Post on 10-Sep-2018
LES INFECTIONS BRONCHO-
PULMONAIRES À GERMES ATYPIQUES
CHEZ L’ENFANT :
MYTHE OU RÉALITÉ ?
Pr. F. VERMEULEN
Pédiatre
Service de Pédiatrie
Hôpital Erasme
50e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session INFECTIOLOGIE
Modérateurs :
Drs D. PIQUARD, P. SEMAILLE, Y. VAN LAETHEM
Samedi 10 septembre 2016
CONFLITS D’INTÉRÊT EN RAPPORT
AVEC LA PRÉSENTATION
Honoraires de conférence :
<néant>
Participation à un « Advisory Board » :
<néant>
Etudes cliniques sponsorisées en cours :
<néant>
Consultance :
<néant>
Voyages-Congrès :
<néant>
PLAN
Cas cliniques
Généralités
Aspects cliniques
Diagnostic
Traitement
Mycoplasma pneumoniae
By Rottem et al. - Rottem, S., S., N., and D., J. (2012) in Biomedical Tissue Culture http://www.intechopen.com/books/biomedical-tissue-culture/contamination-of-tissue-cultures-by-mycoplasmas
PLAN
Cas cliniques
Généralités
Aspects cliniques
Diagnostic
Traitement
Conclusions
Chlamydia pneumoniae
Micrograph ofChlamydophila (Chlamydia) pneumoniae in an epithelial cell in acute bronchitis: 1 – infected epitheliocyte, 2 –uninfected epitheliocytes, 3 – chlamydialinclusion bodies in cell, 4 – cell nucleihttps://en.wikipedia.org/wiki/Chlamydophila_pneumoniae
SOPHIA, 1 AN
Pyrexie épisodique > 3 semaines
Toux – émétisantes, productions de glaires
Encombrement nasal
Poids stable et appétit conservé – BEG
Antécédents personnels:
Née à terme – dysmaturité - P:2520g (<P3), T: 46 cm (<P3), PC: 33 cm (P3-10)
Tabagisme gravidique et passif
Collectivité depuis 3 mois de vie – vaccination en ordre
Bronchiolites à répétition dès 2 mois (1x hospitalisée pour O2-thérapie)
Antécédents familiaux
Père : tabac
Mère: asthme – tabac
Fère 5 ans: infections respiratoires à répétition
16.09.16 5
SOPHIA, 1 AN
Evolution clinique au J1 hospitalisation:
BEG, normo-colorée, -hydratée, légère dyspnée: SpO2: 90%
Nez très encombré
Auscultation pulmonaire: normale
Biologie: GB 17000/µL – CRP 140 mg/L
Aspiration Naso-Pharyngée (ANP) : Adenovirus +
Sérologies EBV, CMV, toxo, Mycoplasma et Chlamydia pneumoniae
O2 thérapie, drainage respiratoire et soins de nez
Traitement de fond habituel: aérosol doseurs: Flixotide /Ventolin
RX TH
16.09.16 6
J1 hospitalisation:
accentuation trame bronchique périhilaire
bilatéralement
infiltration rétrocardiaque gauche
Lobe azygos
16.09.16 7
SOPHIA, 1 ANJ 1
SOPHIA, 1 AN
Evolution clinique au J5 hospitalisation:
Persistance pics fébriles –
majoration détresse respiratoire - RR à 60/min, tirage +++
Auscultation pulmonaire: râles bronchiques diffus,
crépitants à droite
Biologie: GB 15600/µL – CRP 250 mg/L - VS 28 mm/h
Sérologie positive pour Mycoplasma pneumoniae
IgM positif
IgG 37,7 U arb./mL (> 10 U arb/mL)
Hémocultures négatives
Traitement: + Amoxicilline et Clarithromycine per os
RX8
J 5 hospitalisation:
Foyers de condensation LSD et LIG
Petites opacités floues disséminées dans 2 champs
Accentuation trame bronchique
Absence épanchement pleural
16.09.16 9
SOPHIA, 1 ANJ 1
J 5
SOPHIA, 1 AN
Evolution clinique sous antibiotiques =>J15 (sortie d’hôpital)
Nette amélioration clinique et sevrage progressif de l’O2 thérapie
Sérologie positive pour Mycoplasma pneumoniae
Aspiration Naso-Pharyngée (ANP) : Adenovirus +
PCR Mycoplasma pneumoniae négative (sous Biclar)
=> Bronchopneumopathie à Mycoplasma pn et Adénovirus
En consultation (J 42):
Eupnéique, tousse toujours, biologie et RX /-/
Sérologie Mycoplasma pneumoniae
J 1 J 42
IgM positif négatif
IgG 37,7 24,4 U arb/mL (> 10 U arb/mL)
16.09.16 10
STACY, 5 ANS
Pyrexie jusque 38°9C depuis 24 heures
Toux grasse et dyspnée - SpO2 à 89%
Appétit conservé – BEG
Éruption type « urticaire » sur tout le corps
Antécédents personnels:
Médical et chirurgical banals
Vaccination en ordre
Antécédents familiaux
Sans particularités
16.09.16 11
STACY, 5 ANS
Evolution clinique au J1 hospitalisation:
BEG, dyspnée: tirage modéré; RR: 38/’ ; SpO2: 89%
Gorge érythémateuse
Auscultation pulmonaire: Râles bronchique D>G
Rash disséminé, prurigineux
Biologie: GB 9900/µL – CRP 7,1 mg/L
ANP : virus = négatifs
O2 thérapie; aérosol /Ventolin; Zyrtec
RX TH
16.09.16 12
STACY, 5 ANS
16.09.16 13
J 1 : hospitalisation:
trame bronchique accentuée en périhilaire
Multiples petites infiltrations bilatéralement
Pas de foyer circonscrit
J 1
STACY, 5 ANS
Evolution clinique au J 5 hospitalisation:
Toujours oxygénodépendante
Auscultation pulmonaire: Râles bronchique D>G
Rash persistant
PCR Mycoplasma pn positive
Hémoculture négative
O2 thérapie; aérosol /Ventolin; Zyrtec; Claritromycine
=> Bronchopneumopathie à Mycoplasma pneumoniae
Sortie au J8, après sevrage O2 thérapie
16.09.16 14
TANIA, 13 ANS
Toux sans température depuis 15 jours; essoufflée
accentuée à l’effort
Perte de poids de 1,5 kg en 1 semaine
SpO2 : 90%
Antécédents personnels:
A 10 ans: PTI traitée par Sandoglobulines et corticoïdes
Vaccination en ordre
Antécédents familiaux
Père et frère (19 ans) asthmatiques
Mère et sœur (31 ans): bonne santé
16.09.16 15
TANIA, 13 ANS
Evolution durant l’hospitalisation:
Auscultation pulmonaire: Râles inspiratoires diffus aux bases
ID 2UI: négative
Biologie: GB 9000/µL – CRP 77 mg/L – VS 75 mm/h
ANP : virus négatifs
PCR Mycoplasma pn positive
Sérologie Mycoplasma pn 1/64 000
2012: Immunofluroscence;
2016: Chemy Luminescence Immo Assay
Besoins en O2 importants et prolongés; R/ Biclar
=> Bronchopneumopathie à Mycoplasma pneumoniae16.09.16 16
TANIA, 13 ANS
16.09.16 17
J 1 : hospitalisation:
Foyer lobaire inférieure droit
Opacité diffuse à la base gauche
J 28 post hospitalisation:
normal
Cause la plus fréquente d’infection respiratoire à
germes atypiques chez l’enfant
Mycoplasma pneumoniae (Mp)
Chlamydia pneumoniae (Cp)
Legionella pneumoniae (Lp)
Prévalence/100,000 habitants en France
GÉNÉRALITÉS
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Généralités:
Age scolaire: 5 à 15 ans
1/3 pneumonies acquises
Transmission aéroportée
Incubation : 3 semaines
Pics épidémiques: Cycles d’infections de 12 à 15 mois
tous les 3 à 7 ans
Infections des voies respiratoires inférieures et supérieures
Portage asymptomatique 3 à > 50 %
Wang K et al Cochrane Database Syst Rv 2012
Meyer Sauter P et al Front Microbiol 2016
Spuesens E et al Plos med 2013
16.09.16 19
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Aspects cliniques
Majorité asymptomatique
Immunité non persistante
Signes généraux:
Pics fébriles peu élevés
Mal-être général
Myalgies et céphalées
Atteintes ORL et pulmonaires
16.09.16 20
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Aspects cliniques
3à10% pneumonie
toux sèche
douleurs thoraciques
dyspnée, sifflements
râles crépitants ou sibilances
Augmente l’incidence d’asthme
Yeh et al JACI 2015
16.09.16 21
Rhinite
Pharyngite
OtiteMyringite
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Aspects cliniques
Symptômes extra-pulmonaires:
cutanéo-muqueux
Érythème maculo-papulaire (25%)
Lésions vésiculaires et urticariennes
Syndrome de Stevens-Johnson (rare!)
Lésions érosives de muqueuses
SNC, pancreas, reins, articulations, … bien plus rares
16.09.16 22
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Aspects cliniques
Co-infections
Majoritairement virale (RSV et Influenza)
l’hiver - < 2 ans
Parfois à Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae
L’été – enfant + grand
Plus rarement à Chlamydia pneumoniae
Song Q et al. Int J Exp Med 2015
16.09.16 23
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Différentes souches
C psittaci : pneumonies des éleveurs d’oiseaux
C trachomatis :voies urogénitales - transmission de la mère au
nouveau-né => conjonctivite
=> pneumonie afébrile
Chlamydia pneumoniae le + fréquent
Siqueira L Pediatr Rev 2014
Hammerschlag M Pediatr Pulmonol 2003
16.09.16 24
DIAGNOSTIC D’INFECTION À MYCOPLASMA ET CHLAMYDIA
DIFFICILE!
Clinique aspécifique: persistance fièvre, > 3 ans, début insidieux,
non réponse au traitement instauré
Biologie: syndrome inflammatoire modéré
Sérologie – 2 échantillons à 1 mois d’intervalle
Soit IgM (index qualitatif) dès J 7 à 9 d’infection
Soit IgG x4
Si hospitalisation
PCR sur aspiration nasopharyngée (ANP) moins sensible que
sur expectoration (difficile à obtenir) ou LBA (LCR)
RX Thorax
épaississement bronchique
foyers multiples si infection plus sévère
16.09.16 25
TRAITEMENT DES INFECTIONS À MYCOPLASMA ET CHLAMYDIA
PAS TRAITER si infection peu sévère
EFFICACITE??
RESISTANCES ! SELECTION DE LA FLORE!
QUI ?
Hospitalisés avec PCR ou IgM positif
En ambulatoires:
CAP en âge scolaire et non réponses aux bêta-lactames
QUOI?
Macrolides
16.09.16 26
Antibiotique Dose (mg/kg/jour)Prises/jour Durée (jours)
azithromycineJ 1 : 10
J 2 à 5 : 5 1 5
clarithromycine 15 2 7 à 14
érythromycine 40 à 50 4 14
doxycycline (> 8 ans)4 2 14 à 21
CONCLUSIONS
Infections bp à Mycoplasma pn et Chlamydia pn
chez l’enfant
Asymptomatique! Score prédictif?
méthodes diagnostiques non standardisées
Efficacités des traitements? Résistance!
Traiter les hospitalisés, ID, malades chroniques (muco, drépano, …)
16.09.16 27
Merci pour votre attention
16.09.16 28
16.09.16 29
GÉNÉRALITÉS
ETHIOLOGIE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES CHEZ L’ENFANT
PROPAGATION
GONFLEMENT
SECRETIONS
DEBRIS CELLULAIRES
OBSTRUCTION
16.09.16 30
Petits calibres VRI susceptibilité aux infections sévères
Pathogénicité:
GENERALITES
LEGIONELLOSE EN FRANCE EN 2013
16.09.16 31
Taux d’incidence par sexe et par classe d’âge des cas de légionellose notifiés en France en 2013Ref. C. Campèse et al. / Médecine et maladies infectieuses 45 (2015) 65–71
Prévalence/100,000 habitants
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Aspects cliniques
Portage asymptomatique fréquent
Immunité non persistante
Infections des VRS et VRI
Signes généraux
Atteintes ORL: sinusite, angine, laryngite
Atteintes pulmonaires:
toux sèche, douleurs thoraciques, de 2 à 6 semaines
Râles crépitants, ronchis ou sibilances
< 5% pneumonie atypique
syndrome thoracique aigu chez l’enfant drépanocytaire (20%)
Hyperréactivité bronchique – wheezing – asthme?
16.09.16 32
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
Aspects cliniques
Symptômes extra-pulmonaires (rôle de Cp non confirmé)
Méningo-encéphalite, syndrome de Guillain-Barré, arthrite,
péricardite, myocardite, …
Co-infections avec Mp et Streptococcus pn
16.09.16 33
Examens complémentaires :
PCR
Pas ou peu d’expecto chez l’enfant
Aspiration nasopharyngée (ANP) Moins sensible que l’expectoration
PCR rapides uniquement pour infections sévères (hospitalisés)
– coût!
LBA
(LCR = moins rentable)
Sérologie – 2 échantillons à 1 mois d’intervalle
Soit IgM (≥ 1:16) dès J 7 à 9 d’infection
Soit IgG x4
Biologie: syndrome inflammatoire modéré
16.09.16 34
DIAGNOSTIC D’INFECTION À MYCOPLASMA ET CHLAMYDIA
1% population
Variante anatomique congénitale
Embryologie:
replis de la plèvre provoqué par un trajet
anormal de la veine azygos qui devrait suivre
son trajet normalement dans le médiastin
postérieur, mais passe ici au travers du lobe
supérieur droit, provoquant un segment
supplémentaire au niveau du segment apical.
Découverte de hasard, sans
implication pathologique
16.09.16 35
LOBE AZYGOS J 1
J 42
J 42 : post hospitalisation:
trame bronchique normale
Disparition des infiltrations
Lobe azygos
16.09.16 36
SOPHIA, 1 ANJ 1
J 5
J 42
16.09.16 37