Ma rotule « émoi »

Dr Thomas BrossetAlpilles Luberon OrthopédieCentre chirurgical Saint RochCavaillon

www.alpilles-luberon-orthopedie.com

Introduction: Idées reçues

Consultations fréquentes chez le médecin traitantDes praticiens souvent démunis: « je prescris la kiné mais je n’ai pas de résultats »

Des problèmes?Quels problèmes?

Rotule douloureuse non instable

Instabilité rotulienne

Arthrose rotulienne

Syndrome Douloureux Rotulien:

SDR= souffrance du cartilage rotulien,

consécutive à une hyperpression de la rotule sur la trochlée fémorale.

« comme si vous aviez un « bleu » et que vous appuyez dessus en permanence = ça fait mal! »

hyperpression

Souffrance du cartilage = ouille, ouille!!!

SDR: explicationsMécanique du « phénomène »:

- Le facteur déclenchant- Les muscles- Morphologie osseuse

Facteurs déclenchantsChoc direct

Facteurs déclenchants

Hyper sollicitation:

- effort physique non préparé et intense.

- pratique sportive non encadrée, mal adaptée.

- Kinésithérapie « trop agressive ».

Les muscles= le nerf de la guerreRétraction quasi constante des muscles ischiojambiers (muscles de la face postéro interne de la cuisse)Dans une moindre mesure, rétraction du quadriceps et insuffisance musculaire secondaire à la douleur

Rappel anatomique

Examen d’une rotule douloureuse

Recherche manuelle du signe du rabot

(qui se détecte aussi au son)

La rotule est souvent hypermobile, la palpation des 2 facettes articulaires est possible.

Examen des facettes articulaires

Recherche d’une douleur du compartiment externe

Instabilité : le signe de Smillie Signe de l’appréhension Chercher à luxer la rotule avec une main en fléchissant le genou avec l’autre main on part de l’extension en allant vers 30°

Bilan paracliniqueRadiographies spécifiquesArthroscanner du genouBilan musculaire isocinétique

Annonce du diagnostic

Etape fondamentale de la prise en charge:

Il existe une « maladie » qui porte un nom:

syndrome rotulien ou fémoro patellaire

il existe un traitement.

Traitement des SDR

La kinésithérapie est essentielle et doit obéir à un protocole précis.

On peut toujours y associer un traitement antalgique et anti inflammatoire

Protocole de kinésithérapie

- Physiothérapie

- Lutte contre les rétractions musculaires ++++:Etirements des chaînes musculaires antérieures (m. Quadriceps) et postérieures (m. Ischiojambiers).

- Renforcement du muscle quadriceps UNIQUEMENT en isométrique et en chaînes fermées.

- Récupération des amplitudes articulaires (extension: 0° et flexion > à 120°)

- Proprioception en fin de programme

Les étirementsLes ischiojambiers

Le quadriceps

L’instabilité rotulienne

Facteurs favorisants:Laxité ligamentaire constitutionnelle

recurvatumhyper-rotation FT

Angle Q-Baïonnette-distance TA-GTRotule haute avec quadriceps courtDysplasie de la trochléeGenu valgumAntétorsion fémorale

Luxation de la rotule: mécanisme

1) VALFE 2) Luxation en dehors  3) Rupture aileron interneVALFE= VALgus Flexion rotation Externe

Cliniquement: aspect de trochlée fémorale vide puis gonflement genou très important et quasi immédiat (saignement intraartciulaire par rupture d’une artériole située au niveau de l’aileron rotulien interne rompu ou association à une fracture ostéochondrale)

Lésions associées

Rupture de l’aileron rotulien interne

Arrachement du bord médial de la rotule

Fracture ostéochondrale du rebord de la trochlée

Dysplasies de trochlée fémorale

4 stades (Dejour)Les dysplasies luxantes= saillie >4 mm avec trochlée plate (B) ou éversée (D)

TRAITEMENT:«  chirurgie à la carte »ex: abaissement TTA+ trochléoplastie de fermeture-creusement

Reconstruction sous arthroscopie, section de l’aileron rotulien externe et ligamentoplastie avec IJ

MPFL : Medial patello femoral ligament= reconstruction de l’aileron rotulien interne à l’aide d’un tendon ischiojambier

Arthrose fémoro patellaire isolée

OriginesInstabilité objective de la rotule 33%

Primaire 49%

Post traumatique (fractures) 9%

Chondrocalcinose 8%

Quelques chiffres en bref

1% des consultations du genou72% femmesAge moyen apparition: 46 ansAge moyen intervention: 58 ansAtteinte bilatérale = 51%Peu de corrélation entre l’imagerie (DFP 30°-45° = score d’Iwano) et le score fonctionnelArthrose de la facette externe = 68%

Evolution lente +/- 18 ans

Stade 1 Stade 2 Stade 3 Stade 4

46 ans

8 ans 2 ans 8 ans

58 ans

Facteurs anatomiquesDyplasie de trochlée ++++ (grade B et D)Dysplasie de rotule +++ (Wiberg 2)Hauteur de rotule –TAGT –Déviation axiale du membre inférieur –

Examen cliniqueRetentissement fonctionnel importantActivités propres de l’articulation FP:

- Escalier: marche par marche 65% et stop 15%- Relever chaise: aide obligatoire 92%- Accroupi: – ou stop 88%- PM: <1 km 80%

Bilan imagerieDFP 30° et 60° de flexionProfil strict 20° de flexion (= condyles postérieurs superposés)

SchussPangonogramme en charge (risque majeur de dégradation des compartiments fémoro tibiaux si genu varum > 5° ou genu valgum>8°)

Traitement médical

AntalgiquesAINSKinésithérapie +/- Viscosupplémentation (gel intra articulaire d’acide hyaluronique)

NB: en l’absence d’instabilité rotulienne élevée, de score FP Lillois à la première Cs < 60 pts: AFP souvent bien tolérée

Traitements chirurgicaux conservateursPatellectomie verticale latérale

Transposition de la TTAMaquetTrochléoplasties

Ok (sauf Maquet) si arthrose stade 1 et sujet jeune <60 ans

Attention complications 14%Résultats stables entre 10 et 20 ans

Arthroplasties= Prothèses, remplacement du cartilage et de l’os usés

PFP* anatomiques+++ (Guépar,Hermès)- Attention rotule basse (AFP post traumatique)- Meilleurs résultats pour instabilités rotule- Médaillon rotulien compatible avec PTG, pas de métal back- Attention technique opératoire, voie latérale + TTA préférable

PTG**- Arthrose stade 3 à 4, sujets agés.

*PFP= Prothèse Fémoro Patellaires, **PTG= Prothèse Totale de Genou

PFP: Prothèse unicompartimentale fémoropatellaire

Prothèse totale de genou

Conclusions, quelques principes

Syndrôme Douloureux Rotulien

. Prédominance féminine

. Souvent élément déclencheur

. Prédispositions musculaires

. Traitement fonctionnel et symptomatique:- Casser la boucle: errance diagnostique, traitement non ciblé et pérennisation des douleurs-Kiné bien conduite= étirements+++- résultats favorables dans 75% des cas

SDR persistant nécessite des investigations plus poussées (arthroscanner) et l’Hystérie (avec la recherche de bénéfices secondaires) reste un diagnostic d’élimination.

L’arthroscanner met en évidence les ulcérations cartilagineuses de la rotule et l’aspect agressif, l’étendue de la jonction entre la diaphyse et la trochlée fémorale (zone d’engagement).

Instabilité rotulienne

Femme>homme 3/2Multifactorielle le plus souvent

- Pathologies musculaires- Morphotype osseux: genu valgum,

troubles de torsion tibiale, position TTA et hauteur de rotule

- Dysplasie de trochlée fémorale

Consultation chirurgien orthopédiste dès le 1er épisodeIntervention sous condition, quasi à tout âge, dès le 2ème épisode.Chirurgie à la carte, correction « douce » de l’ensemble des anomalies constatées plutôt qu’une grosse correction d’une seule anomalieGestes sur les parties molles et sous arthroscopie si présence de cartilage de croissanceKinésithérapie post op+++, souvent en centre de rééducation

Efficacité chirurgicale 90%Reprise activités sportives entre trois et 6 mois post opératoires

Mais appui complet autorisé d’emblé protégé par le port de cannes anglaises+/- attelle de genou

Arthrose fémoropatellaire isolée

Rarement isoléeÉvolution longue = 20 ansEvaluation à l’aide d’un score de genou validé (IKS modifié par les Lillois)Traitement par étapes:

- Médical (antalgiques, AINS et viscosupplémentation)

- Chirurgical et traitement conservateur- Chirurgical et prothétique: PFP et PTG