Post on 08-Jul-2020
Maladiecœliaqueetprobléma3quesliéesaugluten
FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
Unpeud’histoire….Lanaissancedel’agriculture,ilyaquelquedixmilleansauMoyen-Orient>>findunomadisme.culturedenouvellesplantes,sélec3ondedifférentescéréales,stockageetconsomma3on>>sédentaritéBouleversementdel’alimenta3on>>inges3ondugluten.grandeétapedel’évolu3ondel’homme(naissancedel’agriculture)>>>…appari3ondelamaladiecœliaque.
laMCaéténomméekoiliakos(signifiantabdomen)au1ersiècledenotreèreparArétéedeCappadoce,unmédecingrec.1887:lemédecinbritanniqueSamuelGeequiestconsidérécommele«père»modernedelamaladiecoeliaqueladécritlorsd’uneconférencecomme«unesorted’indiges.onchroniquequiaffectedespersonnesdetoutâge»etilsupposamême«qu’unrégimealimentaireinappropriépourraitêtrel’unedescausesdelamaladie».LelienentrelaMCetleglutenfutétabliaprèslasecondeguerremondialesuiteàdesobserva3onsdupédiatrehollandaisWillem-KarelDickeentrelapénuriedepainetlamortalitédesenfantsauPays-Basetsuiteàdesétudessurlescons3tuantsdublémenéesparsonéquipe. FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
Focussurleglutenma3èrevisqueusequirestedelastructure-composi3ondelafarinedescéréalesaprèsqu’onenaitôtél’amidon;ilconcourtàlafermenta3ondupain.C’estuncomposanthétérogènedelafrac3onprotéiqueinsolubledansl’eau.Leglutenestcomposéprincipalementdegliadineetdegluténine.Cesprotéinesinsolublesdonnentàlafarinedespropriétésvisco-élasCques,exploitéesenboulangerielorsdupétrissagedelafarineavecdel’eauetquipermeGrontàlapâtedeleverlorsdelafermentaCon.Leglutenaétédécritlapremièrefoisen1742parGiacomoBeccari,unprofesseuràl’universitédeBologne.Letermedérivedula3nclassiquegluten«colle,glu,gomme». FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
Legluten>>>inflamma3ondel’intes3nens3mulantl’ac3vitédecertainescellulesdusystèmeimmunitairequiendommagentles3ssussainsententantdelesdétruire,lesconfondantavecunagentinfec3eux.Lesystèmeimmunitairesedérègleetfabriquedesan3corpsdirigésàtortcontreuneenzyme:latransglutaminase3ssulaire.entéropathie=quatretypesd’anomaliesdelamuqueuseintes3nale:atrophievillositaire,augmenta3ondeslymphocytesintraépithéliaux,infiltratcellulaireduchorion,hypertrophiedescryptes.
ENTEROPATHIEAUTOIMMUNE
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1personnesur100à300?1/3delapopula3onayantuneprédisposi3onàlaMC?10à20%seulementdesMCdépistés1/2500personnesformetypique
EPIDEMIOLOGIEMC:chiffresincertains
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INTOLERANCEAULACTOSE
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IntoléranceauLactoseLELACTOSE=principalsucredulait=disaccharidecomposéd’unemoléculedegalactoseetd’unemoléculedeglucose.LALACTASE=enzymeprésenteauniveaudelabordureenbrossedesentérocytesdel’intes3ngrêle,hydrolyselelactoseenglucoseetgalactose.L’absorp3ondulactoseauniveaudel’intes3ngrêleestdoncdépendantedesonhydrolyseparlalactase.
Siabsencedelactaseouac3vitépar3elledecelle-ci:lelactosen’estpashydrolyséetparvientdanslecôlonsousformededisaccharide.Ilestalorsmétaboliséparlesbactériesdelafloreintes3nale,générantainsidesacidesgrasàchaînecourteetdifférentsgaztelsquel’hydrogène,leméthaneetledioxydedecarbone.Cesmétabolitesvontaugmenterlachargeosmo3queetvontprovoquerdessymptômesabdominauxquiaccompagnentclassiquementlamalabsorp3ondulactose:distensionetdouleurabdominale,flatulenceetdiarrhée,voirecéphaléeetcons3pa3on.
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«malabsorpCon»(ou«maldiges3on»)dulactose:unepar3edulactosen’estpashydrolyséedanslegrêleetarrivetellequelledanslecôlon,oùelleestfermentée«intoléranceaulactose»=sicepemalabsorp3ons’exprimecliniquement.Larela3onentrelapercep3onsubjec3vedel’intoléranceaulactoseetlaréalitédelamalabsorp3onn’estpasencorecomplètementélucidée:ilexistedesdiscordances,quel’onrencontrenotammentchezlespa3entssouffrantduSII.
MALDIGESTIONduLACTOSE/INTOLERANCEAULACTOSE…terminologie
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ac3vitédelalactase=maximaleàlanaissancepuisdiminuejusqu’àapeindredesvaleurstrèsbassesaprèslesevragematernelchez70à75%delapopula3onmondiale(popula3onsafricaines,asia3quesetchezlesIndiensd’Amérique):onparledesujets«lactasenonpersistants»(ouhypolactasiques).Cepebaissedel’ac3vitéenzyma3quen’estpasinfluencéeparlapoursuiteounondelaconsomma3ondelaitetsetransmethéréditairementsurunmoderécessifnonliéausexe.Les25à30%restantsdelapopula3onmondialequiconserventuneforteac3vitélactasiqueàl’âgeadultesontdits«lactase-persistants»(EuropeduNordetdeNord-Américainscaucasiens).EnFrance,laprévalencedeshypolactasiquesestes3méeentre10et30%.Ledéficitenlactaseparfoiscongénitale(rarissime,Finlande)ousecondaire/affec3onsdelabordureenbrossedelamuqueusedugrêle(MC,gastroentéritessévèresàrotavirus,oulamaladiedeCrohn>>déficitsouventtransitoireetréversibleaveclaguérisondelamuqueuse.
CHEZQUIETPOURQUOI?
FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
TESTDIAGNOSTIQUE
testrespiratoireàl’hydrogène=unou3lsimpleetnoninvasifpourlediagnos3cdemalabsorp3onaulactose.Ilconsisteàrecueilliràjeunl’airexpirépuistoutesles30minutesaprèsinges3onde25–50gdelactose(selonlesauteurs)diluédans250–500mLd’eau,pendantuneduréede3heures.TEST+siquan3téd’hydrogèneproduite>20par3esparmillion(ppm)/valeursdebaseraConneldecetest:l’hydrogèneproduitlorsdelamétabolisa3ondulactosedanslecôlon,chezlessujetshypolactasiques,passedanslacircula3onsanguinepuis,pourunepar3e,estexpiréparlespoumons.Cetestdoitêtrecoupléaurecueildessymptômesd’intoléranceéventuellementprovoqués.FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
TRAITEMENT
Encasd’intoléranceaulactose,letraitementreposesurl’exclusionoularéduc3ondulactosedel’alimenta3on,traitementquidoitêtreréservéauxsujetssymptoma3ques(«intolérants»).Unsuividiété3queestsouhaitableafindenepasméconnaîtred’éventuellescarencesnutri3onnelles,notammentcalciquemaisaussienvitamines(B2,D).
FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
LESREGIMESENCONSULTATIONSDEGASTROENTEROLOGIE/probléma3quedesTFI
• Evoca3ondel’alimenta3ondansaumoins75%desconsulta3ons
• Pa3entconsultepourdessymptômesdiges3fs(troublesdutransit,douleursabdominales,RGO,dyspepsie,ballonnements,météorisme,flatulences,…)etparfoisextradiges3fsconcomitants
• Prioritémédicale:rassurerenéliminanttoutepathologieévolu3veavantderetenirundiagnos3cdeTFI(biologie,endoscopies/tumeurdiges3ve,MICI,MC,diver3cules,colites,ulcères,échographieouscannerparfois).
• ExpliquerleprincipedesTFI:hypersensibilitéviscérale,péristal3sme,…
• ObjecCfensuite:améliorerpartouslesmoyensdisponiblesleconfortdiges3fparuneapprochemul3modale(adapta3onalimentaire,an3spasmodiques,an3acides,charbon,probio3ques,acupuncture,sophrologie,hypnose,sport,…)FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
LESREGIMES/TFI• AGenConfeuillesderégime:pa3entsouventdemandeurmaisrisquesdesuivitropstrictetd’exclusiondéfini3vedecertainsaliments>>risques/dépression,social,enfermementsursonrégime,carencessirégimespoussésàl’extrême
• PrivilégieruneimplicaCondupaCentdanslarecherchedesesadapta3onsalimentaires,donnerdespistesplusquedeslistes.
• Insister++surlafaçondemangeraumoinsautantquesurlecontenudel’assiepe(repastroprapides,ac3vitépostprandialeinadaptée,repastropcopieuxavantlecoucher,grignotage,accèsboulimiques)
• Rassurersurl’absencedecaractèredéfiniCfdurégimeetsurl’effetnaturelduvieillissementsurladiges3on.Déculpabilisersurleplaisirdemanger
• Adapterauxsymptômes(+/-fibressicons3pa3onoudiarrhée,diminu3ondesfermentesciblessiballonnementsouflatulences,FODMAPS…)FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
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LESREGIMESTENDANCES(horsglutenetlactose)Commentréagirentantquesoignant?
MoCvaConsdupaCent?• bienêtre• symptômesdiges3fsouextradiges3fs• pertedepoids• performancespor3ve• Nosophobies(cancer,…)• philosophie(veganisme)/«éthique»alimentaire
Sourcesdesrégimes?internet,forums,sitede«communautés»alimentaireslivresécritspardesréférencesmédicales,entourage,soignants,paramédicaux,starsdusportoudushowbiz
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Quelrégime?Atkins:stopsucres,graissesetprotéinesillimitéesChrononutriCon: Toutestpermis,maisàdesmomentsprécisDissocié:Onmangedetoutoupresque,maisàdesmomentsdifférentsDièteprotéinée:Consomma3onexclusivedesachetsdeprotéinesetdelégumes.Hollywood:Consomma3onexclusivedefruitsetdelégumesMayo:Suppressiondesproduitslai3ers,consomma3ond’oeufs,defruitsetdelégumesMonCgnac:Dissocia3onlipides/glucides(enfonc3ondeleurindexglycémique),fruitsendehorsdesrepasNewglucoserevoluCon:sélec3ond’alimentsàfaibleindexglycémique(légumessecs,céréalescomplètes.Ilreposesurleprincipeselonlequeluncontrôledelaglycémieetuneépargned’insulinosécré3onlimitentlestockagesousformedelipidesetfavoriseleurmobilisa3onetlecontrôledel’appé3t.RégimeLighterlife:Lesrepassontremplacéspardesbarres,desshakeetdespotages.Régimeà500Kcal/jourScardale: Suppressiondesproduitslai3ersetdeshuiles,consomma3onséparéedessucresetgraissesSlimdataCerégimeestbasésurl’indexmétaboliquedesalimentsouSlimData(impactsurlemétabolismeetsurlepoids).Lesalimentssontclassésenfonc3ondeleurSlimDataen3catégories:vertpourlesalimentsàconsommeràvolonté,orangepourceuxàmangermodérémentetrougepourceuxrarementautoriséetàcombineraveclesalimentsverts.Régimepaléo:basésurl’alimenta3ondenosancêtres!Weightwatchers:Régimehypocalorique1300kcal.Rienn’estinterdit,toutestlimitéOrnish Alimenta3onvégétariennedontlescaloriesproviennentaumaximumde10%desgraisses.VégétalienCerégimenecomportequedesalimentsd’originevégétaleetexcluttouteprotéineanimale.Cerégimenécessitelaprisequo3diennedecéréalesassociéesàdeslégumineusesoudesfruitssecsoléagineux.Lescored’acidesaminésestde77%.……..
FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
Commentréagirentantquesoignant?
• Analyseducheminementverscerégime,desmo3va3ons,dusuivistrictounon• Vérifieraveclepa3entlesdangersetnotammentlesrisquespossiblesdecarences,
l’adéqua3onavecsonétatdesanté(diabète,dyslipidémie,HTA,diver3culite,…)• Evalueraussilesconséquencessurl’humeur(dépression,angoisses,phobies)et
l’éventuelisolementsocial.• Donnerauvudestouscesélémentsunaccordmédicalounonausuivideteloutel
régimeetconseillerunsuiviparunprofessionneldelanutri3on(diété3cienne,nutri3onniste).
FMCDINAN25AVRIL2017-DrDUFILHOL
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