Ier Congrès transfrontalier et XXIIIè congrès interrégional en gérontologieLille 2 et 3 décembre 2010

Les grandes avancées de la gériatrie au XXIè siècle

Christian SwineMédecine gériatrique

Université catholique de LouvainM ONT-GODINNE

La vieillesse• …est la seule partie de l’existence susceptible d’extension…

Robert MOULIAS

ET nous n’y sommes pour rien

• L’espérance de vie s’allonge

• La proportion d’inactifs augmente

• Les aînés sont plus robustes

• La proportion des > 80 augmente (double V)

Prévalence des incapacités chroniques (modérées et sévères): évolution 1997 -

2001Personnes avec incapacité causée par une maladie chronique,

selon la gravité de l’incapacité (% des âges concernés)

Source : Enquêtes de santé (HIS), 1997 et 2001, Graphique UCL

Inc. sévères

Inc. modérées

Tendance 1997-2001

ET nous n’y sommes pour rien

• L’espérance de vie s’allonge• La proportion d’inactifs augmente• Les aînés sont plus robustes• La proportion des > 80 augmente (double V)

Intensité du vieillissementIntensité du vieillissement (% des 65+) (% des 65+)20002000 2020 2020 2050 2050

80 + = 80 + = 22 %22 % 28 % 38 % 28 % 38 %85 + =85 + = 10 %10 % 14 % 22 % 14 % 22 %

Avancées au 20è siècle

• Les pionniers– Charcot et Babinski avant 1914– Bourlière à partir de 1950 (IAG Liège)

• Les premiers apports significatifs sont récents (1950 à 2000)

• Gériatrie fondée en 1956 UK, 1980 It Nl, 1980-90 USA et les autres

• Essor depuis le tournant du siècle?

Au 21è siècle

• Avancées politiques

• Avancées structurelles

• Avancées conceptuelles

• Avancées scientifiques

Gains du 21è siècle

• Avancées politiques

– Enseignement obligatoire de la gériatrie– Plans, pôles et services– Programmes de recherche (Nat, EU)– Sensibilisation du grand public– Les leçons de la canicule

Au 21è siècle

• Avancées structurelles

– Réseaux de soins gérontologiques

– Services aigus spécialisés

– Essor de la recherche

– Essor de la thérapeutique

Au 21è siècle

• Avancées conceptuelles

– Modèle du fonctionnement– Fragilité– Syndromes gériatriques– Evaluation gériatrique standardisée– Modèle bio-psycho-social

De la maladie au handicap• D’un modèle déficitaire à un modèle de la

compétence axée sur le fonctionnement

Maladie Lésion(organe)

Incapacité(individu)

Handicap(société)

CIF OMSClassification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la

Santé

Problème de santé(trouble ou maladie)

Fonctions organiques et structures anatomiques

ACTIVITES participation

Facteurs environmentaux

Facteurs personnels

Limitations d’activités

Perspectiveindividuelle

« Incapacité »

Facteurs contextuelsfacilitateurs ou obstacles

Perspectiveorganique

Perspectivesociale

restrictions de particip.

« Handicap »

Fonctionnementde la personne

La fragilité

Opérationalisation de la fragilité

• Intérêts– Cibler évaluation et

prise en charge G– Pronostique– Recherche– Etude d’intervention

• Approches– Physiologique– Multidimensionnelle

Bauer et al, Exp Gerontol 2008; 43 Fried et al, 2001; Rockwood et al, 1999

Cytokines proinflammatoires et caractéristiques de la fragilité

Cytokines proinflammatoires

(Il-1, Il-6, TNF…)

Activité catabolique

Inhibition EPO

Activité ostéoclastique

Lésions endothéliales, prolifération muscle lisse

Stimulation cellules plasmatiques

Protéines inflamm (APP)

Sarcopénie

Ostéoporose

Anémie

IG, MGUS, MM

Maladie d’Alzheimer

Athérosclérose

Age

Maladies inflammatoires

Cancer

AINS, antioxydants

GCC

Stéroïdes sexuels

Ershler WB, JAGS 2003;51:S18-S21

Serum Il-6 and IGF-1 improve the clinical Serum Il-6 and IGF-1 improve the clinical prediction of functional declineprediction of functional decline

• Univariée (8 paramètres, en phase aiguë)

• Régression logistique : Il-6, IGF-1

• AUC (p=0,14)

AUC CI

SHERPA 073 0.63-0.81

SHERPA+ 0.79 0.69-0.86

Submitted, under correction (major revision)

Syndromes gériatriques

• Chutes• Dénutrition• Démences, SNCD*• Incontinence• Delirium • Anxiété, dépression• Mobilité réduite• Déficits sensoriels…

*Symptômes non cognitifs des démences

• Fréquents• Facteurs de risques

• Multifactoriels• Pénibles• Coûteux

• Sous-diagnostiqués

• Prévenables• Curables

Adapted from M. O-Rikkert, in Inouye et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:780-91.

Le modèle traditionnel, linéaire (A) convient pour élucider la physiopathologie d’une affection mono factorielle (ex: déficience en phényl-alanine). Inapplicable pour les S°G.Le modèle concentrique (B) a été développé en cancérologie pour obtenir des résultats meilleurs en ciblant les traitements sur plusieurs facteurs oncogènes différents. Risque d’effets secondaires si appliqué pour les S°G.Le modèle interactif concentrique (C) réconcilie la recherche mécanistique A avec la contrainte de la complexité multifactorielle, en cherchant les points communs des facteurs pour élaborer des interventions adaptées.

Adapté de Inouye et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:780-91. Modified from Decker and Sausville

Quel modèle théorique pour la recherche et les interventions sur les syndromes G?

VieillissementMaladies chroniques

Variabilité inter individuelleInteraction complexe de

facteurs

• Modèle « maladie » bio-médical

– Diagnostic– Traitement– Prévention– Survie

• Modèle « intégré » bio-psycho-social

– Soins globaux– Individualisés– Fonctionnement– Qualité de vie

Efficacité de la prise en charge gériatrique (EGS, CGA)

• Synthèses méthodiques– Baztan et al, BMJ, 2009

• Gériatrie aiguë

– Van Craen et al, JAGS 2010• GEMU

– Bachman et al, BMJ 2010• Revalidation gériatrique

Service de gériatrie aiguë : résultats

• 119 articles 11études– 5 études randomisées– Qualité variable

• Mortalité : pas de différence

• Déclin fonctionnel– À la sortie : OR 0.78

(0.65-0.94)– À 3 mois : pas de

différence

Baztan et al, BMJ 2009;338:b50

Retour à domicile

• Durée de séjour– Tendance à une diminution (6-39%)– ! Hétérogénéité

• Coût du séjour– Diminution des coûts en gériatrie (!limites)

• Réadmissions à 3 mois– Absence d’effet significatif

Service de gériatrie ‘GEMU’ : résultats

• 201 articles 13 articles (7 études)

• RR (95%CI)• Mortalité• Placement (6)

– 1 an : 22%

• Déclin fonctionnel – 13% (3)

• Réadmission• LOS

Van Craen et al, JAGS 2010;58:83-92

• 119 articles 27 articles (17études)• Intervention (n=2353)• Contrôles (n=2427)• Age moyen : 74.2 à 86.0 ans

Revalidation gériatrique : résultats

Bachman et al, BMJ 2010;340:c1718

Maintien fonctionnel OR (95% CI)

Total Gnl Ortho

Sortie 1.75 (1.31-2.35) 1.34 (1.12-1.6) 2.33 (1.62-3.34)

3-12 mois 1.36 (1.07-1.71) NS 1.79 (1.24-2.60

Pathologies et âge: les défis du futur

• Les maladies cérébrales dégénératives

• L’insuffisance cardiaque

• Les fractures du col fémoral

• Les déficiences sensorielles

• Le diabète type 2

Amyloid Precursor Protein

Querfurth H, LaFerla F. N Engl J Med 2010;362:329-344

N Engl J Med Volume 362(4):329-344 January 28, 2010

Tau protein

Synaptic Dysfunction Mitochondrial Failure

Inflammation and Mechanisms of Aß Clearance

PREVALENCE DE L’IC-FSPPREVALENCE DE L’IC-FSP± 40% des ICC après 75 ans± 40% des ICC après 75 ans

0%

20%

40%

60%

80%

Framingham CHS CAMedicare

EF50%

N=137N=73

EF50%

EF45%

N=269 N=338

EF45%

N=782

EF40%

51% 43% 78% 53% 46%

EF50%

EF>50%

N=2800

OntarioNEJM2006

31%

Mortalité ajustée non différente

SENIORSSENIORSEffets sur la morbi-mortalité selon la doseEffets sur la morbi-mortalité selon la dose

Traitement de l’Insuffisance cardiaque après 80 ans dans Euro Heart Survey I (2001) and II

(2005) 93

65

76

34 38

53

12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Diu IEC IEC/ARA2 Digital Spiro BB AA2

EHFS I

EHFS II

%

Komajda M, Hanon O Eur Heart J. 2008 Dec 23.

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.03

L’IC altère la qualité de vie du sujet âgé

50 % de réhospitalisations à 6 mois

réhospitalisation à 6 mois

pas de réhospitalisation

50%

J Am Geriatr Soc. 1990 Dec;38(12):1290-5 0102030405060708090

100

médecine interne/gériatrie cardiologie

Euro Heart failure survey (n = 2 780 IC > 80 ans)

Komajda M , Hanon O. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1310-8.

74

21

%

Traitement auprès de patientes atteintes d'ostéoporose post-

ménopausique

SERMs = Selective Estrogen Receptor Modulator THS = Traitement hormonal de substitution

Les traitements actuellement disponibles

Bisphospho-nates

Bisphospho-nates

SERMsSERMs

HSTHST

hormone Parathyroï-

dienne

hormone Parathyroï-

dienne

CalcitonineCalcitonine

Ranélate de strontium

Ranélate de strontium

i.v.Bisphos-phonates

i.v.Bisphos-phonates

Vitamine DVitamine D

Epstein S, et al. Clinical Therapeutics 2006;28:151-173Epstein S, et al. Clinical Therapeutics 2006;28:151-173

Polymédication

If applying guidelines :

12 drugs

19 doses

5 daily intake

…. + weekly alendronate

~ 14 recommandations about health habits…

Treatment in Geriatrics: Limitations

(Boyd CM, et al. JAMA 2005 ;294 :716-724) Hypothetic patient aged 79 years with COPD, type 2 diabetes,

osteoporosis, hypertension, and arthritis:

Pourquoi la prescription n'est-elle pas toujours optimale?

?

Attitude d'apprentissage

Prise de décision paternaliste

Référence modèle de soins de santé général

• Aigu

• AdulteAnne Spinewine et al.Appropriateness of use of medicines in elderly inpatients: qualitative studyBritish Medical Journal 2005;331:935-8.

“Overuse” “Polymédication” (pas d’indication justifiée)

Prescription appropriée

Dose, durée, forme, associations, coût,…“Misuse”

“Underuse” Omission de médicament(s) pour la prévention ou le traitement d’une maladie

3 catégories de prescriptions « inappropriées »

Hanlon et al., J Amer Geriatr Soc 2001;49:200-209

Juurlink, NEJM 2004;351:543

34‰ à 149 ‰ 2.4 ‰ à 11 ‰

0.3 ‰ à 2 ‰

Spironolactone Hosp HyperK

DC HyperK50 hosp for HK / 1000 prescr. ofspironolactone

Spironolactone, Ontario, 78+/-7 ans, Population: 1,3 million

Sous-prescription

Ostéoporose

FA

CMI

Insuff cardiaque

Infarctus myocardique

Diabète

Douleur

DépressionSpinewine et al., JAGS 2007

72% des patients ne reçoivent pas de R/

40% ne reçoivent pas d’anticoag / aspirine

42% ne reçoivent pas d’aspirine

42% ne reçoivent pas d’IEC

61% ne reçoivent pas de b-bloquant

40% ne reçoivent pas d’aspirine

….

..

Service de gériatrie

Service de gériatrie avec pharmacien

clinicien

% de prescriptions inappropriées

(Spinewine et al., JAGS 2007)

Rôle du pharmacien en hôpital - pharmacie clinique

Interventions pour la santé et l’autonomie des personnes âgées

Adapté de Kaiser ‘s pyramid

• Specific care pathways (ex. diabetes)

• Coordinated care, with supecialists support and rehabilitative care

• Integrated care in network by multidisciplinary team

Promotion de la santé

Niveau 1 1 maladie chronique ; robuste

(50% - 60% popul.â)

Niveau 2Risque d’incapacités

3 maladies ou +; fragilité(20-40% popul.â)

Niveau 3Besoins complexes(15-20% popul.â)

Primaire

Secondaire

Tertiaire

Prévention

Type of services Types de besoins Types de prévention

(Monod S, Seematter L, Büla CJ. Swiss Health Obs, 2007)

Nichol et al, NEJM 2007; 357:1373-81

Nichol et alDeath (all causes)

VE: 48%VE = efficience du vaccin

Nichol et alHospitalisation for pneumonia or influenza

Nichol et al, NEJM 2007; 357:1373-81

VE= 1-RR or VE*=1-OR

VE: 27%

• L’hospitalisation était-elle évitable– Sûrement / probablement oui : 67%– Sûrement / probablement non : 33 %

• Diagnostics lors des hospi évitables– CV (décompensation cardiaque et douleurs T) – Pulmonaire (pneumonie et bronchite)– Modification du status mental ou autre signe neuro– Infection urinaire

• Institutions à taux d’hospitalisation plus élevé– Disponibilité infirmière et médicale inférieure

Hospitalisations évitables chez des résidents en long séjour

Ouslander et al, JAGS 2010;58:627-35

64%

Impact de la présence de directives avancées en fin de vie chez le patient âgé

• Etude randomisée contrôlée• 80+, médecine interne, ‘compétent ’• Intervention (entretien ± 1h)

– Formulaire de directives anticipées– Infirmière, famille, (médecin)

• Contrôle– Soins usuels, pas de directives spécifiques sauf si demandé

• Intervention (n=154), contrôle (n=155)– ACD : 86% (I), 0.6 % (C)

• Décès à 6 mois– Souhait de fin de vie connu pour 25/29 (vs 8/27 pour contrôle)

Detering et al, BMJ 2010;340:c1345

From Kirkwood T. Cell 2005; 120: 437-447.

Vieillissement, théorie(s…)

D’après Faes M. et al, JNHA 2007;11:254-259

Fragilité Comorbidité

Incapacité

Hétérogénéité de la population âgée

MaladieCo-morbidité

COMPLEXITE

CROISSANTE

Pour la recherche

Cliniciens Biologistes

Focus Le patientV réel

Echantillon/maladieV en santé

Etudie Sujets Animaux, cellules cultures & specimens

Buts DiagnosicTraitementQDV, Fonct.

Mecanistique Compréhension

Maladies Spectre complet

Normal / anormal

Cours de la maladie

SuiviImpact social

Ponctuel

Les défis de la biogérontologieApproches en recherche

Workshop WhyWeAge EU FP7 may 2010

Risques en biogérontologie

• Enjeux éthiques– Biobanques, diversité en Europe

• « Anti-ageing medicine »

• Recherche centrée « maladie »

• Interprétation dangereuse des modèles prédictifs

• Intérêts Industriels et commerciaux

MERCI