LATA et Maastricht III : aspects éthiques

Synthèse de la réflexion du comité de pilotage sur le MIII

L. Beydon

EME

Donneur vivant

M II

M III

M2 M3 : une suite logique

37.538.4 37.8

40.141.0

42.4 42.5

45.147.2

48.8 49.7 50.051.9

20

25

30

35

40

45

50

55

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Ag

e d

es

do

nn

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rs p

réle

vé

s (

an

né

es

)

Age des donneurs

2004

2014

Office parlementaired’évaluation des choix

scientifiques et technologiques

Prendre connaissance des expériencesétrangères

Entendre les professionnelsfrançais

Engager une réflexion sur le M3

Mandater l’ABM pour formaliserprocédure prélèvement – M3

Février 2013

Février 2009

Audition : Représentants des sociétés Savantes, Experts étrangers Représentants de patients

En parallèle

SFAR

SRLF

Méthode

Février 2013

Février 2014

ABM : C. Antoine ; F. Mourey

Réanimateurs, urgentistes

Coordinations hospitalières

Sociétés de transplantation

1 an

Prélèvement

TransplantationAssociations de patients

Méthode

Données britanniques : AVC hémorragique : 45% Coma Anoxique : 25 % Trauma Crânien : 11 % Autres : 19 %

Problématique française

CRITERES PARA-CLINIQUES

Prendre en compte le facteur temporel :Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie) sont tardifs, en France

Pronostic incertain,Arrêt cardiaque post LATA, certain

Pronostic moins incertainArrêt cardiaque post LATA, très incertain

Les LATA des cérébro-lésés (hors anoxie) sont plus précoces dans d’autres pays

La pronostication chez les cérébro-lésés

1. Anoxie

Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006; 67: 203-210

2. Trauma crânien3. AVC hémorragique 4. HSA

Quelques nuances depuisl’hypothermie thérapeutique

IRM et pronostic à 1 an (trauma)

Imagerie IRM en tenseur de diffusion

Contrôles

Pronostic favorable

Pronostic défavorable

Galanaud et al. 2012

Deux points de vue

• SFAR– Privilégier les comas anoxiques après ACR, pour le M3– Ne pas faire capoter le prélèvement sur des erreurs

pronostiques• SRLF

– Toutes les LATA sont éligibles – Ne pas discréditer les LATA, en général

ABM : - pas de mention de pathologie pour M3- colliger pathologie causale et examens

pronostiques

Nombre de patients concernés ?

• Estimation DCD par LATA en réanimation = 20 000 / an• Estimation potentiellement M3 (pas de K, pas de MOF,

pas de CI, fonction rénale normale) = 8 % (UNOS) = 1600• N centres autorisés PMO = 20-40 % des DCD en

réanimation = 320 - 640• % acceptabilité = 30 % au mieux = 110 – 210 = 1-2% des

LATA

• Evaluation selon chiffres UK : 6% (mais LATA précoces)

Wisconsin criteria

Prédire arrêt cardiaque post

LATA

ABM : colliger ces paramètres

Tous les patients ne décèdentpas rapidement

Lieu pour la LATA

• Réanimation– Cohérent par rapport à la prise en charge– Nécessité de transfert rapide au bloc si pas de CRN

• Bloc opératoire– Environnement hostile pour les proches– Retour en réa si échec : difficile…

• ABM : l’un ou l’autre, selon centre

Sédation

• Protocoliser– Pas facile : variabilité entre patients et équipes– N’est pas fait dans le cadre actuel : appréciation au

cas par cas (proportionnalité aux symptômes agoniques)

• Ne pas protocoliser– Accepter un empirisme local

• ABM : pas de protocole formalisé

Préservation de l’intégrité des organes

• Pragmatisme– Ne pas hâter le décès– Ne pas pénaliser les organes, sachant que le

principe du don a été accepté

ABM : - héparine si pas de lésions hémorragiques - KT fémoraux (dont artériel) pour monitorage de la PA et faciliter la mise en place de la CRN après arrêt cardiaque (mais pas de cannulation avant l’arrêt cardiaque)

Etanchéité entre LATA et abord des proches en vue du don d’organes

1. Décision de LATA– Équipe de réanimation et information des proches

2. Recherche de CI à M3 (avec coordination)– Cancer, défaillances organes…– Age > 60 ans– Evolution prévisible vers l’EME– Sérologies positives : VIH, HTLV, AgHBs, VHC– Altération fonctionnelle : créatinine, protéinurie, bilan

hépatique, gaz du sang, radio pulmonaire– Stéatose, tumeur : écho abdomino-pelvienne

Consultation des proches

• Interrogation famille pour prélèvement M3 (réa + CH)• Explications

– Proches peuvent rester jusqu’à arrêt cardiaque– Traitements de confort, tt adjuvants pour préservation du greffon

(héparine)– Délais pour TDM, organisation du bloc…– Si arrêt cardiaque hors délai retour en réanimation et poursuite LATA

• Si M3 accepté– Scanner thoraco-abdominal– Typage HLA– Fibroscopie si prélèvement bronchique

• Si M3 refusé (avant ou pendant)– Pas de remise en cause de la LATA

PAM < 60 mm Hg = 20 000 UI Héparine (sauf si lésion Hémorragique)

Des centres en nombre limité

• Centres volontaires (pas de transfert de patients)– Centres déjà habilités pour les prélèvements– Expérience prélèvement en mort encéphalique

• Signant une convention spécifique avec l’ABM– Moyens matériels :

• bloc opératoire dédié si prélèvement M3• CRN• machine à perfuser les greffons rénaux

– Moyens humains :• équipes de prélèvement sur place• Jumelage de proximité si pas de greffe foie / poumons, sur place

• Procédures établies– Protocole local LATA– Suivi exhaustif de l’activité (Cristal)

Extubation ou non

• Extubation recommandée– Décès plus rapide (ischémie chaude moindre)– Gasps à prendre en compte (sédation titrée)– Risque d’inhalation et réintubation si prélèvement

pulmonaire• Non extubation possible

Lieu pour l’extubation (déventilation)

• Au bloc opératoire– Transfert préalable depuis la réanimation– Famille au bloc opératoire– Mobilisation de l’équipe chirurgicale pour laparotomie

(pendant 3 heures)– Extraction rapide des organes sans CRN

• En réanimation– Transfert rapide au bloc, dès arrêt cardiaque, sans CRN– CRN posée après arrêt cardiaque, en utilisant les

désilets mis en place au préalable : permet un délai de 4 heures

Les délais, en bref

• Phase agonique (arrêt ventilation arrêt cardiaque)

< 180 minutes• Ischémie chaude (PAM < 45 mm Hg perfusion organe

(hypothermique ou CRN normothermique)

Foie : < 30 minPoumon : < 90 minRein : < 120 min

• Ischémie froide (arrêt CRN reperfusion du greffon)

Foie : < 8 hPoumon : qualification du poumon 2h et 4h après prélèvementRein : < 18 h

Rein

• CRN recommandée (obligatoire si prélèvement foie)– Canules montées seulement après arrêt cardiaque

(éviter ischémie de jambe), via désilets– Fogarty aortique (sus-diaphragmatique)

• Machine à perfuser les greffons obligatoire– Noter les résistances (T0, T30, T3h, Tfin)– Les communiquer aux équipes

Critères de sélection des receveurs rénaux

• Patients majeurs• 1° greffe• HLA compatibles• Receveur acceptant un M3• Modalités d’immunosuppression imposée

– SAL– Anticalcineurines retardées– Corticothérapie

• Respect d’une ischémie froide totale < 18h– Si non respecté : exclusion du centre receveur

Poumons

• Reventilation pulmonaire (réintuber)• FiO2 50%, PEP = 5, Plateau 25 mm Hg, Vt = 7 ml/kg• Fibroscopie et prélèvements bacterio• S’assurer que la CRN demeurera fonctionnelle pour

l’abdomen durant prélèvement des poumons– Écho cœur pour diagnostiquer absence de CIA– Si CIA : double canulation cave avant d’ouvrir l’oreillette

• Prélèvement des poumons inflatés

Foie

• Conservation à 4°C (pas de machine à perfuser)• Biopsie hépatique obligatoire (< 20% stéatose)• Ischémie froide < 8h• Receveur < 66 ans

– ABO compatible– Acceptant M3

• 1° greffe• Score MELD < 25…

Tarification

• Revalorisation du forfait PO4 (forfait M2) qui sera applicable au M3

• Indemnisation pour M3 qui n’auront pas pu aboutir au prélèvement

Conclusion

• L’enjeu est majeur pour la greffe– Le M2 est difficile – Le M3 s’impose au niveau international

• La symbolique LATA / M3 est forte– La prise en charge de chaque patient et de ses

proches est cruciale– Expliquer, écouter, expliquer…

• Un observatoire (via Cristal) est mis en place dès l’origine