Post on 31-Jan-2017
Dr Marie-Reine LOSSER
Service d’Anesthésie-Réanimation, CHU NANCY BRABOIS & Centre de Traitement des Brûlés, CHR Metz-Thionville
mr.losser@chu-nancy.fr
Le brûlé grave
Traumatisme fréquent: 3 ‰ (en baisse dans les pays industrialisés) France : 150 000 à 200 000 cas annuels
Statistiques difficiles
Contexte de pauvreté/précarité, d’handicap, psychiatrie/addiction, tabagisme
Mortalité en baisse:
1950 : 50% de décès chez enfants 50 % de SCB
1991 : 50% de décès chez enfants 98 % de SCB
(Herndon in Total Burn Care 2007)
4 % de mortalité en centre spécialisé (Monafo, N Engl J Med 1996 ) (Cochin 7.8% en 2010)
Introduction
Epidémiologie en France > 11 000 hospitalisations dont 5500 en CTB
Fauville j. Plan national de coordination et de régulation des lits pour brûlés en situation de catastrophe: Le plan BABI www. Brûlure.be / Pers-Presse/Fauville_Texte_fr.doc;2005
Italie
100 Lits Réa Brulés 120 lits de SC/chir
Lyon
Lille
Nantes Tours
Bordeaux
Toulouse
Montpellier
Marseille
Espagne
1OO LITS Réa CTB Royaume Uni
Accord cadre de coopération franco Belge 20/03/2007
Répartition des centres de brûlés en France
•10 villes avec centres de brûlés •18 services •11 centres accueillent adultes et enfants •4 centres pédiatriques •3 centres adultes exclusivement
Convention de coopération 2005 ARS Alsace - Ludwigshafen
Toulon
Nancy - Metz
Paris
Définition
� La brûlure est définie comme la destruction traumatique de la peau et des tissus sous-jacents par un processus qui est – thermique (90 %) liquides, flammes, explosions, solides,
vapeurs – électrique (de 5 à 7 %), haute tension, basse tension,
flash, foudre – chimique (de 3 à 5 %), – mécanique (dermabrasion) et exceptionnellement
radiologique.
Anesthésie-Réanimation - 05/2010
La peau normale (1,8m², 10kg, le plus gros organe) � Epiderme (couche basale, épineuse, granuleuse et
cornée): barrière mécanique, bactériologique et hydrique
– Remplacement continu à partir de la couche basale, différentiation en 4sem en kératinocytes matures anucléés
– Couche basale arrimée solidement au derme par des liaisons complexes contenant du collagène de type IV et VII (cf épidermolyse toxique, épidermolyse bulleuse dystrophique)
� Derme: solidité et élasticité
� Antigénicité: expression de l’HLA à la surface des kératinocytes, très peu au niveau du derme
� Système immunitaire: les cellules de Langerhans et cellules infiltrées, les molécules communes aux épitheliums (défensines, lectines…
� Métabolisme: vitamine D
EPIDEMIOLOGIE
� ENFANTS: – Age 12 mois - 3ans – Accidents domestiques
� Liquides chauds � Solides chauds � Courant domestique
� ADULTES: H > F – Accidents du travail – Accidents des loisirs – Suicides – Catastrophes
EPIDEMIOLOGIE
� PERSONNES AGEES: – Prédominance féminine – Accidents domestiques – Pathologie associée ou causale
– Attention temps de contact : 15 min à 48°C vs
1sec à 70°C)
EPIDEMIOLOGIE
Les étapes de la PEC
� Evaluer la brûlure � Mettre en condition et débuter le traitement � Réanimation initiale
Evaluer la brûlure
� Circonstances de survenue � Surface � Profondeur � Localisation � Lésions associées
Type d’accident
Brûlures cutanées
Existence de traumatismes
associés
Blast (effet de souffle)
Inhalation de
fumées
Liquides
Profondeur impossible à déterminer avant 10 j. (café moins chaud que thé moins chaud que
friteuse …)
0
0
0
Inflammation de vêtements
Profondes (Tous les tissus s’enflamment mais les
synthétiques plus vite que les autres, ils fondent sur
la brûlure)
0
0
++ lorsque brûlures du cou et de la partie inférieure du visage
Réactivation d’un feu par liquide inflammable
profondes
0
0
Dépend des
circonstances (fréquent dans les incendies de
broussailles)
Vapeur sous pression
Souvent profondes
malgré aspect superficiel
Criblage , projection
de la victime
0
Inhalation de
vapeurs si espace clos
Incendies de véhicules ou d’habitations
profondes
si défenestration
0
+++++
Explosions en espace ouvert
intermédiaires sur zones découvertes
(chaleur radiée)
criblage,
projection de la victime
(dépend de la brisance
de l’explosif)
±
Explosions en espace clos
lésions profondes, majorées si
incendies
criblage, projection et enfouissement (crush)
+++++ (effet de réflexion
sur les parois)
+++++ fumées et
poussières
Superficie - Règle des 9 de Wallace (1er degré exclu)
- Tables de Lund et Browde
- Taille face palmaire de la main 1%
18
14
SUPERFICIE
Épiderme:1er degré: « coup de soleil » :
M basale /Derme: 2ème degré: phlyctène
Hypoderme: 3ème degré: peau cartonnée
4ème degré si tendon, muscle, tissu sous-cut
PROFONDEUR
- Localisation cervico-faciale
- Traumatismes associés Orthopédiques
Viscéraux Oxyde de carbone
Cyanure
- Antécédents de la victime
LOCALISATIONS / TERRAIN
INDICES DE GRAVITE
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
0 20 40 60 80 100 120 140
Saffle ( 1998 )
Baux ( 1950 )
INDICE
POURCENTAGE DE SURVIE
Indice de Baux : Age + % SCB
ABSI: Abbreviated Burn Severity Index
Sexe: F:0 H:1point Age: 1 point /20ans inhalation: 1 point 3e degré : 1 point Surface brûlée: 1 point /10% SC total: probabilité de survie: <4 0,99 4-5 0,98 6-7 0,85 8-9 0,6 10-11 0,3 >11 0,1
OEDEMES et Pertes hydro-électrolytiques et protéiques (albumine et immunoglobulines plasmatiques)
� PRECOCE et TRANSITOIRE en zone brûlée (<12h)
�destruction de la matrice extracellulaire �pression interstitielle. �chaleur et médiateurs de l’inflammation
� perméabilité capillaire
� RETARDE et PROLONGE en zone saine (72h) � de la pression oncotique secondaire à l’hypoalbuminémie � perméabilité capillaire d’origine inflammatoire.
une défaillance d’organe=
PEAU
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
déficit immunitaire
perte thermique
perte protéique
perte liquidienne
Agression hépatique
défaillance myocardique
défaillance circulatoire
Agression immunitaire
défaillance rénale
Agression hématologique
catabolisme
Brûlure
libération de médiateurs pro-inflammatoires
SIRS
Altération échanges gazeux Desquamation/bouchons
Altération de la compliance
Difficultés de ventilation
Brûlure respiratoire
Lésion pulmonaire Atteinte alvéolaire / SDRA
Atteinte muqueuse trachéo-bronchique
Malacie/oedèmes
Obstruction
CN Défaillance circulatoire +++
intoxications
CO Défaillance neurologique +++
Hypoxie/Hyperlactatémie :
chaînes oxydatives ; transport 02 aux tissus
PEC initiale
� Refroidir ? � Perfuser ? � Oxygéner ? � Intuber ? � Sonde urinaire? � Sédater? � Sonde gastrique
CONSEILS A TEMOINS:
– Ne pas enlever les vêtements brûlés adhérents
– Enlever les vêtements imprégnés – Ôter bijoux, bagues et alliances des
extrémités et doigts brûlés (piercing) – Refroidir les brûlures thermiques
(prudence pour les enfants)
– Décontaminer les brûlures chimiques par lavage (pas de neutralisation)
– SE PROTEGER
REANIMATION INITIALE
HYPOVOLEMIE
DETTE EN OXYGENE
HYPOTHERMIE
DOULEUR
DETRESSE RESPIRATOIRE
INTOXICATION
TRAUMATISME ASSOCIE
±
PREMIERS SECOURS : REFROIDISSEMENT (Jandera, Burns 2000 )
ENVELOPPEMENT
Qui perfuser?
� Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans � Toute brûlure > 15 % adulte � Toute brûlure + lésions associées � En zone saine si possible mais pas obligatoire � KTc si difficultés et SCB>30% � KT intra osseux
REANIMATION HYDRO-ELECTROLYTIQUE INITIALE préhospitalière
� Précoce (Barrow, Resuscitation 2000) 133 dossiers pédiatriques – Réanimation débutée avant 2 h : Moins de défaillances
multiviscérales
� Cristalloïdes type Ringer lactate (ou Isofundine) – 2 ml / kg / % SCB en 6 heures (Milner, Lancet 1993) – 20 ml / kg durant la 1ère heure des brûlures > 20% SCT
(Carsin, in « Samii » 1995) � colloïdes (HEA/Albumine) si PAM < 60mmHg, sur 1 à 2 voies périphériques � Utilisation plus précoce d’amines vasopressives (noradrénaline)
� Enfants : formule de Carvajal � Apport de 2000 ml/m2 de surface corporelle � + 5000 ml/m2 de surface cutanée brûlée
REANIMATION PRE-HOSPITALIERE des inhalations de fumée et leurs répercussions générales
• Oxygénothérapie systématique • Dépistage des intoxications oxycarbonée et cyanhydrique
• Arrêt cardiaque et/ ou respiratoire
• Troubles du rythme
• Troubles de conscience
• Contexte de fumées
• Si cyanure : Hydroxocobolamine (Cyanokit®) - 5 g chez l’adulte
- 50 mg.kg -1 puis 50 mg.kg -1 en 4 h chez l ’enfant
- Attention aux effets 2ndaires: VC par inhibition voie du NO
- Shepherd G, Ann Pharmacother 2008
REANIMATION PRE-HOSPITALIERE RESPIRATOIRE
INTUBATION TRACHEALE INDICATIONS:
- Détresse respiratoire
- Troubles de conscience
- Brûlures étendues
- Brûlure cervico-faciales profondes
- Modif de la voix, suies avec inhalat° patente
REALISATION:
Intubation en séquence rapide (succinylcholine dans les 48 1ères heures)
Autres sondes
�Sonde urinaire – Brûlure des OGE – Surveillance de la
diurèse
�Sonde gastrique – Malade intubé – Vomisseur – Transport aérien
Soins locaux
� A l’hôpital � Laver savon antiseptique � Rincer à l’eau � Raser les cheveux et poils
au niveau des brûlures � Discuter les escarrotomies
(4 à 6h) � Faire un pansement
• En pré-hospitalier – Ne pas infecter – Ne pas mettre de
pansement qui masque l’aspect des lésions
– Champs propres /stériles – Réchauffer
REANIMATION INITIALE
Sédation et analgésie - Analgésiques de niveau 1 et 2 inefficaces
- Morphinomimétiques ± Benzodiazépines - Morphine : titration iv puis 1-2 mg/h ivse
- Kétamine (AG si instable, utilisable en im), antalgie 0,1 mg/kg/h
- Réhabiliter le gamma hydroxybutyrate de sodium? (Gamma OH®)
stabilité hémodynamique remarquable aux doses recommandées (4 à 6 g en IV lente induction, entretien par 2 g/h) (myoclonies, hypokaliémiant, hypernatrémie >24h)
Transport et orientation secondaire si besoin
CRITERES DE BRULURE GRAVE
� Superficie brûlée > 25 % chez l’adulte et > 20 % aux extrémités de la vie
� Brûlure du troisième degré > 10% SC � Brûlures cervico-faciales non superficielles� Brûlures avec inhalation de fumées � Traumatismes associés � Brûlures chez un patient ASA 2 ou supérieur
(Mac Lennan, Anesthesiology 1998)
ORIENTATION
PEC INTRA-HOSPITALIERE
� « Équipement » du patient grave – Oxymètre de pouls – Sonde gastrique double courant – Voie veineuse centrale – Cathéter artériel – Sonde urinaire à demeure
– (Deux capteurs de température )
– (peau/central)
RELAIS HOSPITALIER
� BILAN: type polytrauma selon contexte – Radiographies – Scanner – Biologie, toxicologie – Avis spécialisés
� ophtalmologique � ORL � Chirurgical
– Échographie abdominale/cardiaque
� Formule du Parkland Hospital (Baxter, Surg Clin NAm 1978)
� J1 : 4 mL.kg -1 / % SCB de Ringer lactate, modulable pour une diurèse à 0,5 ml/kg/h (½ dans les 8 H, ½ dans 16 H) – Penser aux brûlures pulmonaires dans l’évaluation des surfaces: ajouter 30 à 50 % de
volume perfusé
� J2 : ½ du volume de J1
� MAIS – 58 % des prescriptions > 4,3 ml/kg/ % SCB (Engrav, J Burn Care 2000) – Remplissage moyen = 5,2 ml/kg/ % SCB (Klein, Ann Surg 2007); – surremplissage à risque de complications infectieuses, MOF et décès. – Concept d’hypovolémie permissive en l’absence de signes d’hypoperfusion
EXPANSION VOLEMIQUE en intrahospitalier
Colloïdes � Indications
– si PAM < 60mmHg, malgré réanimation bien conduite – dès 8e h si > 30% SCB, – épargne en volume de cristalloïdes (choix du soluté / natrémie)
� Limiter œdèmes cutanés en rétablissant la pression oncotique
� HEA : coûteux, limité en volume, complications rénales?
� Gélatines : moins chères, moins utilisées � Albumine car pertes massives : chère!
– 5% durant les 48 heures initiales car besoin de volume – 20% après, pour albuminémie > 20 g/L
� limiter œdème cutané � maintien diurèse
Gestes chirurgicaux Les escarrotomies
- peu douloureux car zone nécrosée (brûlure 3e degré)
- membres ; cou ; tronc
-< 6h post-brûlure dès que profond circulaire
- Appréciation clinique sinon
- Aponévrotomie si brûlure électrique,
CHIRURGIE D’URGENCE: INCISIONS DE DECHARGE (aponévrotomie/fasciotomie) ou excision (3ème degré) (Délai 6 heures) - INDICATION - REALISATION
PEC médico-chirurgicale
CATECHOLAMINES
DIURETIQUES
ANTIBIOTIQUES
ANALGESIQUES
ANTICOAGULANTS
AUTRES THERAPEUTIQUES
(Cf conference de consensus SFETB 2006)
Le CTB de Metz (adulte) dans le SIOS nord-est Conformité aux décrets
et assurer l’accueil d’1/7e des brûlés nationaux
� Unité de réanimation brûlé (6 lits) � Unité de SC (9 lits) � Bloc dédié � Garde 365/7/24 � Unité enfants (<15a) CHU Nancy