Limiter les infections nosocomiales:

Les mesures d’hygiène qui marchent

vraiment

Antoine ROCH, Marseille

Isabelle JOUSSET, Marseille

Soutien: SAGE

Taux d’incidence d'infections nosocomiales en réanimation

Pneumopathies(47%)

Autres -KT(13%)

Bactériémies(12%)

I. urinaires(18%)

Manuportage

Voies aériennes :

• Vérification de l’étanchéité du ballonnet à chaque soin oro-pharyngé

• Soin oro-pharyngé 3 fois par 24h avec une solution antiseptique à la Chlorexidine

• Patient en position semi-assise proche des 45° (sauf si contre-indication)

• Soins nasaux avec sérum physiologique

Mesures spécifiques

Sonde urinaire :

• Utiliser un système de sondage clos ou pré-connecté (Tegaderm entre sonde et sac)

• Se poser chaque jour la question du maintien du sondage

• Respect de l’hygiène des mains lors de la pose et des vidanges du sac collecteur

• Vérifier que le dispositif est plus bas que le patient

Mesures spécifiques

Cathéters vasculaires :

• Se poser chaque jour la question du maintien des cathéters

• Eviter dès que possible le site fémoral

• Remplacer dans les 48 h un cathéter fémoral posé en urgence

• Respect de l’hygiène des mains tout le long du soin

• Pour poser un cathéter central: blouse, gants stériles, masque, calot

• Maintien d’un cathéter périphérique ≤ 4 jours

• Traçabilité écrite quotidienne du point de ponction

Mesures spécifiques

Mesures transversales

d’hygiène

Hygiène en général

ProgrammesDécontamination

cutanée

Sax H, Allegranzi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. J Hosp Infect 2007;67:9-21

Des progrès à faire, des moments clés

Lancet Inf Dis 2013; 13: 843–51

1- avant contact patient2- avant acte aseptique3- après contact avec liquide biologique4- Après contact du patient5- Après contact avec l’environnement du patient

55 services dans 5 pays

108 ICU

5 mesures recommandées:

- lavage des mains

- asepsie stricte à l’insertion

- désinfection du site à la chlorhexidine

- éviter le site fémoral

- enlever les cathéters inutiles

108 ICU

5 mesures recommandées:

- lavage des mains

- full-barrier precautions

- désinfection du site à la chlorhexidine

- éviter le site fémoral

- enlever les cathéters inutiles

• Formation du personnel responsable de l’insertion et de la maintenance des cathéters à

l’application des 5 interventions avec sessions régulières pour les personnels responsables de la

prescription et de l’insertion des cathéters ;

• Une équipe, dans chaque réanimation, composée d’un médecin et d’une infirmière consacrant

chacun 20% de leur temps à cette activité,

• Un comité de pilotage comprenant un médecin senior, un cadre de santé et l’équipe ci-dessus ;

• Le recueil mensuel des bactériémies avec retour d’information auprès des équipes concernées

Etude BacterHy

Apport de la présence régulière

d’un Hygiéniste dans la prévention

des Bactériémies acquises en

Réanimation

Hypothèse testée

� l’intervention quotidienne d’un infirmier hygiéniste dans un

service de réanimation sur la base d’un demi équivalent

temps plein, permet une réduction du taux d’attaque des

bactériémies acquises en réanimation (nombre de

premières bactériémies pour 100 patients admis) par

rapport à la diffusion de recommandations simples de type

« bundle ».

Infections liées aux KT

0

1

2

< 10 j > 10 j

Via la face interne: endoluminal

Via la face externe: extraluminal

Raad 93

Voies de contamination des cathéters

Durée de cathétérisme

Infe

ctio

ns

(n)

Faut-il décontaminer la peau ?

Influence de la colonisation cutanée

• Sur les CVC: Voie extraluminale

• Sur les bactériémiesvia les infections sur CVC

• Sur la transmission croiséevia manuportage

des soignants

Prévention des bactériémies liées au CVC

• Mesures efficaces

• Antisepsie lors de la pose

• Éponges ou pansements à la CHX

L’Interruption imprévue de l’occlusivité du

pansement (souillé ou décollé) est un facteur

de risque majeur d’infection de cathéter!

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Premiere Deuxième derniere

Ha

sard

ra

tio

d'i

nfe

ctio

n

Interruption non prévue de cathéter

ILC BLC

Timsit CCM 2012

Infections sur KT

colonisation

Prévention des bactériémies liées aux KT

• Mesures efficaces

• Antisepsie lors de la pose

• ÉpongesCHX

Prévention des bactériémies liées aux KT

• Mesures efficaces

• Antisepsie lors de la pose

• Éponges ou pansements CHX

• Quid de la toilette à la CHX ?

• Peu de RCT

• Résultats divergents

– Mais plutôt en faveur de la toilette à la CHX

Bactériémies associées aux cathéters

• Une seule étude randomiséevs 11 non randomisées

• Réanimation médicale +++

• Définition du critère de jugement variable

• Neuf unités (soins intensifs et unités de transplantation moelle osseuse) - six hôpitaux• toilette quotidienne avec lingettes imprégnées de CHX à 2% sans rinçage Vs toilette normale• Multicentrique, cluster-cross over, sans insu

• Durée : 2 X 6 mois• Critère de jugement : BMR et incidence des bactériémies nosocomiales dans les deux périodes

p = 0,007 réduction de 28%

p = 0,03 réduction de 23%

7727 patients inclus

• Pas de réactions cutanées graves

• Dix unités de soins intensifs pédiatriques ; 5 hôpitaux• Age supérieur à 2 mois• toilette quotidienne avec lingettes imprégnées de CHX à 2% sans rinçage Vs toilette standard• Multicentrique, cluster-crossover, sans insu• Durée : 2 X 6 mois• Critère de jugement : Incidence des bactériémies nosocomiales dans les deux périodes

4947 patients inclus

Peu de réactions cutanées associées à la CHX1,2 pour 1000 jours IC 95 % : 0,60-2,2

Per protocole: exclusion des séjours < 2 j

Cas du SARM

• Cluster RCT• 43 hôpitaux randomisés,74 USI et 74 256 patients• Lingettes imprégnées de CHX à 2% + mupirocine à 2% intranasale

Trois stratégies de réduction du risque de SARM évaluées :• « Pratique standard »:

• dépistage des patients porteurs d'un SARM au niveau nasal lors de leur admission en soins intensifs

• Suivi de précautions complémentaires « Contact » des patients positifs• « Décolonisation ciblée »:

• dépistage suivi d'une décolonisation des patients positifs• Cinq jours de mupirocine nasale et une toilette quotidienne à la CHX

• « Décolonisation universelle »: Mupirocine nasale et toilette à la CHX à tous les patients sans dépistage préalable

• Par rapport à la période antérieure à l'étude :

• Dépistage + isolement : n'a pas diminué le risque d'infection àSARM

• Dépistage + décolonisation:• A réduit le risque d'infection à SARM de 25%• A réduit le risque de bactériémie tous germes de 22%

• Décolonisation universelle:• A réduit le risque d'infection à SARM de 37%• A réduit le risque de bactériémie tous germes de 44%

• NNT décolonisation universelle– Il fallait traiter

– 181 patients pour prévenir une infection par SARM– 54 patients pour prévenir une bactériémie

• Selon les auteurs :• Avantage de la décolonisation universelle=

Suppression des prélèvements dépistage du SARM• Résultats généralisables à tous les hôpitaux

Inclusion dans l’étude de différents types d‘hôpitaux

Faut-il décontaminer la peau ?• Oui, très probablement• Quelles cibles ?

– Colonisation : oui– Infection : oui

• Quelles substances/produits ?– CHX

• Quelles modalités ?– lingettes imprégnées

• Quelle concentration ?– 2 %

• Quel niveau de preuve ?– RCT, mais cluster

Et dans la vraie vie ?

Objectifs secondaires

� Densité d’incidence des bactériémies acquises en réanimation (nombretotal de bactériémies acquises en réanimation pour 1000 jd’hospitalisation)

� Taux d’attaque et densité d’incidence

– des infections sur cathéter veineux central, artériel et veineuxpériphérique

– des infections urinaires

– Des pneumonies nosocomiales

� Densité d’incidence des bactériémies acquises en réanimation àStaphylocoque doré methicilline-résistant (SAMR), à Pseudomonas

aeruginosa, à Acinetobacter species, à enterobactéries sécrétrices de BLSEet à levures

Objectifs secondaires

� Durée de séjour en réanimation

� Durée d’hospitalisation

� Durées de cathétérisme, totale et avant survenue d’une bactériémie,

� Nombre de jours vivant en réanimation sans antibiotiques

� Mortalité en réanimation

� Mortalité hospitalière

� Evolution de la compliance aux recommandations sur l’hygiène des mains, la

pose et l’entretien de cathéters vasculaires et urinaires (audits répétés)

� Evolution de la perception des recommandations par les soignants et de la

perception de leur comportement face à ces recommandations

� Le ratio coût-efficacité de l’intervention quotidienne de l’hygiéniste

Design

• étude prospective,

� non interventionnelle,

� contrôlée,

� croisée,

� multicentrique,

� utilisant une randomisation en groupes de comparaison

(clusters) des 6 services de réanimation participant à

l’étude.

� Les 6 centres seront randomisés en 2 groupes selon l’ordre

des périodes d’intervention m1

Diapositive 38

m1 Durée de l'étude?moussa; 28/01/2013

Plannning

1/09/13 14/10/13

14/12/13

2 MOIS

13/01/14

03/02/14

3 semaines

03/02/14

29/08/14

7 MOIS

01/09/14

30/09/14

1 mois

01/10/14

31/10/14

1 mois

02/11/14

28/11/14

1 mois

1/12/15

30/05/15

7 mois

NORD REA 1 arc Contrôle + MPH - H + WO - WO - MPB - B +

REA 2 arc Contrôle + MPH - H + WO - WO - MPB - B +

CONCEPTIO

N

REA 1 arc Contrôle + MPB - B + WO - MPH - H + 02/11/15

30/04/15REA 2 arc Contrôle + MPB - B + WO - MPH - H +

TIMONE

m2

Diapositive 39

m2 Définir les abbréviationsmoussa; 28/01/2013

Critères d’inclusion des patients

�Tous les patients admis dans les centres

participants seront inclus dans l’étude et

feront l’objet d’une information.

�Il n’a y pas de critère d’exclusion.m3

Diapositive 40

m3 Nombre d'inclusions prévumoussa; 28/01/2013

Contenu des recommandations simples (bundle) :

• Précautions standards

• Cathéters vasculaires

• Sondes urinaires

m4

Diapositive 41

m4 Pour faciliter la compréhension, je reprendrai le tableau du dérouleùent de l'étude et j'expliquerai à quoi correspond chaque phase:contrôle:...MPB:...moussa; 28/01/2013

Diffusion des recommandations simples

• réunions d’information de tout le personnel soignant

• distribution de cartes de poche du bundle à tous les personnels soignants

• L’affichage des bundles en format A4 dans chaque box et zones de passage

• Pendant les 7 mois d’évaluation, des réunions d’information de tout le personnel seront organisées tous les deux mois, permettant l’information des nouveaux personnels et la distribution de nouvelles cartes de poches

Organisation de la présence de

l’infirmier hygiéniste

• présence quotidienne pendant 3 h dans

chaque centre du lundi au vendredi

• à des heures différentes permettant d’aborder

tous les types de soins réalisés au cours d’une

journée, avec une répartition 2/3 jour et 1/3

nuit

Organisation de la présence de

l’infirmier hygiéniste

dans chaque centre :

• 10 h par semaine de présence auprès des

personnels de jour

• 5h par semaine de présence auprès des

personnels de nuit

• 5h par semaine de temps de préparation et

d’analyse

Période de mise en place

les hygiénistes organiseront :

• Une formation ou perfectionnement du personnel par groupes de fonction:– Tenues adéquates du personnel

– Hygiène des mains (lavage simple, lavage antiseptique, lavage chirurgical)

– Indications et procédure des mesures de protection renforcées

– Nettoyage et rangement du box et des espaces communs

– Pose et entretien des cathéters veineux centraux et périphériques, artériels et urinaires

– Les recommandations récentes sur la prévention des infections liées aux cathéters vasculaires et urinaires

Période d’évaluation

Principales missions des hygiénistes :

• Formation continue du personnel (10% du temps)

• Formation du nouveau personnel(20% du temps)

• Interaction avec le CLIN local pour déclencher la mise en place de mesures de précautions renforcées en cas de portage de bactéries multi-résistantes (selon recommandations locales) ou de diarrhée infectieuse (5% du temps)

• Audits (50% du temps)

• Réunions /6 semaines avec rendu des taux de bactériémies, rendu des audits, exposé des progrès à réaliser, discussion sur les problèmes rencontrés dans l’application des recommandations

• Discussion quotidienne avec les médecins de l’intérêt de maintenir en place les cathéters vasculaires et urinaires (5% du temps)

• Rendu des audits par posters affichés dans la réanimation

CRF

• Rempli intégralement par les ARC

• Sur base de données:

– Démographiques

– Ventilation, dialyse, nutrition, antibiothérapie

– Cathéters

– Infections nosocomiales