Les dispositifs d’inhalation______________________

Jean-Christophe DubusUnité de Médecine Infantile et CRCM,

CHU Timone-Enfants

& CNRS, URMITE 6236, Marseille

rouperoupe

érosol érosol

hérapiehérapie

Trop de dispositifs & médicaments?

Plus de 100 combinaisons à travers le monde- Augmentation de la chance de trouver le dispositif approprié pour un patient donné - Mais choix compliqué pour le praticien- Mais choix compliqué pour le praticien

Ne retenir que quelques dispositifs connus(technique d’inhalation, limites et avantages)- Aérosol-doseur pressurisé (AD, chambres, AD auto-déclenché)- Inhalateur de poudre sèche (IPS)- Nébuliseur

• L’aérosol médicamenteux– MMAD Pour un enfant inhalant tranquillement

MMAD idéal < 3 µm et GSD proche de 1.22

MMAD < 2.4 µm (nourrisson)

Paramètres à considérer

– Dispositif d’inhalation

• L’enfant lui-même– Age – Pathologie

Schuepp, J Aerosol Med 2004; 17: 153-6 / Janssens, Chest 2003; 123: 2083-8 / Dubus, Flammarion 2007

Un âge = un dispositif / Contrôle!

Dépôt central et variable

Dépôt VEMS-dépendant

Age (ans) AD + chambre (non statique)

Autohaler (QVAR)

IPS (Turbuhaler)

Nébulisation

< 4 0.1 à 16% 1 à 12%

4 5 6 7 8 9 10

28%

42%

37%

46%

29%

10%

10 11 12 13 14 15 16

42%

54%

29%

Adulte Seul : 1-10% Avec : 11-30%

60% 13 à 30% 10 à 20%

Schüepp, J Aerosol Med 2004; 17: 153 – Smaldone, J Aerosol Med 2006; 19: 36

Aérosol doseur pressurisé

Georges Mason

Vitesse : 100 km/h

2 types d’aérosols (HFA)

- conventionnel : MMAD 3-4 µm

- ultrafin : MMAD 1-1.5 µm

(QVAR®, Innovair®)

Smyth HDC, Adv Drug Deliv Rev 2003; 55: 807-28

Comment inhaler un AD ?

• A réserver aux enfants > 8 ans (ADMIT)

Asthme et aérosol ultrafin

N=12 A + asthme

VEMS 77%

CSI < 500 µg

Débit 30 ou 60 lpm

Usmani, AJRCCM 2005; 172: 1497-1504

1.5 µm 3 µm 6µm

TLD (%ED) 56.3±9.2* 51.0±8.9 46.0±13.6C+I 31.6±6.3 33.8±8.4 35.1±11.7P 24.7±5.3* 17.2±2.6* 10.9±2.7* P/C 79% 60% 36%

Dépôt périphérique

Dépôt central et intermédiaire

Moindre influence du

débit inspiratoire

Aérosol doseur auto -déclenché

• Facile à apprendre et à utiliser

– 84% après démonstration médicale– < 5% avec débit inspiratoire insuffisant

• A réserver aux enfants > 6-7 ans

30 lpm 20 lpm

Inconvénients des AD

• Compteur de doses

• Autres• Effet de perte de médicament après non-utilisation• Bouffées dites de sécurité• Délivrance simultanée possible de plusieurs doses

Chambres d’inhalation

• Coordination main-poumon facilitée

• Plus de petites particules (évaporation)• Dépôt oro-pharyngé moindre• Dépôt oro-pharyngé moindre• Dépôt oro-pulmonaire : 20% chez l’adulte, 6% chez l’enfant avec

embout buccal, 0.5% chez le nourrisson qui pleure

• Indications• Pour les jeunes enfants … embout buccal ≥ 3 ans (ERS)• Ou systématique si AD ?

Grand volume

• Plastique• Volume 750 ml• 1 valve inspiratoire

Petit volume

Chambres statiques Chambres non statiques

135 ml

350 ml

150 ml

Babyhaler (X)

Aerochamber

Aerochamber Plus

AbleSpacer

Chambres statiques

210 ml

190 ml

250 ml

Chambres non statiques

NES-Spacer (X)

Vortex

Aerochamber Max

Autres

Funhaler® 226 mlPolycarbonate

StatiqueExpiration activeProblèmes de désinfectionet de fragilité (27% casséesaprès 3 mois d’utilisation)

Idehaler® 250ml StatiqueIdehaler® 250mlPolypropylène

StatiqueVerticale (pas de perted’aérosol pendant la phaseexpiratoire)Utilisable avec AD ounébuliseur à tamis

Itinhaler® 325 mlSilicone

Non statiqueSoupleIncassable

• Acceptabilité• Acceptabilité• 22% acceptent mal le masque facial• 38% pleurent pendant l’inhalation

• Pas de démonstration préalable (47%)

Marguet, Pediatr Asthma Immunol 2001; 12: 224-7

Problèmes liés aux chambres

• Electrostatisme• In vitro : diminution dose délivrée et dépôt (10-35%)• In vivo : ???

� savon détergent ou chambre non statique� savon détergent ou chambre non statique

• Non générique

0

10

20

30

40

50

60

Dynaler

Nebuhaler

Aerochamber

Inspirease

ACE

BBH

NES

05

10152025303540

bit ol terolcrom

oglycate de sod ium

beclomethasone

flunisolidesalbutam

ol

Salbutamol (µg/100µg) Aerochamber (% dose émise)

QVAR® et Aerochamber Plus®

n=24 5 cycles calmes 1 inspiration lente + apnée

149 ml

n=24 5 cycles calmes 1 inspiration lente + apnée

5-7 ans 35.4 ± 18.3% 58.1 ± 6.7% *

8-10 ans 47.5 ± 13.0% 56.6 ± 5.2% *

11-17 ans 54.9 ± 11.2% 58.4 ± 9.2%

Roller, Eur Respir J 2007; 29: 299-306

* p

Inhalateurs de poudre sèche

Pas de gaz propulseur• Unidose (capsule)• Multidoses (réservoir ou blister)

Résistance intrinsèque• Débit inspiratoire• Débit inspiratoire• Dépôt oro-pharyngé

Facile d’utilisation • > 5 ans• Multidoses vs unidose?• Attention lors d’exacerbation

Compteur de doses

Inhalateurs unidosesTenir l’appareil vertical, ôter la capuchon, placer et

percer la gélule, inspirer vite et fort, faire une

apnée de 10 secondes.

Spinhaler

Un des premiers IPS

(cromoglycate)

Ciclohaler ou Aerolizer

Inhalateurs multidoses

« horizontaux »Tenir l’appareil horizontal, ôter le capuchon,

percer la capsule ou amorcer la dose,

inspirer vite et fort, faire une apnée de 10 secondes.

Diskhaler

(8 doses : salbutamol

ou 4 doses : zanamivir)

Ciclohaler ou Aerolizer

Faible résistance intrinsèque.

MMAD fonction du débit

inspiratoire : 7,9 µm à 28 L/min

et 4,4 µm à 40 L/min

(budésonide, formotérol,

DPB, salbutamol)

Handihaler

Résistance intrinsèque élevée.

Débits entre 20 et 60 L/min

entraînant 20 à 25% de fines

particules

(bromure de tiotropium)

Diskus

Faible résistance intrinsèque.

Délivrance indépendante

du débit.

(fluticasone, salmetérol, les 2)

Novolizer

Résistance faible à moyenne.

Débit minimal : 35 L/min.

14 à 34% de particules < 3µm.

(budésonide, formotérol,

salbutamol)

Inhalateurs multidoses « verticaux »Tenir l’appareil vertical, ôter la capuchon, amorcer la dose (click pour Turbuhaler), inspirer vite et

fort, faire une apnée de 10 secondes.

Aerohaler

Réservoir de

6 capsules.

(fénotérol + bromure

d’ipratropium)

Clickhaler

Même biodisponibilité du

budésonide que celle

obtenue avec le Turbuhaler.

Pulvinal

(salbutamol, DBP)

Turbuhaler

Surement le plus étudié.

Résistance intrinsèque élevée.

Assure un dépôt pulmonaire deobtenue avec le Turbuhaler.

(salbutamol, procatérol,

DPB, budésonide,

formotérol)

Easyhaler

(salbutamol, DBP)

Jethaler

Il permet la délivrance de fines

particules et un dépôt

pulmonaire de 22% avec un

débit de 30 L/min.

(budésonide)

Assure un dépôt pulmonaire de

30% chez l’enfant.

(budésonide, terbutaline,

formotérol,

budésonide + formotérol)

Twisthaler

Peu dépendant du débit avec

peu de variation inter-dose.

(furoate de mométasone)

Inhalation rapide

Dose émise plus précocement d’un réservoir/blister que d’une capsule (x 2)

Si inhalation rapide : plus de fines particules et MMAD diminué mais diminution du dépôt

D’où résistance intrinsèque élevée-intermédiaire et inhalation débit-dépendante

Comment classer les IPS ?

Turbuhaler® Diskus®

Jethaler®

Pulvinal®

Easyhaler®

Inhalation débit-dépendante

Résistance élevée - intermédiaire

Inhalation débit-dépendante

Résistance faible

Handihaler®

Diskhaler®

Novolizer®

Spinhaler®

Cyclohaler®

Aerolizer®

Aerohaler®

Clickhaler®Gyrohaler®

Pictures from ADMIT homepage

Inhalation débit-indépendante

Résistance faible

Inhalation débit-indépendante

Résistance élevée - intermédiaire

ERS – ISAM 2011

La nébulisationDe Monte, Respir Med 2007; 101: 2561-5

PNE

PED

ORL

MG

Efficacité

PNE

PED

ORL

MG

Action locale

0% 20% 40% 60% 80% 100%

PNE

0% 20% 40% 60% 80% 100%

PNE

0% 20% 40% 60% 80% 100%

PNE

PED

ORL

MG

Indépendant de l’âge Epargne de corticoïdes oraux

0% 20% 40% 60% 80% 100%

PNE

PED

ORL

MG

Bennet, JAM 1991; 4: 223-7

Aérosol doseur Nébuliseur

Dose inhalée 90% 34%

Dose thoracique 10% 35%Dose thoracique

(post larynx)

10% 35%

9% 12%

Dose respirable

(dose active)

?? ??

Quand utiliser un nébuliseur?

• Asthme• Mucoviscidose

1. Autres dispositifs non réalisables

2. Fortes doses requises

3. Médicaments indisponibles autrement

• Asthme– Salbutamol– Terbutaline– Bromure d’ipratropium– Budésonide– Béclométhasone– Cromoglycate sodium

• Mucoviscidose– RhDNase , Sérum Salé 7%– Tobramycine , colistine, aztréonam

• Autres– HIV : pentamidine– Hypertension pulmonaire : iloprost– ± Sérum salé 3% et bronchiolite,

surfactant et C-PAP

Les bonnes pratiques …

• Le bon couple• Médicament homologué• Nébuliseur validé

• Pas de cocktail médicamenteux• Pas de cocktail médicamenteux• Masque facial ou embout buccal• Oxygène médico-légal pour les ß2+

• Nettoyage et désinfection• Rôle du prestataire

Quel nébuliseur?

• 3 familles de nébuliseurs• « smart nebulizers »

• Amélioration de la délivrance médicamenteuseAméliorer le contrôle de la dose délivrée• Améliorer le contrôle de la dose délivrée

• Plus petits, moins bruyants, plus rapides • Prédiction des pertes extra-thoraciques• Ciblage du lieu de dépôt• Utilisation et contrôle de la respiration du patient

Lange CF, J Aerosol Med 2006; 19: 28-35

Venturi actifClassique Intermittent

3 différents nébuliseurs pneumatiques

Inspiration

Expiration

Médicament perdu

Médicament inhalé Débit d’alimentation en air du nébuliseur

Temps

Débit respiratoire du patient

Inspiration

Expiration

Temps

Inspiration

Expiration

Temps

AKITADonnées respiratoires personnellesCarte médicament-spécifique

Quand et comment inhalerQuand réaliser une apnée

Nébuliseurs ultrasoniques

• Mécanisme piézo-électrique (1 à 4 MHz)• Effet de cavitation (ou fontaine)• taille %-1 à la fréquence acoustique

– MMAD 2 à 10 µm; GSD 1.4 à 1.7• Débit d’aérosol 0.2 à 2 ml/mn

– Volume résiduel 0.6 à 2 ml– Volume résiduel 0.6 à 2 ml• Inconvénients

– Chaleur ++– Solutions aqueuses ++++

• Pas de suspension (budésonide)• Pas de produit huileux• Pas de produit visqueux (pentamidine)• Pas d’enzyme (RhDNase)• Pas de mélange (précipitation)

Nébuliseurs à tamis (ou membrane)

Liquid drug

Reservoir

Tamis vibrantTamis statique

Aérosol

Petite taille

Silencieux

Autonome

mesh

Liquid drug

Conical holes

Piezo electricactuator

Respirable aerosol

Réservoir

Liquide médicamenteux

Cristal piézo-électrique

Membrane

Nébuliseur à tamis statique Nébuliseur à tamis statique MicroairMicroair ((OmronOmron))

MMAD : 4µm-7µm

Débit : 0.2ml/min-0.3ml/min

Volume résiduel : 0.3ml

Validation in vitro avec :

Salbutamol, tobramycineSalbutamol, tobramycine

Ineb (Respironics)

Hypertension pulmonaire (iloprost)

Mucoviscidose (tobramycine)?

JAMPDD 2010 : TIM mode ( 9 sec inhalation)

Nébuliseur à tamis vibrant

• E-Flow rapid, Atomisor Pocket, Aerogen Pro

Rapide Rapide

Petit

Bip de fin

Médicament Volume (ml) MMAD Débit (g/mn) Durée (mn)

Tobramycine 300 mg 5 3,9 0,5 6,8

RhDnase 2,5 mg 2,5 4,3 0,64 2,2

Salbutamol 2,5 mg 2,5 4,3 0,68 2,1

Aztréonam lysine (Cayston)

• Antibiotique temps-dépendant • Déjà utilisé aux USA, ATU en France• 75 mg/ml x 3 / j, 1 mois / 2• Nébuliseur Altera ++

» MMAD 3.5 µm, durée 2 à 3 min, dépôt x 2» MMAD 3.5 µm, durée 2 à 3 min, dépôt x 2

• Etudes de phase III• Symptômes respiratoires, [pyo], durée entre TT ATB, pas

de résistance

• Attention si IH, IR, > 65 ans

• Indication : pyocyanique (alternative?)

Zeitler, Am J Health Syst Pharm 2012; 69: 107-15

Interface

Embout buccal dès que possible

Chez les jeunes enfants, masque facial ou HoodChez les jeunes enfants, masque facial ou Hood

PedeNeb

(forme de tétine)

Nebula spacer(nébuliseur + chambre)

Hood

- Dépôt pulmonaire 2,4%

- Attention à l’angle fait

avec le visage face (dose

délivrée de 3 à 18%)

Amirav, Arch Dis Child 2003; 88: 719-23

Shakked T, JAM 2006; 19: 533-42

Nébuliseurs pour jeunes enfants

0.1% 1% 8% 36%Jet nebulizer

Without FM

Jet nebulizer

Mask / tears

Jet nebulizer

Face mask

Mesh nebulizer

Face mask

Schuepp KG, Swiss Med Wkly 2004; 134: 198-200

N=6 (3 ans)

Nébuliseur 4.2 µm vs e-Flow 2.5 µm

MMAD (µm) Dépôt (%)

A. E-Flow rapid 4.8 ± 0.3 1.2 ± 0.9

B. Pari LC Sprint 4.5 ± 0.1 0.9 ± 0.2

C. BabyNimbus 2.4 ± 0.2 2.3 ± 1

Conclusion

I. S’assurer de la capacité d’utilisation du dispositif par le patient

II. Connaître les différents dispositifs et les médicaments proposés

III. Connaître les avantages et inconvénients de III. Connaître les avantages et inconvénients de chaque dispositif

IV. Apprendre la technique correcte d’utilisation

V. Contrôler la technique d’inhalation

VI. Vérifier l’observance à chaque consultation

VII. Eviter de changer de dispositif

Conclusion