Post on 04-Apr-2015
LATA et Maastricht III : aspects éthiques
Synthèse de la réflexion du comité de pilotage sur le MIII
L. Beydon
EME
Donneur vivant
M II
M III
M2 M3 : une suite logique
37.538.4 37.8
40.141.0
42.4 42.5
45.147.2
48.8 49.7 50.051.9
20
25
30
35
40
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55
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ag
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do
nn
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né
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)
Age des donneurs
2004
2014
Office parlementaired’évaluation des choix
scientifiques et technologiques
Prendre connaissance des expériencesétrangères
Entendre les professionnelsfrançais
Engager une réflexion sur le M3
Mandater l’ABM pour formaliserprocédure prélèvement – M3
Février 2013
Février 2009
Audition : Représentants des sociétés Savantes, Experts étrangers Représentants de patients
En parallèle
SFAR
SRLF
Méthode
Février 2013
Février 2014
ABM : C. Antoine ; F. Mourey
Réanimateurs, urgentistes
Coordinations hospitalières
Sociétés de transplantation
1 an
Prélèvement
TransplantationAssociations de patients
Méthode
Données britanniques : AVC hémorragique : 45% Coma Anoxique : 25 % Trauma Crânien : 11 % Autres : 19 %
Problématique française
CRITERES PARA-CLINIQUES
Prendre en compte le facteur temporel :Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie) sont tardifs, en France
Pronostic incertain,Arrêt cardiaque post LATA, certain
Pronostic moins incertainArrêt cardiaque post LATA, très incertain
Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie) sont plus précoces dans d’autres pays
La pronostication chez les cérébro-lésés
1. Anoxie
Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 203-210
2. Trauma crânien3. AVC hémorragique 4. HSA
Quelques nuances depuisl’hypothermie thérapeutique
IRM et pronostic à 1 an (trauma)
Imagerie IRM en tenseur de diffusion
Contrôles
Pronostic favorable
Pronostic défavorable
Galanaud et al. 2012
Deux points de vue
• SFAR– Privilégier les comas anoxiques après ACR, pour le M3– Ne pas faire capoter le prélèvement sur des erreurs
pronostiques• SRLF
– Toutes les LATA sont éligibles – Ne pas discréditer les LATA, en général
ABM : - pas de mention de pathologie pour M3- colliger pathologie causale et examens
pronostiques
Nombre de patients concernés ?
• Estimation DCD par LATA en réanimation = 20 000 / an• Estimation potentiellement M3 (pas de K, pas de MOF,
pas de CI, fonction rénale normale) = 8 % (UNOS) = 1600• N centres autorisés PMO = 20-40 % des DCD en
réanimation = 320 - 640• % acceptabilité = 30 % au mieux = 110 – 210 = 1-2% des
LATA
• Evaluation selon chiffres UK : 6% (mais LATA précoces)
Wisconsin criteria
Prédire arrêt cardiaque post
LATA
ABM : colliger ces paramètres
Tous les patients ne décèdentpas rapidement
Lieu pour la LATA
• Réanimation– Cohérent par rapport à la prise en charge– Nécessité de transfert rapide au bloc si pas de CRN
• Bloc opératoire– Environnement hostile pour les proches– Retour en réa si échec : difficile…
• ABM : l’un ou l’autre, selon centre
Sédation
• Protocoliser– Pas facile : variabilité entre patients et équipes– N’est pas fait dans le cadre actuel : appréciation au
cas par cas (proportionnalité aux symptômes agoniques)
• Ne pas protocoliser– Accepter un empirisme local
• ABM : pas de protocole formalisé
Préservation de l’intégrité des organes
• Pragmatisme– Ne pas hâter le décès– Ne pas pénaliser les organes, sachant que le
principe du don a été accepté
ABM : - héparine si pas de lésions hémorragiques - KT fémoraux (dont artériel) pour monitorage de la PA et faciliter la mise en place de la CRN après arrêt cardiaque (mais pas de cannulation avant l’arrêt cardiaque)
Etanchéité entre LATA et abord des proches en vue du don d’organes
1. Décision de LATA– Équipe de réanimation et information des proches
2. Recherche de CI à M3 (avec coordination)– Cancer, défaillances organes…– Age > 60 ans– Evolution prévisible vers l’EME– Sérologies positives : VIH, HTLV, AgHBs, VHC– Altération fonctionnelle : créatinine, protéinurie, bilan
hépatique, gaz du sang, radio pulmonaire– Stéatose, tumeur : écho abdomino-pelvienne
Consultation des proches
• Interrogation famille pour prélèvement M3 (réa + CH)• Explications
– Proches peuvent rester jusqu’à arrêt cardiaque– Traitements de confort, tt adjuvants pour préservation du greffon
(héparine)– Délais pour TDM, organisation du bloc…– Si arrêt cardiaque hors délai retour en réanimation et poursuite LATA
• Si M3 accepté– Scanner thoraco-abdominal– Typage HLA– Fibroscopie si prélèvement bronchique
• Si M3 refusé (avant ou pendant)– Pas de remise en cause de la LATA
PAM < 60 mm Hg = 20 000 UI Héparine (sauf si lésion Hémorragique)
Des centres en nombre limité
• Centres volontaires (pas de transfert de patients)– Centres déjà habilités pour les prélèvements– Expérience prélèvement en mort encéphalique
• Signant une convention spécifique avec l’ABM– Moyens matériels :
• bloc opératoire dédié si prélèvement M3• CRN• machine à perfuser les greffons rénaux
– Moyens humains :• équipes de prélèvement sur place• Jumelage de proximité si pas de greffe foie / poumons, sur place
• Procédures établies– Protocole local LATA– Suivi exhaustif de l’activité (Cristal)
Extubation ou non
• Extubation recommandée– Décès plus rapide (ischémie chaude moindre)– Gasps à prendre en compte (sédation titrée)– Risque d’inhalation et réintubation si prélèvement
pulmonaire• Non extubation possible
Lieu pour l’extubation (déventilation)
• Au bloc opératoire– Transfert préalable depuis la réanimation– Famille au bloc opératoire– Mobilisation de l’équipe chirurgicale pour laparotomie
(pendant 3 heures)– Extraction rapide des organes sans CRN
• En réanimation– Transfert rapide au bloc, dès arrêt cardiaque, sans CRN– CRN posée après arrêt cardiaque, en utilisant les
désilets mis en place au préalable : permet un délai de 4 heures
Les délais, en bref
• Phase agonique (arrêt ventilation arrêt cardiaque)
< 180 minutes• Ischémie chaude (PAM < 45 mm Hg perfusion organe
(hypothermique ou CRN normothermique)
Foie : < 30 minPoumon : < 90 minRein : < 120 min
• Ischémie froide (arrêt CRN reperfusion du greffon)
Foie : < 8 hPoumon : qualification du poumon 2h et 4h après prélèvementRein : < 18 h
Rein
• CRN recommandée (obligatoire si prélèvement foie)– Canules montées seulement après arrêt cardiaque
(éviter ischémie de jambe), via désilets– Fogarty aortique (sus-diaphragmatique)
• Machine à perfuser les greffons obligatoire– Noter les résistances (T0, T30, T3h, Tfin)– Les communiquer aux équipes
Critères de sélection des receveurs rénaux
• Patients majeurs• 1° greffe• HLA compatibles• Receveur acceptant un M3• Modalités d’immunosuppression imposée
– SAL– Anticalcineurines retardées– Corticothérapie
• Respect d’une ischémie froide totale < 18h– Si non respecté : exclusion du centre receveur
Poumons
• Reventilation pulmonaire (réintuber)• FiO2 50%, PEP = 5, Plateau 25 mm Hg, Vt = 7 ml/kg• Fibroscopie et prélèvements bacterio• S’assurer que la CRN demeurera fonctionnelle pour
l’abdomen durant prélèvement des poumons– Écho cœur pour diagnostiquer absence de CIA– Si CIA : double canulation cave avant d’ouvrir l’oreillette
• Prélèvement des poumons inflatés
Foie
• Conservation à 4°C (pas de machine à perfuser)• Biopsie hépatique obligatoire (< 20% stéatose)• Ischémie froide < 8h• Receveur < 66 ans
– ABO compatible– Acceptant M3
• 1° greffe• Score MELD < 25…
Tarification
• Revalorisation du forfait PO4 (forfait M2) qui sera applicable au M3
• Indemnisation pour M3 qui n’auront pas pu aboutir au prélèvement
Conclusion
• L’enjeu est majeur pour la greffe– Le M2 est difficile – Le M3 s’impose au niveau international
• La symbolique LATA / M3 est forte– La prise en charge de chaque patient et de ses
proches est cruciale– Expliquer, écouter, expliquer…
• Un observatoire (via Cristal) est mis en place dès l’origine