Les dysphagies

Dr S.Sahtout-JouiniUniversité Virtuelle de Tunis

2009

Introduction

Dysphagie se définit comme étant une gêne au passage du bol alimentaire lors de la déglutitionRarement isolée Souvent associée à d’autres symptômes qui orientent vers l'étiologie

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Rappel anatomo-physiologique

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La déglutition : transfert du contenu buccal dans l’estomac

Processus actif faisant intervenir trois phases :

1/ Une phase préparatoire  Labio-buccale , volontaire

2/ Une phase orale : volontaire

3/Une phase pharyngo-laryngo-œsophagienne  : réflexe

Physiologie

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La régulation de la déglutition

Elle est à la fois nerveuse , hormonale et pharmacologique Le temps buccal est volontaire à déclenchement corticalAprès passage de l’isthme de Gosier , la déglutition devient automatique , réflexe et involontaire

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Quelques paramètres de la déglutition normale  Le temps oral et pharyngé durent chacun 1

seconde .

Le temps oesophagien de 8 à 20 secondes

Une efficacité normale de la déglutition correspond à 100% de bolus dégluti en moins de 2 secondesL’âge est responsable d’une diminution des temps oral et pharyngé , et provoque un ralentissement du temps oesophagien .

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Bilan clinique

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Toute dysphagie impose un bilan clinique complet et rigoureux permettant de retrouver ou d’orienter vers une étiologie

La hantise du Cancer doit être sans cesse à l’esprit du clinicien dans la démarche diagnostique

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Interrogatoire Interrogatoire :doit faire préciser 1- L’age du patient 2-  Ses antécédents: notion d’ingestion de

caustiques , de RGO , de diabète , de pathologies neurologiques , d’AVC, d’anémie , de saignement chronique , de radiothérapie , de trauma cervical

3-  La prise d’éventuels médicaments 4- Les habitudes (alcoolo tabagisme)     

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Interrogatoire Interrogatoire :5-     les caractères de la dysphagie ,

l’ancienneté , le mode d’installation , l’évolution , l’intensité ( simple gêne à la déglutition ou aphagie )

6-     le type de la dysphagieD.aux solides : obstacle mécaniqueD progressive par petites gorgées : cause

neurologique

7- le siège des troubles      

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Interrogatoire

Interrogatoire :

8- les signes d’accompagnement : odynophagie , otalgie reflexe , troubles respiratoires (K pharyngo-laryngé), régurgitations (diverticule ou achalasie)….

9- Ainsi que le retentissement du trouble  : amaigrissement à chiffrer, psychique ….

     

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Examen clinique

Examen ORL Examen neurologique Examen général

  

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Examen clinique

Examen ORL Région cervicale :

• Inspection minutieuse : tuméfaction, cicatrice , écrouelle…

• thyroïde , aires gg…

Examen buccopharyngé Endoscopie des VADS au nasofibroscope +++

  

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Examen clinique

Examen neurologique Examen des paires crâniennes ( V, VII, IX,X,XI)Recherche d’un signe d’AVC, de myopathies , ou autre affection neurologique

  

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Examen clinique

Examen général : Rechercher une collagénose , une anémie Quantifier l’amaigrissement Examen pleuropulmonaire +++

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Examens Paracliniques

TOGD Endoscopie pharyngo-oesophagienneAutres examens : orientés par le bilan clinique

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Examens Paracliniques

TOGD : Visualise des lésions organiques ou un diverticuleAppréciation de la cinétique oesophagienne Authentifie une éventuelle sténose et apprécie son étendue

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Examens Paracliniques

Endoscopie pharyngo-oesophagienne :

Au tube rigide sous AGBilan complet avec éventuelles biopsies

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Examens Paracliniques Manométrie oesophagienne :

Etudie les différences de P° au repos et à la déglutitionApprécie la contraction pharyngée et le tonus du SSO;Recherchera :

– Une de la contraction du pharynx– Une du tonus du SSO – Ou une relaxation incomplète ou retardée de

l’œsophage après la déglutition

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Examens Paracliniques

Imagerie moderne : rechercher

Une cause tumorale Une compression extrinsèqueUne atteinte du tronc cérébral

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Examens Paracliniques

PH mètrie oesophagienne: Objectiver et quantifier un RGO

Rx du thorax NFS

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Etiologies

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Les lésions organiques des VADS

Le Cancer des VADS

Cavité buccale , oro ou hypopharynxDysphagie d’installation progressive avec svt odynophagie et otalgieEndoscopie des VADS+++Histo : svt Carcinome épidermoïdeTtt fonction du siège de la Tm et de l’extension

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Le corps étranger pharyngé

Corps étranger alimentaire (AP,BDL,SP)Dysphagie brutale et douloureuse Un CE méconnu peut entraîner une surinfection voire une abcédation pharyngée

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Diverticule de Zenker

Les plus fréquents : 70 % des diverticules de l’œsophage Ils sont souvent provoqués par des troubles de la motricité du SSO Sujets de plus de 60 ans

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Diverticule de ZenkerLa symptomatologie associe  :

Des régurgitations d’aliments non digérés , souvent ingérés plusieurs heures auparavant et nauséabonds.Une dysphagie fréquente Les FR et les pneumopathies d’inhalation sont fréquents.L’existence de bruits hydro-aériques dans le cou est très évocatrice du diagnostic.Stagnation salivaire invalidante

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Diverticule de Zenkerl’examen clinique est svt normal , la masse réductible palpable dans le cou est exceptionnelle .Le diagnostic évoqué doit être confirmé par les examens complémentaires (transit baryté +++) Les risques évolutifs

retentissement vital fréquent (amaigrissement, pneumopathies ). Le risque de cancérisation est classique mais faible (<1%).

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Diverticule de ZenkerLe traitement comprend la myotomie du muscle crico-pharyngien seule ou associée à une diverticulectomie ou à une diverticulopexie , ou la diverticulectomie chirurgicale

seule .

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Les lésions organiques de l’oesophage

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Le cancer de l’œsophage

• 1ère cause à évoquer devant toute dysphagie chez un patient Alcoolo-tabagique

• Dysphagie progressive aphagie• Endoscopie oesophagienne+++• TOGD : Rétrécissements tortueux ,

irréguliers excentrés ou images lacunaires

• TDM + IRM : bilan d’extension • Ttt fonction du bilan d’extension

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Les sténoses de l’œsophage

Sténoses Caustiques: Dysphagie dans les semaines ou les mois qui suivent l’ingestion de caustique Dysphagie intenseTOGD : sténose unique ou étagées avec un arrêt du PDC en queue de radis Ttt instrumental (dilatations) et /ou chirurgical

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Les sténoses de l’œsophage

Sténoses Peptiques: Dysphagie s’installe de façon progressive chez un patient ayant un long passé de RGOTOGD : Sténose régulière , axiale , courte et bas située . Endoscopie : visualiser la sténose et pratiquer des biopsies Ttt anti-reflux avec des dilatations et /ou chirurgie

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Les oesophagites infectieuses

Esst Oesophagites candidosiques Dysphagies douloureuses Rechercher un terrain d’immunodépression

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Les compressions extrinsèques de l’œsophage

Compressions tumorales d’origine cervico-médiastinaleTDM et IRM confirment le dg Adénopathies médiastinales lymphomateuse ou métastatique , Tm thyroïdienne , Tm médiastinale…Dysphagia lusoria : anomalie de naissance de l’artère sous Clavière droite qui comprime la partie postérieure de l’œsophage

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Diverticule épiphrénique

Diverticule de pulsion développé sur les 6 derniers cm de l’oesophage thoracique Tjs associé à une dyskinésie oesophagienne ou un refluxDg : Endoscopie + TOGD Ttt chirurgical

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Autres causes organiques œsophagiennes

L’anneau de Schatzki Oesophagite post radique Tm bénignes CE oesophagiens Syndrome de Kelly Paterson Maladie de Biermer Métaplasie gastriqueCertaines collagénoses

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Dysphagies « fonctionnelles »

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Dysphagies « fonctionnelles »

Enquête étiologique ne retrouve pas de cause organiqueEndoscopie et TOGD normaux Rechercher un trouble de la motricité pharyngo-oesophagienne (radio-cinéma et manométrie +++)

Achalasie du sphincter supérieur de l’oesophage

Sujets âgés Dysphagie indolore , parfois sévère avec des FRDg : Radiocinéma et manométrie (absence de relaxation du SSO)Ttt : myotomie du cricopharyngien

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Méga oesophage idiopathique ou achalasie du Cardia

Lié à une hypertonie avec défaut de relaxation du cardia Dysphagie est capricieuse et paradoxale TOGD : dilatation importante du corps de l’œsophage avec sténose effilée du bas œsophage Manométrie +++:hypertonie avec absence de relaxation du SIOTTT : médical(dérivés nitrés , IC) , cardiomyotomie

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Syndrome des spasmes étagés de l’œsophage

Dysphagie capricieuse avec des crises douloureuses rétro sternales pseudo angineuses Manométrie : contractions anarchiques TOGD et radio cinéma : aspect en collier de perles ou en piles d’assiettes du 1/3 inférieur de l’œsophage

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Causes neurologiques

Tous les niveaux de contrôle peuvent être en cause : structures corticales , cortico-bulbaires , nucléaires , innervation motrice ou sensitive , transmission neuromusculaire ou muscles .Dysphagie associée à d’autres signes neurologiques

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Causes neurologiques Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)

Le syndrome de Wallenberg est le plus fréquent et le mieux systématisé (ramollissement du tronc cérébral portant sur la région latérale du bulbe en arrière de l’olive bulbaire ) 

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Causes neurologiques

Les traumatismes crâniens 

La sclérose latérale amyotrophique (SLA)Les atteintes des nerfs périphériques  Tumeur du Tronc cérébral Malformation de la charnière crânio-rachidienne ………..

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Le globus Hystericae

Dg d’éliminationSujets jeunes cancérophobes Sensation de Boule dans la gorgeGéne pharyngée augmentée par le stress Les examens cliniques et paracliniques sont normaux

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Conclusion

Tout patient présentant une dysphagie doit nous inciter à réaliser un bilan clinique complet (ORL, neurologique et général) avec appréciation du retentissement de la dysphagie sur l’EG

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Conclusion

L’enquête étiologique débute par la recherche d’une cause organique (hantise du K de l’oesophage et du pharynx)Ailleurs on s’orientera vers une cause fonctionnelle (recours à la radio cinéma et manométrie pharyngo oesophagienne)

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Vers quel diagnostic peut nous orienter :

Une dysphagie associée à une otalgie réflexe Une déglutition progressive par de petites gorgées Des régurgitations survenant quelques heures après l’alimentation Une odynophagie

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Que permet d’étudier la manométrie oesophagienne ?

Quelles sont les indications de l’imagerie moderne en cas de dysphagie ?

Pourquoi pratique-t-on des biopsies en cas de sténose peptique ?

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Qu’appelle-t-on dysphagia lusoria?

Qu’est-ce qu’un anneau de Schatzki ?

Une dysphagie douloureuse peut se voir en cas de :Cancer de l’œsophage Oesophagite candidosique Mégaoesophage idiopathique Sténose peptique de l’œsophage Métaplasie gastrique

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Explorations FonctionnellesExplorations Fonctionnelles