,AmJOphthalmol 1975(C)
0cassur826patientsvuàSOSAITavecTVT(422TVTisolé;302TVMT,111diplopietransitoire)
Lavalée etal,Stroke2013(C)
(sériede403TVTFOR/Bichat:0cas)
?%desdiplopies/diplopiestransitoires(sériede84FOR/21Bichat:0cas)
?%despassagesauxurgencesOPH(sérieFOR:23patients2013à2018pour45000passagesauxurgences/an)
Stratégiededépistageauxurgencesophtalmologiques
Devanttouttroubleneuro-ophtalmologique- NOIA- OACR,OBACR,ischémierétinienne/choroïde- Diplopie/diplopietransitoire- Troublevisueltransitoirechezunpatient≥50ans:élimineruneMH
Interrogatoire+examendesATNFS,VS,CRP
Stratégiededépistageauxurgencesophtalmologiques
Devanttouttroubleneuro-ophtalmologique- NOIA- OACR,OBACR,ischémierétinienne/choroïde- Diplopie/diplopietransitoire- Troublevisueltransitoirechezunpatient≥50ans:élimineruneMH
Interrogatoire+examendesATNFS,VS,CRP
Evaluationdifficiledenospratiques:VPN?VPN?(1MH/10000passages)
Stratégiededépistageauxurgencesophtalmologiques
MHéliminée
MHpossibleouprobable:traitementCTenurgenceetpriseenchargeaveclesinternistes
Forme d’ACG Traitement Non compliquée Prednisone 0,7 mg/kg/jour
Atteinte ophtalmologique
Méthylprednisolone 500-1000 mg/jour (pendant 1 à 3 jours avec un relais par prednisone 1 mg/kg/jour) ou prednisone 1 mg/kg/jour ; le traitement doit être débuté immédiatement Aspirine 75 à 300 mg/jour
Aorto-artérite non-compliquée
Prednisone 0,7 mg/kg/jour
Aorto-artérite compliquée Prednisone 1 mg/kg/jour
!
Bienvenuetal,Rev MedInterne2016
Lepointdevuedel’interniste
L’atteintevisuelledanslamaladiedeHorton:unconstatd’échecdelastratégiedepriseencharge
Lemeilleurtraitementestletraitement« préventif »:- reconnaîtreettraiterauplustôtlamaladiedeHorton,avantlasurvenuedestroublesvisuels
Quellestratégieenamontdesurgencesophtalmologiques?Début des troubles visuels Diagnostic/Traitement adaptéDébut des symptômes d’ACG
Ophtalmologue+ Interniste
RECOMMANDATIONSACTUELLESAnnée Atteinte visuelle Recommandations de traitement
ACR 2019 « cranial ischemia (threatenedvisual loss) »
« We conditionnaly recommend treatmentwith pulse intravenous glucocorticoids overhigh dose oral glucocorticoids. »
EULAR 2019 « GCA-related visual symptoms(acute visual loss, amaurosisfugax)»
«Consider use of intravenousmethylprednisolone 0.25-1g/day for 3 days. »
« Referral for intravenous GC therapy shouldnot delay treatment with oral GC”
PNDSGEFA
20172016
« Atteinte ophtalmologique » « Methylprednisolone 500-1000mg/j(pendant 1 à 3 jours, avec relais per os à1mg/kg) ou prednisone 1mg/kg : letraitement doit être donné immédiatement. »
« Aspirine 75 à 300mg/j »
ACR2019Hellmich etal.AnnRheum Dis2019
PNDS2017- Bienvenuetal.Rev MedInt2016
CORTICOÏDES• IVouperos?dose?délai?
• niveaudepreuve:C• pasd’essaisrandomiséscontrôlés
• NB:2essaisrandomiséscontrôlésévaluantl’intérêtdesbolus,maisexclusiondesatteintesvisuelles
• pasd’étudesprospectives• étudesrétrospectives,casereports
Gonzalez-Gay etal1998
Chanetal2001
Hayreh etal2002
Typed’étude Rétrospective Rétrospective Rétrospective
Critèresd’inclusion ACGBAT+BAV
ACGBAT+BAVet/ouDPAR
ACGBAT+
Critères dejugement AV(échelle?) AV(Snellen)!sibilatéral:AVla
plusbassedes2yeux
AV(Snellen) +CV
Définitions(amélioration,stabilité,aggravation)
? Amélioration :>1ligne
Amélioration:>2lignes+amélioration
CV
NbpatientsBilatéralNb Yeux
29938
731790
8430114
IV/PO 10/19 43/30 41/43
Amélioration 8/29(29%)IV:4/10PO:4/19p=0.26
21/73(29%)IV:17/43PO:4/30p=0.01
5/84(6%)IV:3/41PO:2/43p=0.672
Bilatéral d’emblée=>finNbyeuxinitial=>fin
9=>1338=>42
17=>2190=>94
??
Rôledélaitraitement OR17.7(<24h) NA(tous traités<48h) p=0.065<4j
CONCLUSION…
• traitement« curatif »del’atteintevisuelledel’ACG• niveaudepreuvefaibledesmodalités
• peudepreuvesdelasupérioritédescorticoïdesIV• élémentsdepreuveenfaveurd’unbénéficeàunepriseenchargeurgente(<24-48h),indépendammentdelavoie
• pronostictoujourstrèssombre• possibilitéd’aggravationmalgréletraitement
• « unmet need »...?• pas de progrès thérapeutiques depuis l’avènement de lacorticothérapie
• …ou« never event »?
CONCLUSION…
Régentetal.PresseMed2019
TRAITEMENTPREVENTIF?
• déclindelaprévalencedel’atteinteophtalmologique• AVANTl’èredelacorticothérapie:35à70%• APRESl’èredelacorticothérapie:16%(2-49)
Sorianoetal.NatRev Rheumatol 2017
Singhetal.JRheumatol 2015Machadoetal.Arthritis Rheumatol 1988
TRAITEMENTPREVENTIF?
• réduction drastique de l’incidence descomplications visuelles après instauration d’unecorticothérapie
• risque de 1% à 5 ans en l’absence d’atteinte visuelle initiale• (vs 13% en cas d’atteinte)
• intérêt des « Fast-Track GCA Pathways »?• 2 études rétrospectivesN Critèredejugement Filièredédiée PEC
classiqueP
Patil etal.2015
113 BAVpermanente 6(9%) 17(37%) 0.001
Diamantopolous etal.2016
75 BAVpermanente 1(1,3%) 6(8%) 0.01
Patil etal.ClinExpRheumatol 2015Diamantopoulos etal.Rheumatology 2016
Aiello etal.Ophthalmology 1993
CONCLUSION…
• traitement « préventif » de l’atteinte visuelle de l’ACG• éléments de preuves du rôle protecteur des corticoïdes• rôle protecteur de l’aspirine?• probable intérêt des filières rapides
• levier actuel d’amélioration du pronostic visuel• = reconnaître et traiter au plus tôt la maladie, avant lescomplications ophtalmologiques
• ...mais proportion non négligeable (20%) d’« occult GCA »• …mais…
Hayreh etal.AmJOphth 1998
« Lavraievie… »
• Étuderétrospectivemonocentrique• 23patientsavecatteintevisuelled’ACG• manifestationscliniquesévocatricesd’ACG:18/23• syndromeinflammatoirebiologiqueconnu:14/23
• CRPmédiane:85(19-179)• consultationd’unophtalmologueextra-hospitalier :17/23
• diagnosticd’ACGévoqué:9/17• corticothérapiedonnéeavantpriseenchargehospitalière:2/9
Début des troubles visuels Prise en charge hospitalière Traitement adapté
Qq semaines - mois 3 jours (0-28) <24h
Début des symptômes d’ACG
Sené etal.Inprogress
Créationd’unefilière« SOSHorton »• Axe« Parcoursdesoins »
Créationd’unefilière« SOSHorton »• Axe« Formationcontinue »
• course-learning• Àdestinationdesophtalmologues• Àdestinationdesmédecinsgénéralistes
• courschaquesemestrepourlesinternesd’ophtalmologie
• soiréeannuelleSOSHortonàlaFOR• pourlesmédecinsgénéralistesetophtalmologues
• siteinternetdédié(SOSHORTON)(encours)• compteTwitterdédié(@Soshorton)• …
CONCLUSION• Pourl’ophtalmologue
• Mêmesirare,ypensersouvent• Dépister,démarrerletraitementaumoindredouteetconfirmerensuitelediagnostic
• Pourl’interniste• Ypenseravantlacomplicationophtalmologique• Diagnostiquerettraiteravantlacomplicationophtalmologique
Début des troubles visuels Diagnostic/Traitement adaptéDébut des symptômes d’ACG
OphtalmologueInterniste
Remerciements
ü L’équipedemédecineinterne
üL’équipedudépartementd’ophtalmologie
ü L’équiped’orthoptie
ü L’équipeduserviced’imagerie
ü L’équipedeneurologie
ü L’équipedeneuroradiologieinterventionnelle
ü L’équipedeneurochirurgie
BACKUP
DIFFICULTESMETHODOLOGIQUESD’EVALUATIONDELAREPONSE• « nécessitéd’étudesavechautniveaudepreuve »• mais
• pathologierare:7,5/100000habitantsenIledeFrance• difficultésméthodologiquesd’évaluationdelaréponsethérapeutique
• AV?• CV?• bilatéralisation?• amélioration/dégradation
• centresavec
ASPIRINE
• dose?rôle« curatif »ou« préventif »?
• niveaudepreuve• pasd’essaisrandomiséscontrôlés;pasd’étudesprospectives• étudesrétrospectivesavecrésultatscontradictoires• 1méta-analyse surlapréventiondesévénementsischémiques
• 6étudesrétrospectives(hétérogénéitémodérée/haute);914patients• avantlediagnosticd’ACG:pasd’effetprotecteur
• OR:0.661;95%CI[0.287-1.520];p=0.33• aprèslediagnosticd’ACG:rôleprotecteurmodeste
• OR:0.318;[0.101-0.996];p=0.049
Martinez-Taboada etal.Autoimmun Rev 2014
TOCILIZUMAB
• rôleenadd-on?
• niveaudepreuve• 1essairandomisécontrôléencoursdemiseenplace(TOCIAION)
• résultatsdeGIACTA• 1étuderétrospectivecomparative(encoursdesoumission)
• 2casesreports