Post on 11-Jul-2015
CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Informations cliniques apportées par la lecture des courbes du ventilateur
PG Guitard PH anesthésie-réanimation CHU Rouen
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Bases physiologiques
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Pression et
courbe de pression :
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P1 P2 P3 P4 Ventilateur
Exp
P4 P3 P2 P1 Ventilateur
Insp
P4 P3 P2 P1 Ventilateur
Plateau
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TplatETinsp Texp
Pression alvéolaire et Pressions de plateau
TplatI
PalvPalv
Pplat :- Pression alvéolaire télé-inspiratoire- Pression alvéolaire maximale- Pression de danger P0 (ou PEEP totale) :
- Pression alvéolaire télé-expiratoire- Pression alvéolaire minimale- Pression de recrutement
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« Equation du mouvement »
Pva = P de base + P résistive + P élastique
Pression générée par les résistances à l’écoulement du flux
Pression générée par la Capacité de déformation du système thoraco-pulmonaire
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Forces ElastiquesForces RésistivesForces exercées par
la CRF
« Equation du mouvement »
Pva = P de base + Pr + Pe
Pva = P de base + (D x R) + (Vt x E) Pva = PEEPt + (D x R) + (Vt/C)
Pva
Po
Pr
Pe
P peep
P plat
P pic
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Tinsp Texp
Pression alvéolaire et Pressions de plateau
TplatI TplatE
PalvPalv
Pplat :- Pression alvéolaire télé-inspiratoire- Pression alvéolaire maximale- Pression de danger P0 (ou PEEP totale) :
- Pression alvéolaire télé-expiratoire- Pression alvéolaire minimale- Pression de recrutement
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Temps
et Courbe de Débit
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Courbe de débit en Volume contrôlé
Débit fixé
TInsp fixé TExp fixé = (60/FR – Tps insp)
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Courbe de débit en Pression contrôlée
Débit Décélérant
TInsp fixé TExp fixé = (60/FR – Tps insp)
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Courbe de débit en VSAI
Débit Décélérant
Trigger inspiTrigger inspi
Trigger expi
TInsp = TTg insp à Tg exp
TExp = TTg expàTg insp
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Texp min incompressible
Mais !
= R x C
Si Texp < 3 : expiration incomplète !
Mouvement passif
Contraintes physiologiques
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Volume inspiré, Volume expiré et
Courbe de Volume
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Volume inspiré
Volume expiré
Volume courant
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Diagnostics
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Cas Clinique 1 ♀ de 46 ans :
BPCO TA médicamenteuse par BZD + Neuroleptique Notion de chute de sa hauteur et plaie occipitale
IOT au urgence pour GSG à 5 VAC 480mL x 20 FiO2 : 40% PEEP 3 Pose d’une SNG
Décision de TDM cérébral Au retour du TDM : Alarme de Pression sur le ventilateur !
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Cas clinique 1
La Pe est multipliée par 2 Pe = Vt/C donc si Vt fixe :
Pe multipliée par 2 è Compliance divisée par 2
Causes de diminution de la compliance : Brutale : Diminution du volume pulmonaire :
Pneumothorax Atélectasie IOT sélective
Progressive : Altération des caractéristiques mécaniques du poumon : SDRA Fibrose pulmonaire
Pe
PrPe
Pr
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Cas clinique 1
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Cas Clinique 2 ♀ de 46 ans :
BPCO TA médicamenteuse par BZD + Neuroleptique Notion de chute de sa hauteur et plaie occipitale
IOT au urgence pour GSG à 5 VAC 480mL x 20 FiO2 : 40% PEEP 3 Pose d’une SNG
Décision de TDM cérébral Au retour du TDM : Alarme de Pression sur le ventilateur !
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Cas Clinique 2
La pression résistive est augmentée
Pr = D x R donc à débit constant les résistances sont augmentées
Causes d’augmentation isolée des résistances pulmonaires : Diminution du calibre de la sonde (bouchons, morsure) Diminution modérée du calibre des bronches
Pe
Pr
Pe
Pr
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Cas Clinique 3 ♀ de 46 ans :
BPCO TA médicamenteuse par BZD + Neuroleptique Notion de chute de sa hauteur et plaie occipitale
IOT au urgence pour GSG à 5 VAC 480mL x 20 FiO2 : 40% PEEP 3 Pose d’une SNG
Décision de TDM cérébral Au retour du TDM : Alarme de Pression sur le ventilateur !
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Cas Clinique 3
Augmentation de Pr Augmentation de Pe ?
Pe
Pr
Pe
Pr
Pr
P0
Pe
Vtrappé
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Bronchospasme ! Augmentation de la Résistance par diminution importante du
calibre des bronches Pas d’altération de la compliance et pas de modification des Pe
Augmentation de d’où expiration incomplète surtout à FR élevée Augmentation du V résiduel donc de P0
Penser à vérifier la Ptélé-expiratoire avant de conclure à une baisse de la compliance !
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Cas Clinique 4 ♀ de 46 ans :
BPCO TA médicamenteuse par BZD + Neuroleptique Notion de chute de sa hauteur et plaie occipitale
IOT au urgence pour GSG à 5 VAC 480mL x 20 FiO2 : 40% PEEP 3 Pose d’une SNG
Décision de TDM cérébral Au retour du TDM : Alarme sur le ventilateur !
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Cas Clinique 4
Baisse de Pe = Augmentation de compliance ?
Pe =Vt/C donc baisse de Pe par baisse du Vt : Fuite !!!
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Confirmation de fuite dans le circuit : Impossibilité de maintenir un plateau inspiratoire !
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Messages importants :
L’analyse des courbes du ventilateur :
1) Fournit des informations importantes pouvant orienter rapidement la prise en charge
2) Est toujours disponible immédiatement en cas de Pb
Mais
Les pièges sont nombreux
èA intégrer dans l’ensemble du raisonnement clinique