Post on 03-Apr-2015
Le Paludisme
(malaria)
Epidémiologie mondiale (1)
36 % de la population (2,3 milliards) court un risque de paludisme
300 millions de cas / an (10 cas / sec) 2,7 millions de morts / an
80 – 90 % d’enfants en majorité africains
Séquelles neurologiques fréquentes (enfants):10-20 % accès graves
Majorité des cas graves pas d’accès aux soins
Epidémiologie mondiale (2)
Répartition mondiale = zone intertropicale Afrique sub-saharienne +++ Asie du sud-est Amérique du sud
Variations locales importantes selon Humidité Altitude Végétation Saison
Epidémiologie mondiale (3)
Epidémiologie mondiale (4)
Epidémiologie mondiale (5)
Extension du paludisme Extension des gîtes à anophèle
Conditions socio-économiques Résistances aux insecticides
Extension des résistances des parasites Liée à une mauvaise utilisation des anti-
paludéens Années 50-60 : résistance à la chloroquine Actuellement 3 zones géographiques
Epidémiologie française France = pays d’Europe le + touché (cas
d’importation) Tourisme Migrants : vacances dans les pays d’origine FDR : absence ou mauvaise prophylaxie +++
5000-6000 cas / an Essentiellement liés à séjour en Afrique Majorité lié à Plasmodium falciparum
10-20 décès / an Dom-Tom : Guyane seulement
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EPIDEMIOLOGIE DU PALUDISME EN FRANCELa France est la nation européenne qui recense le plus grand nombre de cas de paludisme d’importation estimés à environ 6000 cas par an La mortalité reste
constante depuis plusieurs années: 8 à 20 par an
Epidémiologie Colmarienne HCC
62 cas sur 10 ans (1996 – 2006) 9 enfants, 2 femmes enceintes 58 cas au retour d’Afrique Majorité de P. falciparum 3 au retour de Guyane 1 au retour d’Asie
5 cas graves, 1 décès
Variations annuellesgrande variation selon les années
le nombre de cas moyen par an est de 6.
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c’est en été que l’on dénombre le plus grand nombre de cas de paludisme avec 22 cas surtout le mois d’Août avec 12 cas.
Variations saisonnières
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Les parasites (1) Quatre grandes espèces pathogènes:
Plasmodium P. falciparum
Le plus fréquent, le plus résistant Le seul mortel +++ (fièvre tierce maligne) Accès palustre dans les 3 mois après infection cosmopolite
P. vivax Fièvre tierce bénigne (48h) Bénin Récurrences possibles durant 3 à 5 ans Cosmopolite (Asie du sud est +++)
Les parasites (2) P. ovale
Fièvre tierce bénigne (48h) Afrique +++, Asie Récurrences dans les 3 ans
P. malariae Fièvre quarte bénigne (72h) Cosmopolite (Afrique) Longévité 21 à 53 ans
P . Knolesi
Le vecteur Moustique=Anophèle
♀ Contamination lors
d’un repas chez un sujet contaminé
Nécessaire au cycle parasitaire
Gîtes Eau calme, peu polluée
Piqûre indolore Se nourrit le soir/nuit
Le vecteur (gites)
Le cycle parasitaire Chez l’homme : 2 étapes
Etape hépatique Parasites inoculés par l’anophèlefoie Multiplication en 7-14 j incubationLibération GR Possibilité de persistance de formes latentes
(hypnozoites) pour P non falciparum sur années avec passages sanguins répétés
Etape sanguine Multiplication dans les globules rouges lyse
(éclatement = signes cliniques) libération de parasites nouvelle colonisation de GR
Cycle de 48-72 heures
Clinique (1) Incubation 7-20j après la piqûre
< 2 mois (95-98% des cas) pour P. falciparum Mois ou années pour les autres espèces de
Plasmodium
FIEVRE +++ Toute fièvre (sd grippal, gastroentérite…) au
retour d’une zone d’endémie palustre=paludisme jusqu’à preuve du contraire
Clinique (2)La primo-invasion
tableau initial Fièvre continue Syndrome algique (tableau grippal)
céphalées, myalgies, arthralgies Signes digestifs possibles
Diarrhée, vomissements Parfois sub ictère, SMG (accès) Possibilité de passage vers une forme
grave
Clinique (3)Les accès palustres
Après la 1ère phase apparaissent les accès 3 stades précédés ou non de prodromes
(céphalées, anorexie, nausées..) Froid, frissons, malaise 1-2h Fièvre à 40°C rapide 1-4h Sueurs profuses, asthénie 1-2h
Les accès se répètent par 2 j (fièvre tierce) ou 3j (fièvre quarte). Séquence inconstante
Puis intervalle libre de quelques jours à plusieurs mois (P. vivax, ovale, malariae)
Clinique (4)Le paludisme grave
L’apanage de P. falciparum Survient surtout
chez des sujets non immuns Jeunes enfants Touristes Migrants après un éloignement de
plusieurs années Femme enceinte, splénectomisés Formes traînantes non traitées
Clinique (5)Le paludisme grave
Forme typique= neuro-paludisme Coma fébrile (40-41°C) Convulsions décès Autres formes: confusions, choc
Autres complications Insuffisance rénale aigue, hémorragies par
CIVD, anémie aigue (lyse), OAP, hypoglycémie, collapsus, surinfection bactérienne, acidose métabolique
Le diagnostic biologique (1)
Examens non spécifiques NFS:leuco-neutropénie, thrombopénie++,
anémie Cytolyse hépatique Syndrome inflammatoire (CRP, VS)
Diagnostics de certitude faits en urgence avant traitement =recherche du parasite Frottis sanguin +++ Goutte épaisse +++ Recherche d’antigènes de plasmodium, d’ADN
QBC, Parasight…
Le diagnostic biologique (2)
Frottis Permet un comptage Diagnostic d’espèce
Goutte épaisse Plus sensible
Résultats 1-3 heures Expérience ++
biologiste Un résultat négatif
n’exclue pas le diagnostic
Le diagnostic biologique (3)
Diagnostic différentiel Autres causes de fièvres au retour des
tropiques Pathologies virales
Dengue, hépatites (A,B,E), VIH, fièvre jaune, encéphalites…
Pathologies bactériennes Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, rickettsioses,
infections respiratoires, urinaires… Pathologies parasitaires
Amibiase tissulaire, trypanosomiase, leishmaniose viscérale, anguillulose, filaires….
Paludisme = 1er diagnostic à évoquer
Le traitement curatif (1) Forme simple
Traitement en ambulant possible (voie orale) Sous conditions Rarement fait (notamment si P falciparum)
Pas de chloroquino-résistance (zone I) ou P non falciparum
Nivaquine per os (5j) Chloroquino-résistance (zone II ou III):
Dérivés d’artémisinine (Riamet) Malarone Quinine (Lariam)
Le traitement curatif (2) Formes graves ou vomissements
Quinine IV (sur 4 heures) avec surveillance dextros/ ECG relais po
Toxicité cardiaque Traitements associés
Surveillance +++ Hydratation anti-pyrétiques
Le traitement curatif (3) Autres traitements
Anciens Fansidar Halofantrine (Halfan)
Nouveaux traitements formes non compliquée Dérivés de l’artémisinine action rapide et
puissante Artémeter-luméfantrine (Riamet)
Associations méfloquine atésunate (zones de résistance), choroquine artésunate… (association pour éviter les résistances)
Recherche
La prévention (1)Protection contre les
piqures Intérêt +++
Efficace en zone I,II,III Évite d’autres pathologies (dengue, chik…)
Répulsif anti moustique cutané pas tous efficaces, CI pour certains femme
enceinte à base de DEET, ou 5/5
Manches longues et pantalons (soir) Moustiquaires / vêtements imprégnés Insecticides diffuseurs
La prévention (2)Protection
médicamenteuse Avis spécialisé:
Zones I,II,III selon R terrain (femme enceinte, nourrisson…)
Molécules Zone 1:chloroquine (Nivaquine®) Zone 2:association chloroquine-paludrine
(Savarine®) A 1cp/j Zone 2-3: atovaquone-proguanil (Malarone®) Zone 3: mefloquine (Lariam®)1cp/sem Début la veille départ (sauf lariam 10j), poursuite
durant le séjour et 4 semaines après le retour sauf malarone (7j)
La prévention (3)Protection
médicamenteuse Possibilité d’utiliser les cyclines dans
zones de résistance à la méfloquine. Pas de prophylaxie sous certaines conditions Séjour <7 j dans certaines zones peu
infestées Séjours en ville, en altitude
Traitement de réserve en cas de crise uniquement En cas d’échec de prophylaxie Cas particulier: long séjour (après plusieurs
mois, personnel navigant..)
Prophylaxie HCC étude 1996-2006Observation de la chimioprophylaxie
et adaptation à la zone visitée
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Au total 85% des personnes avaient une prophylaxie inexistante, non adaptée à la zone visitée ou avaient une mauvaise observanceNécessité d’une plus grande sensibilisation
L’avenir Développement de vaccins