Post on 26-Jan-2021
Les dispositifs d’inhalation______________________
Jean-Christophe DubusUnité de Médecine Infantile et CRCM,
CHU Timone-Enfants
& CNRS, URMITE 6236, Marseille
rouperoupe
érosol érosol
hérapiehérapie
Trop de dispositifs & médicaments?
Plus de 100 combinaisons à travers le monde- Augmentation de la chance de trouver le dispositif approprié pour un patient donné - Mais choix compliqué pour le praticien- Mais choix compliqué pour le praticien
Ne retenir que quelques dispositifs connus(technique d’inhalation, limites et avantages)- Aérosol-doseur pressurisé (AD, chambres, AD auto-déclenché)- Inhalateur de poudre sèche (IPS)- Nébuliseur
• L’aérosol médicamenteux– MMAD Pour un enfant inhalant tranquillement
MMAD idéal < 3 µm et GSD proche de 1.22
MMAD < 2.4 µm (nourrisson)
Paramètres à considérer
– Dispositif d’inhalation
• L’enfant lui-même– Age – Pathologie
Schuepp, J Aerosol Med 2004; 17: 153-6 / Janssens, Chest 2003; 123: 2083-8 / Dubus, Flammarion 2007
Un âge = un dispositif / Contrôle!
Dépôt central et variable
Dépôt VEMS-dépendant
Age (ans) AD + chambre (non statique)
Autohaler (QVAR)
IPS (Turbuhaler)
Nébulisation
< 4 0.1 à 16% 1 à 12%
4 5 6 7 8 9 10
28%
42%
37%
46%
29%
10%
10 11 12 13 14 15 16
42%
54%
29%
Adulte Seul : 1-10% Avec : 11-30%
60% 13 à 30% 10 à 20%
Schüepp, J Aerosol Med 2004; 17: 153 – Smaldone, J Aerosol Med 2006; 19: 36
Aérosol doseur pressurisé
Georges Mason
Vitesse : 100 km/h
2 types d’aérosols (HFA)
- conventionnel : MMAD 3-4 µm
- ultrafin : MMAD 1-1.5 µm
(QVAR®, Innovair®)
Smyth HDC, Adv Drug Deliv Rev 2003; 55: 807-28
Comment inhaler un AD ?
• A réserver aux enfants > 8 ans (ADMIT)
Asthme et aérosol ultrafin
N=12 A + asthme
VEMS 77%
CSI < 500 µg
Débit 30 ou 60 lpm
Usmani, AJRCCM 2005; 172: 1497-1504
1.5 µm 3 µm 6µm
TLD (%ED) 56.3±9.2* 51.0±8.9 46.0±13.6C+I 31.6±6.3 33.8±8.4 35.1±11.7P 24.7±5.3* 17.2±2.6* 10.9±2.7* P/C 79% 60% 36%
Dépôt périphérique
Dépôt central et intermédiaire
Moindre influence du
débit inspiratoire
Aérosol doseur auto -déclenché
• Facile à apprendre et à utiliser
– 84% après démonstration médicale– < 5% avec débit inspiratoire insuffisant
• A réserver aux enfants > 6-7 ans
30 lpm 20 lpm
Inconvénients des AD
• Compteur de doses
• Autres• Effet de perte de médicament après non-utilisation• Bouffées dites de sécurité• Délivrance simultanée possible de plusieurs doses
Chambres d’inhalation
• Coordination main-poumon facilitée
• Plus de petites particules (évaporation)• Dépôt oro-pharyngé moindre• Dépôt oro-pharyngé moindre• Dépôt oro-pulmonaire : 20% chez l’adulte, 6% chez l’enfant avec
embout buccal, 0.5% chez le nourrisson qui pleure
• Indications• Pour les jeunes enfants … embout buccal ≥ 3 ans (ERS)• Ou systématique si AD ?
Grand volume
• Plastique• Volume 750 ml• 1 valve inspiratoire
Petit volume
Chambres statiques Chambres non statiques
135 ml
350 ml
150 ml
Babyhaler (X)
Aerochamber
Aerochamber Plus
AbleSpacer
Chambres statiques
210 ml
190 ml
250 ml
Chambres non statiques
NES-Spacer (X)
Vortex
Aerochamber Max
Autres
Funhaler® 226 mlPolycarbonate
StatiqueExpiration activeProblèmes de désinfectionet de fragilité (27% casséesaprès 3 mois d’utilisation)
Idehaler® 250ml StatiqueIdehaler® 250mlPolypropylène
StatiqueVerticale (pas de perted’aérosol pendant la phaseexpiratoire)Utilisable avec AD ounébuliseur à tamis
Itinhaler® 325 mlSilicone
Non statiqueSoupleIncassable
• Acceptabilité• Acceptabilité• 22% acceptent mal le masque facial• 38% pleurent pendant l’inhalation
• Pas de démonstration préalable (47%)
Marguet, Pediatr Asthma Immunol 2001; 12: 224-7
Problèmes liés aux chambres
• Electrostatisme• In vitro : diminution dose délivrée et dépôt (10-35%)• In vivo : ???
� savon détergent ou chambre non statique� savon détergent ou chambre non statique
• Non générique
0
10
20
30
40
50
60
Dynaler
Nebuhaler
Aerochamber
Inspirease
ACE
BBH
NES
05
10152025303540
bit ol terolcrom
oglycate de sod ium
beclomethasone
flunisolidesalbutam
ol
Salbutamol (µg/100µg) Aerochamber (% dose émise)
QVAR® et Aerochamber Plus®
n=24 5 cycles calmes 1 inspiration lente + apnée
149 ml
n=24 5 cycles calmes 1 inspiration lente + apnée
5-7 ans 35.4 ± 18.3% 58.1 ± 6.7% *
8-10 ans 47.5 ± 13.0% 56.6 ± 5.2% *
11-17 ans 54.9 ± 11.2% 58.4 ± 9.2%
Roller, Eur Respir J 2007; 29: 299-306
* p
Inhalateurs de poudre sèche
Pas de gaz propulseur• Unidose (capsule)• Multidoses (réservoir ou blister)
Résistance intrinsèque• Débit inspiratoire• Débit inspiratoire• Dépôt oro-pharyngé
Facile d’utilisation • > 5 ans• Multidoses vs unidose?• Attention lors d’exacerbation
Compteur de doses
Inhalateurs unidosesTenir l’appareil vertical, ôter la capuchon, placer et
percer la gélule, inspirer vite et fort, faire une
apnée de 10 secondes.
Spinhaler
Un des premiers IPS
(cromoglycate)
Ciclohaler ou Aerolizer
Inhalateurs multidoses
« horizontaux »Tenir l’appareil horizontal, ôter le capuchon,
percer la capsule ou amorcer la dose,
inspirer vite et fort, faire une apnée de 10 secondes.
Diskhaler
(8 doses : salbutamol
ou 4 doses : zanamivir)
Ciclohaler ou Aerolizer
Faible résistance intrinsèque.
MMAD fonction du débit
inspiratoire : 7,9 µm à 28 L/min
et 4,4 µm à 40 L/min
(budésonide, formotérol,
DPB, salbutamol)
Handihaler
Résistance intrinsèque élevée.
Débits entre 20 et 60 L/min
entraînant 20 à 25% de fines
particules
(bromure de tiotropium)
Diskus
Faible résistance intrinsèque.
Délivrance indépendante
du débit.
(fluticasone, salmetérol, les 2)
Novolizer
Résistance faible à moyenne.
Débit minimal : 35 L/min.
14 à 34% de particules < 3µm.
(budésonide, formotérol,
salbutamol)
Inhalateurs multidoses « verticaux »Tenir l’appareil vertical, ôter la capuchon, amorcer la dose (click pour Turbuhaler), inspirer vite et
fort, faire une apnée de 10 secondes.
Aerohaler
Réservoir de
6 capsules.
(fénotérol + bromure
d’ipratropium)
Clickhaler
Même biodisponibilité du
budésonide que celle
obtenue avec le Turbuhaler.
Pulvinal
(salbutamol, DBP)
Turbuhaler
Surement le plus étudié.
Résistance intrinsèque élevée.
Assure un dépôt pulmonaire deobtenue avec le Turbuhaler.
(salbutamol, procatérol,
DPB, budésonide,
formotérol)
Easyhaler
(salbutamol, DBP)
Jethaler
Il permet la délivrance de fines
particules et un dépôt
pulmonaire de 22% avec un
débit de 30 L/min.
(budésonide)
Assure un dépôt pulmonaire de
30% chez l’enfant.
(budésonide, terbutaline,
formotérol,
budésonide + formotérol)
Twisthaler
Peu dépendant du débit avec
peu de variation inter-dose.
(furoate de mométasone)
Inhalation rapide
Dose émise plus précocement d’un réservoir/blister que d’une capsule (x 2)
Si inhalation rapide : plus de fines particules et MMAD diminué mais diminution du dépôt
D’où résistance intrinsèque élevée-intermédiaire et inhalation débit-dépendante
Comment classer les IPS ?
Turbuhaler® Diskus®
Jethaler®
Pulvinal®
Easyhaler®
Inhalation débit-dépendante
Résistance élevée - intermédiaire
Inhalation débit-dépendante
Résistance faible
Handihaler®
Diskhaler®
Novolizer®
Spinhaler®
Cyclohaler®
Aerolizer®
Aerohaler®
Clickhaler®Gyrohaler®
Pictures from ADMIT homepage
Inhalation débit-indépendante
Résistance faible
Inhalation débit-indépendante
Résistance élevée - intermédiaire
ERS – ISAM 2011
La nébulisationDe Monte, Respir Med 2007; 101: 2561-5
PNE
PED
ORL
MG
Efficacité
PNE
PED
ORL
MG
Action locale
0% 20% 40% 60% 80% 100%
PNE
0% 20% 40% 60% 80% 100%
PNE
0% 20% 40% 60% 80% 100%
PNE
PED
ORL
MG
Indépendant de l’âge Epargne de corticoïdes oraux
0% 20% 40% 60% 80% 100%
PNE
PED
ORL
MG
Bennet, JAM 1991; 4: 223-7
Aérosol doseur Nébuliseur
Dose inhalée 90% 34%
Dose thoracique 10% 35%Dose thoracique
(post larynx)
10% 35%
9% 12%
Dose respirable
(dose active)
?? ??
Quand utiliser un nébuliseur?
• Asthme• Mucoviscidose
1. Autres dispositifs non réalisables
2. Fortes doses requises
3. Médicaments indisponibles autrement
• Asthme– Salbutamol– Terbutaline– Bromure d’ipratropium– Budésonide– Béclométhasone– Cromoglycate sodium
• Mucoviscidose– RhDNase , Sérum Salé 7%– Tobramycine , colistine, aztréonam
• Autres– HIV : pentamidine– Hypertension pulmonaire : iloprost– ± Sérum salé 3% et bronchiolite,
surfactant et C-PAP
Les bonnes pratiques …
• Le bon couple• Médicament homologué• Nébuliseur validé
• Pas de cocktail médicamenteux• Pas de cocktail médicamenteux• Masque facial ou embout buccal• Oxygène médico-légal pour les ß2+
• Nettoyage et désinfection• Rôle du prestataire
Quel nébuliseur?
• 3 familles de nébuliseurs• « smart nebulizers »
• Amélioration de la délivrance médicamenteuseAméliorer le contrôle de la dose délivrée• Améliorer le contrôle de la dose délivrée
• Plus petits, moins bruyants, plus rapides • Prédiction des pertes extra-thoraciques• Ciblage du lieu de dépôt• Utilisation et contrôle de la respiration du patient
Lange CF, J Aerosol Med 2006; 19: 28-35
Venturi actifClassique Intermittent
3 différents nébuliseurs pneumatiques
Inspiration
Expiration
Médicament perdu
Médicament inhalé Débit d’alimentation en air du nébuliseur
Temps
Débit respiratoire du patient
Inspiration
Expiration
Temps
Inspiration
Expiration
Temps
AKITADonnées respiratoires personnellesCarte médicament-spécifique
Quand et comment inhalerQuand réaliser une apnée
Nébuliseurs ultrasoniques
• Mécanisme piézo-électrique (1 à 4 MHz)• Effet de cavitation (ou fontaine)• taille %-1 à la fréquence acoustique
– MMAD 2 à 10 µm; GSD 1.4 à 1.7• Débit d’aérosol 0.2 à 2 ml/mn
– Volume résiduel 0.6 à 2 ml– Volume résiduel 0.6 à 2 ml• Inconvénients
– Chaleur ++– Solutions aqueuses ++++
• Pas de suspension (budésonide)• Pas de produit huileux• Pas de produit visqueux (pentamidine)• Pas d’enzyme (RhDNase)• Pas de mélange (précipitation)
Nébuliseurs à tamis (ou membrane)
Liquid drug
Reservoir
Tamis vibrantTamis statique
Aérosol
Petite taille
Silencieux
Autonome
mesh
Liquid drug
Conical holes
Piezo electricactuator
Respirable aerosol
Réservoir
Liquide médicamenteux
Cristal piézo-électrique
Membrane
Nébuliseur à tamis statique Nébuliseur à tamis statique MicroairMicroair ((OmronOmron))
MMAD : 4µm-7µm
Débit : 0.2ml/min-0.3ml/min
Volume résiduel : 0.3ml
Validation in vitro avec :
Salbutamol, tobramycineSalbutamol, tobramycine
Ineb (Respironics)
Hypertension pulmonaire (iloprost)
Mucoviscidose (tobramycine)?
JAMPDD 2010 : TIM mode ( 9 sec inhalation)
Nébuliseur à tamis vibrant
• E-Flow rapid, Atomisor Pocket, Aerogen Pro
Rapide Rapide
Petit
Bip de fin
Médicament Volume (ml) MMAD Débit (g/mn) Durée (mn)
Tobramycine 300 mg 5 3,9 0,5 6,8
RhDnase 2,5 mg 2,5 4,3 0,64 2,2
Salbutamol 2,5 mg 2,5 4,3 0,68 2,1
Aztréonam lysine (Cayston)
• Antibiotique temps-dépendant • Déjà utilisé aux USA, ATU en France• 75 mg/ml x 3 / j, 1 mois / 2• Nébuliseur Altera ++
» MMAD 3.5 µm, durée 2 à 3 min, dépôt x 2» MMAD 3.5 µm, durée 2 à 3 min, dépôt x 2
• Etudes de phase III• Symptômes respiratoires, [pyo], durée entre TT ATB, pas
de résistance
• Attention si IH, IR, > 65 ans
• Indication : pyocyanique (alternative?)
Zeitler, Am J Health Syst Pharm 2012; 69: 107-15
Interface
Embout buccal dès que possible
Chez les jeunes enfants, masque facial ou HoodChez les jeunes enfants, masque facial ou Hood
PedeNeb
(forme de tétine)
Nebula spacer(nébuliseur + chambre)
Hood
- Dépôt pulmonaire 2,4%
- Attention à l’angle fait
avec le visage face (dose
délivrée de 3 à 18%)
Amirav, Arch Dis Child 2003; 88: 719-23
Shakked T, JAM 2006; 19: 533-42
Nébuliseurs pour jeunes enfants
0.1% 1% 8% 36%Jet nebulizer
Without FM
Jet nebulizer
Mask / tears
Jet nebulizer
Face mask
Mesh nebulizer
Face mask
Schuepp KG, Swiss Med Wkly 2004; 134: 198-200
N=6 (3 ans)
Nébuliseur 4.2 µm vs e-Flow 2.5 µm
MMAD (µm) Dépôt (%)
A. E-Flow rapid 4.8 ± 0.3 1.2 ± 0.9
B. Pari LC Sprint 4.5 ± 0.1 0.9 ± 0.2
C. BabyNimbus 2.4 ± 0.2 2.3 ± 1
Conclusion
I. S’assurer de la capacité d’utilisation du dispositif par le patient
II. Connaître les différents dispositifs et les médicaments proposés
III. Connaître les avantages et inconvénients de III. Connaître les avantages et inconvénients de chaque dispositif
IV. Apprendre la technique correcte d’utilisation
V. Contrôler la technique d’inhalation
VI. Vérifier l’observance à chaque consultation
VII. Eviter de changer de dispositif
Conclusion