Transcript of LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD Cadre infirmier formateur Mars 2007.
- Page 1
- LE DOSSIER DE SOINS LES TRANSMISSIONS CIBLEES Sylvie POULARD
Cadre infirmier formateur Mars 2007
- Page 2
- IINTRODUCTION : IICADRE LEGISLATIF IIICOMPOSITION DU DOSSIER DE
SOINS: A- Fiche d identification B- Fiche de recueil des donn es
relatives aux besoins fondamentaux C- Fiches de prescriptions m
dicales D- Feuille de prescription des examens E- Feuille de
surveillance des param tres vitaux F- Diagramme d activit G- Fiche
de transmissions H- Les fiches de liaisons interservices I- La
synth se de l hospitalisation avec r sum infirmier de l activit J-
Fiches de suivi IVTRANSMISSIONS CIBLEES A-Principes B- Les
objectifs C-Les macro cibles D-La cible VCONCLUSION
VIBIBLIOGRAPHIE
- Page 3
- LE DOSSIER DE SOINS C est un document qui concerne le malade.
un document unique et individualis regroupant l ensemble des
informations concernant la personne soign e. Il prend en compte l
aspect pr ventif, curatif, ducatif et relationnel du soin. Il
contient des informations sp cifiques la pratique infirmi re.
- Page 4
- retrace les diff rentes tapes de la d marche de soin. r sume
toutes les informations recueillies par l infirmi re et par l aide
soignant (rle en collaboration).
- Page 5
- Son but garantir, am liorer et valuer la qualit des soins
infirmiers, identifier les donn es essentielles et utiles pour
assurer un meilleur suivi des soins. faciliter la coordination des
diff rents professionnels qui interviennent autour du malade.
- Page 6
- Cest un document unique, individualis, il comporte le projet de
soins et doit tre tabli avec la personne soigne Il est int gr au
dossier du patient.
- Page 7
- C est un document l gal contenant toutes les informations
recueillies concernant le malade. C est un outil infirmier utile
tous les professionnels de sant gravitant autour du patient. Outil
reflet de la DDS
- Page 8
- II - CADRE LEGISLATIF : d cret du 29 juillet 2004 II - CADRE
LEGISLATIF : d cret du 29 juillet 2004 Article R.4311- 2 : Les
soins infirmiers ont pour objet : de concourir la mise en place de
m thodes et au recueil des informations utiles aux autres
professionnels, et notamment aux m decins pour poser leur
diagnostic et valuer l effet de leurs prescriptions. Article
R.4311- 3 : l infirmier est charg de la conception, de l
utilisation et de la gestion du dossier des soins infirmiers.
Article R.4311- 14 : En cas d urgence , l IDE accomplit les actes
conservatoire n cessaires jusqu l intervention d un m decin. Ces
actes doivent obligatoirement faire l objet de sa part d un compte
rendu crit, dat , sign , remis au m decin et annex au dossier du
patient. Article R.4312- 28 : L infirmier ou l infirmi re peut
tablir pour chaque patient un dossier de soins contenant tous les l
ments relatifs son rle propre et permettant le suivi du patient. L
IDE doit veiller la protection contre toute indiscr tion de ses
fiches de soins et des documents qu il peut d tenir concernant les
patients qu il prend en charge. Lorsqu il a recours des proc d s
informatiques, quel que soit le moyen de stockage des donn es, il
doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en
assurer la protection, notamment au regard des r gles du secret
professionnel.
- Page 9
- III COMPOSITION A - Fiche d identification - renseignements
administratifs : o num ro d admission (# du NIP ) o nom, pr nom,
date de naissance o adresse et num ro de t l phone (type d habitat
) o coordonn es de la personne pr venir o situation sociale
(profession) o situation familiale (mari , c libataire, avec ou
sans enfant ) o type de prise en charge (SS, CMU, mutuelles ) o
mode d entr e (urgences, consultation, transfert, ) o pr sence d un
d pt au coffre de l hpital (objets de valeurs) ou d un
inventaire
- Page 10
- - informations m dicales : o motif de l hospitalisation o ant c
dents o la personne pr venir (en cas de probl me) / la personne de
confiance (loi du 4 mars 2002) o devenir (lieu de sortie envisag e,
transfert, )
- Page 11
- B - Fiche de recueil des donn es relatives aux besoins
fondamentaux relate les habitudes de vie du patient l ext rieur de
la structure hospitali re. Les 14 besoins sont r pertori s, par
exemple : - boire et manger : mange seul ou avec aide, r gime,
aliments pr f r s, porteur d une proth se ou non - tre propre, prot
ger ses t guments, toilette seul ou avec aide totale ou partielle,
douche ou bain, pr sence ou non d escarre
- Page 12
- C - Fiches de prescriptions m dicales C est une ordonnance m
dicale de soins et de traitement. Elle doit tre r dig e
lisiblement, dat e et sign e par le m decin prescripteur. La voie d
administration et la posologie des traitements doivent y tre
inscrites.
- Page 13
- D La feuille de prescription des examens (biologiques,
radiologiques) E feuille de surveillance des param tres vitaux (
pouls, TA, temp rature, EVA, saturation, poids, dextro, selles
)
- Page 14
- F - Diagramme d activit (appel e aussi fiche de programmation,
d ex cution et de contrle) Les soins courants et r p titifs aupr s
du malade selon le service d hospitalisation sont list s dans un
tableau pour faciliter la transmission. Plutt que de recopier les
soins quotidiens, ils sont coch s au fur et mesure de leur r
alisation sur ce diagramme. Ce diagramme est lui aussi dat et sign
par la personne qui a r alis les soins.
- Page 15
- G - Fiche de transmissions - permet de faire passer des
informations utiles la continuit des soins. Les transmissions
crites permettent de transmettre et de conserver une preuve des v
nements survenus au cours de l hospitalisation. Elles permettent de
voir l volution de l tat de sant H - Les fiches de liaisons
interservices - comportent tous les l ments n cessaires pour
permettre une prise en charge imm diate et en toute s curit du
patient : Exemple, fiche de liaison entre le service d
hospitalisation et le service de radio ou le bloc op ratoire
- Page 16
- I - La synth se de l hospitalisation avec r sum infirmier de l
activit C est l quivalent de la fiche de liaison, compl t e d un r
sum de l hospitalisation concernant les soins infirmiers. J -
Fiches de suivi Ce sont toutes les fiches remplies par les autres
professionnels param dicaux qui interviennent aupr s du malade : -
fiche kin - fiche assistante sociale - fiche di t ticienne Autres
fiches : surveillance de la douleur, des pansements, de la glyc
mie, des changements de positions
- Page 17