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PORTUGAL
Les Unités de Santé Familiale
(USF)
organisation, fonctionnement et
modes de rémunération du personnel
_______________________________
Henrique Botelho
M o n t r e a l , 1 8 d e O u t u b r o d e 2 0 1 3
Le besoin de changement - facteurs internes déterminants de la Réforme de 2005
1983 – 1996
• Réflexion
• Maturation
• Recherche / construction d’une identité, d’un profil professionnel et d’un modèle d’organisation
• Structure pyramidale et de commandement-contrôle de l’Administration. Manque d’autonomie
• “Normalisation” des réalités distinctes et des professionnels
• Asymétries énormes (dimension / ressources, installations / équipements, / SI)
• Atomisation (professionnels et professions)
• Manque de place à l’Innovation / Créativité / Développement
• Non-reconnaissance du mérite / Nivellement “par le bas”
• Démotivation / Burn-out / Abandon
Un Centre de Santé est, et s’il ne l’est pas il devrait l’être,
un service de proximité.
petit quant à sa dimension léger quant à sa structure
simple quant à son organisation affable quant au rapport qu’il établit
avec les usagers, aisé au contact
(Henrique Botelho, 2001)
“rompre avec la forme traditionnelle de concevoir, de transformer, d’organiser, de gérer et d’assurer les soins de santé dans les services publics du pays”.
(Rapport Évènement Extraordinaire, 2009)
Au départ, la nouvelle organisation s’est constituée autour d’un réseau formé par de petites équipes multiprofessionnelles, décentralisées, volontaires, et douées d’un degré considérable d’autonomie contractualisée avec un caractère structurel permanent orientées vers la prestations de soins de santé familiale.
Réforme de l’APS (2005) – Principes fondamentaux
USF
USF
UCC
UCSF
CS
USF USF
UCC
UCSP
CS
Liderança
Governação Clínica
USP URAP
DE
CC
UAG
Conselho
Comunidade
L’Innovation Organisationnelle (2006 – 2009 …)
USF
USF
La réforme des soins de santé primaires est, en premier lieu, la création de contextes organisationnels favorables au changement des comportements
Les USF sont les unités élémentaires de prestation de soins de santé, individuels et familiers, qui se basent en équipes multiprofessionnelles, constituées par des médecins, des infirmiers et du personnel administratif et qui peuvent être organisées selon trois modèles de développement: A, B et C.
Unités de Santé Familiale (USF) – Definition
Mission Les USF ont pour mission la prestation de soins de santé personalisés à la population inscrite d’une certaine zone géographique, assurant l’acessibilité, la globalité, la qualité et la continuité de ces soins.
• Adhésion volontaire *
• Des équipes qui se choisissent”
• De petites équipes multiprofessionnelles auto-organisées – (5 à 9 médecins; 5 à 9 infirmiers; 4 à 7 secrétaires cliniques) total: 15 à 25 éléments
• Pondération des listes d'utilisateurs.
• intersubstitution
• Autonomie administrative, fonctionnelle et technique
Trabalho em equipa = “clé maîtresse”
Unités de Santé Familiale (USF)
- Caractéristiques novatrices - I
Adaptado de: Ramos V /Botelho H
Unités de Santé Familiale (USF)
– Instruments e Engagements
• Règlement interne
• Plan d’Action Annuel
• Sceau de Qualité (Manuels de Bonnes Pratiques)
• Indicateurs du Suivi et Évaluation de Performance
• Lettre d’Engagement
• Contractualisation d’un carnet basique de services
• Plan d’Action avec des objectifs et des cibles contractualisés annuellement.
• Évaluation / rendement de comptes.
• • Système de rétribution sensible à la charge de travail et à la performance (accès, qualité, efficience et outcomes) – p4p
• • Autorégulation
Travail d'équipe = “clé maîtresse”
Unités de Santé Familiale (USF)
- Caractéristiques novatrices - II
Adaptado de: Ramos V /Botelho H
Unités de Santé Familiale (USF)
- Carnet Basique de Services
• Santé infantile (nouveaux-nés, enfants, adolescents)
• Santé de la femme (PF, suivi de grossesse)
• Santé generale des adultes et des personnes âgées
• Maladies chroniques (diabète, hypertension, DPOC,...)
• Maladie auguë (le même jour)
• Soins infirmiers
• Soins à domicile
• Vaccination
• Tâche d’enseignement Adaptado de Ramos V /Botelho H
Unités de Santé Familiale (USF)
- Outils essentiels à sa gouverne
SYSTÈME D’INFORMATION
• Gestion clinique
• Suivi des résultats
• Évaluation du rendement
• Communication - Réseaux (interne et externes - PDS)
PASSASSATION DE CONTRATS (“contractualisation”)
. “Intelligents”
. Négociation d’objectifs ambitieux mais, en même temps, réalistes et basés sur les évidences
Unités de Santé Familiale (USF)
– Pondération des listes d’utilisateurs - I
Étude préliminaire (S. Epidemiologia FMUP) montre l’importance (valide), pour les variables:
• Composition des tranches d’âge
• Genre
• Taux de chômage
• Indice per capita (IpC)
• Concentration urbaine
• Distance à d’autres services de santé – alternatifs et/ou complémentaires
Pondération - structure des tranches d’âge :
Liste-Type (normalisé) 1.550 utentes = 1.917 UP (Unité Pondérée)
Unités de Santé Familiale (USF)
– Pondération des listes d’utilisateurs - II
Tranche d´âge Coef. Ponderation
[0 – 4 années] x 1,5
[65 – 74 années] x 2,0
>= 75 annéss x 2,5
Unités de Santé Familiale (USF)
– Modèles USF
MODÈLES paliers d’autonomie, degrés de partage des risques et
compensation rétributive
Modelo A
• Correspond à une phase d’apprentissage et de perfectionnement du travail en équipe de santé familiale. • Rémunérations applicables aux carrières professionnelles respectives dans le secteur public. • Possibilité de contractualizer une carte aditionnelle de services. • Contractualiser la réalisation d’objectifs, qui se traduit en incitations institutionnelles au bénéfice de l’USF.
Modelo B
• Approprié pour des équipes ayant plus de maturation organisationnelle. • niveau de contractualisation de performance plus exigeant. • participation au processus d’accréditation des USF, pour une période maximale de 3 ans. • Système rétributif spécial mixte sensible aux performances pour tous les professionnels (salaire de base, des suppléments et des compensation pour la performance).
Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
MÉDECINS – I
Composante Fixe
- Salaire de Base correspondant à la rémunération de chaque catégorie et échelon (35h DE)
Composante Variable
a) Le supplément associé à l'augmentation des UP de la liste (mensuelle et individuelle)
b) Le supplément de la réalisation des soins à domicile (mensuel et individuel)
c) La compensation associée au développement des activités spécifiques (groupe)
d) La compensation associée à l'éventuel panier additionnel de soins
Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
MÉDECINS - II
Compensation associée aux activités spécifiques des médecins Surveillance des usagers vulnérables et à risque, selon les orientations techniques de la Direction-Générale de la Santé:
a) La surveillance, en planning familial, d'une femme fertile, par année - 1 UC; b) La surveillance d'une femme enceinte - 8 UC; c) La surveillance d'un enfant, durant sa 1ère année de la vie, par année - 7 UC; d) La surveillance d'un enfant durant la 2ème année de vie, par année - 3 UC; e) La surveillance d'une personne diabétique, par année - 4 UC; f) La surveillance d'une pessoa souffrant d'hypertension, par année - 5 UC.
Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
MÉDECINS - III
Calcul:
55 UP = 1 UC (Unité de Contrat)
1 UC = 130 euros
Limites: 20 UC / Médecins;
9 UC pour liste (2.412 UP = 1.950 usager-typique)
20 domiciles / mois ( x 30 euros)
* Peut encore ajouter:
Orienteur de formation: 220 UP (= 4 UC)
Coordonateur USF = 7 UC
Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
INFIRMIERS
Composante Fixe
- Salaire de Base correspondant à la rémunération de chaque catégorie et échelon (40h)
Composante Variable
a) Le supplément associé à l'augmentation des UP de la liste (mensuelle et individuelle)
b) Affectation de incitations financières (annuel - groupe)
b) La compensation associée à l'éventuel panier additionnel de soins
Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
INFIRMIERS - II
Calcul:
55 UP = 1 UC (Unité de Contrat)
1 UC = 100 euros
Limites = 9 UC pour la liste (2.412 UP = 1.950 usager-typique)
Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
SECRÉTAIRES CLINIQUES - I
Composante Fixe
- Salaire de Base correspondant à la rémunération de chaque catégorie et échelon (40h)
Composante Variable
a) Le supplément associé à l'augmentation des UP de la liste (mensuelle et individuelle)
b) Affectation incitations financières (annuel - groupe)
b) La compensation associée à l'éventuel panier additionnel de soins
Unités de Santé Familiale (USF)
- Système rétributif spécial mixte sensible à la performance
SECRÉTAIRES CLINIQUES - II
Calcul:
Liste minimale: 2.474 UP = 2.000 usager-typique
71 UP = 1 UC (Unité de Contrat)
1 UC = 60 euros
Limites = 9 UC pour la liste
Indicateurs Base – Exemples
Indicateurs Base – Exemples
Área N.º S.I. Indicador
Meta
2010
Valor
Atingido 2010
Meta 2011
Valor Ref.ª
Acesso
4
3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família
85
3.15 Taxa de utilização global de consultas 75
4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos 30
4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1.000 inscritos 145
Desempenho Assistencial
8
5.2 Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada (uma em cada 3 anos)
60
5.1M Percentagem de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos
70
5.4M Percentagem de diabéticos com pelo menos duas HbA1C registadas nos últimos 12 meses, desde que abranjam os dois semestres
90
5.10Mi Percentagem de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre
95
6.1M1 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 98
6.1M2 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 97
6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias
75
6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre
80
Qualidade Percepcionada
- Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos (aplicação de inquérito --- score final)
A definir a nível
nacional
Desempenho Económico
7.6 Custo médio facturado (PVP) para medicamentos por utilizador SNS a)
7.7 Custo médio com meios complementares de diagnósticos e terapêutica facturado em PVP por utilizador SNS
a)
PASSASSATION DE CONTRATS
Área N.º SI Indicador Meta 2010
Valor atingido
2010
Meta 2011
Valor Ref.ª
I 3.22 M
Taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento familiar
50
5.2 M Percentagem de mulheres entre os 25 -49 anos vigiadas na USF com colpocitologia actualizada
80
II
4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna
80
6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efectuada
80
4.33 Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez
80
III
6.13 Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao 7.º dia de vida do recém -nascido
99
4.34 M Percentagem de visitas domiciliárias realizadas a recém-nascidos até aos 15 dias de vida
80
4.9 M Percentagem de crianças com 6 ou mais consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses
80
IV
4.10M Percentagem de crianças com 3 ou mais consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 12 aos 23 meses
80
5.13 M2
Percentagem de inscritos (2 anos) com peso e altura registado nos últimos 12 meses
95
6.1M1 Percentagem de crianças com 2 anos com PNV actualizado
98
V
6.19M Percentagem de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem
90
6.16 Percentagem de casos com registo de gestão do regime terapêutico
90
5.7 Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame dos pés registado no ano
90
VI
5.13M1 Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos 12 meses
85
5.10 M Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre
95
6.2 M Percentagem de hipertensos com vacina antitetânica actualizada
95
quelques
RÉSULTATS
Et, si en 2012, toutes les UCSP ont la performance des USF de modèle B ?
E se em 2012, todas as UCSP tivessem o desempenho das USF modelo B??
Et, si en 2012, toutes les UCSP ont la performance des USF de modèle B ?
Et, si en 2012, toutes les UCSP ont la performance des USF de modèle B ?
réformes du leadership (en continuité) ... des réformes qui puissent remplacer le commandement-contrôle autoritaire et le laissez-faire non-engagé de l’État par une direction basée sur la négociation participative et inclusive qu’exige la complexité des systèmes de santé contemporains
USF – Organisations positives et démocratiques
Liberté et responsabilité
Structures minimales
Règles simples
Discrimination positive et
passassion de contrats
Engagement face aux résultats
Pour les personnes et par les personnes
Partage de valeurs
Time – Plan d’action
Quality - amélioration continue
Money – Système de rémunération sensible aux performance
(Rego e Pina e Cunha, 2009)
Matricielles Hiérarchiques Réseau de connaissance
António Rodrigues ©
Depuis les organisations hiérarchiques jusqu’aux organisations centrées sur des réseaux de connaissance
L’information, la connaissance et la communication sont les principaux ingrédients des nouvelles organisations intelligentes de santé
USF VALONGO
Prémio Saúde Sustentável 2013
Responsabilité partagée … dirigeants, professionnels, citoyens, …
Je vous remercie pour votre attention hmbotelho@gmail.com
http://www.fsns,pt http://www.usf-an.pt http://www.observaport.org/