L’infertilitéinexpliquéeApprocheactuelleselon

«l’EvidenceBaseMedicine »

Khaled MahmoudCentre de Médecine de la Reproduction et de Diagnostic Prénatal

Clinique la ROSE Tunis-TunisieAntibes

28-30juin2017

Absencedeconflitsd’intérêt

L’infertilitéestditeinexpliquéelorsqueaucuneétiologien’apuêtreidentifiée

Situationinconfortable….PourleMédecin

• Malousousdiagnostiquée?Nécessitedemeilleurstestsouplusdetests

• Indétectable?Impossibleàcomprendre

• Subfertilité ?Attendreplus

Pourlecouple

•Compétencemédecin?•Malchance,Fatalité• Frustration

SituationMalvécueetgénératricededésespoirPasdecauses=pasdetraitement?

Définition:lapluscommunémentutilisée:PracticeCommitteeoftheASRM,2006&ESHREguidelines

• Absencedeconceptionaprès1anderapportssexuelsnonprotégés

• Après6moissifemmeâgée>35ans.

• Etsilesinvestigationsstandards– Testsd’ovulation– Evaluationdestrompes– Analysedusperme……..Sontnormales

25– 30%

Maiscettedéfinitionsuscitebeaucoupdecommentaires!!??

Délaide1an?VanGeloven HR2012:suivide7860couples,38centres- 2002à2004:conceptionnaturelle

Infertiles:47%

FertilesSubfertiles

4ans53%

Limitesdesinvestigationsstandards:Plusieursétapesimportantesquiinterviennentdansleprocessusdelafertiliténesontpasévaluées

- UneHSGnormale≠absenced’anomaliespelviennes:10à56%deFxPositifsetFxNégatifs

-Trompesperméables≠Trompesfonctionnelles

- AbsencedemanifestationscliniquesetradiologiquessiEndométriose1-2ouadhérences+

Placedel’explorationendoscopique??

Alnaby etal,Fertil Steril 2016

423patientesavecinfertilitéinexpliquée

205

3xIAC

ICSI

218

Cœlioscopie

Tx CumdeGClinAprès1an

164:expliquée:75,3%54Demeurent inexpliquée:24,7%

nG TG

EndométrioseMinimeoulégère/68cas

38 55.8%

Endométriosemodéréeousévère/36 cas

1438.9%

Adhérences/33cas18

54.5%

Atteintestubaires/27cas

6 22.2%

Inexpliquées/54cas 8 14.8%

86/20541.9%

IAC:12.6%ICSI:29.26%

84/21838.53%

OHSS:3Gmultiples:13FC:6

GEU:2

DeCiccoS,ArchGynecolObstet.2017Feb

49,4%expliquées:lésions+

:InexpliquéeschancedeGrossessespontanéex2.96

OR:2.96(95%1.43-6.11)P<0.01

• L’infertilité est qualifiée d’inexpliquée lorsqueaucune cause n’a été mise en évidence par lebilan initial. Pour plusieurs auteurslhystéroscopie couplée à la cœlioscopie sontutiles et l’infertilité serait alors qualifiéed’idiopathique lorsque celles ci ne découvrentaucune pathologie significative

ASRM,ESHRE,CNGOF:nerecommandentpasl’hystéro-cœlioscopiesiHSGnormaledanslecadred’uneinfertilitéinexpliquée

!!!???

Ce« distingo »subtilequipermettraitd’avoirunedéfinitionplushomogènepourlesétudesnefaitpasl’objetd’unconsensus

Limitesdesinvestigationsstandards: ??…

Fonctionovarienne:Ovulation…..DQClinique,Echographie,Hormones?

ÉvaluationdelaROparAMHROélevée=hyperfertilité ???

ROfaible=baissedelafertilité???• PatientesOPK

ROélevéemaishypofertiles

• Chezlespatientesjeunes

AMHbasse≠

Féconditébasse

Fécondité

Âgefemme

Nbre Follicules/Ovocytes

Âgefemme

Déclindelaféconditéavecl’âgedelafemme

Lasubfertilité liéeàl’âgeconstitueraitungroupeparticulier???

Le déclin de la fécondité lié à l’âge de la femme pose un vrai dilemme1. Puisque expliqué physiologiquement on ne devrait pas le considérer

comme infertilité inexpliquée2. Mathématiquement il faudrait attendre une longue période pour

l’inclure dans les infertilités inexpliquées si pas de grossesse3. Or dans la pratique il est recommandé de débuter le traitement assez

rapidement et de ne pas attendre longtemps.

LeridonHR2004 Gleicher HR2006

Limitesdesinvestigationsstandards:??…

L’HSG(Fauxpositifsetfauxnégatifs)Trompesperméables≠Trompesfonctionnelles

Fonctionovarienne…..Clinique,Echographie,Hormones?

Spermogramme:valeurprédictivefaibleWangand,2014Anomaliesgénétiques,épigénétiques ….

Implantationembryonnaire:absencedetestvalide

Anomaliesdefécondation,declivageembryonnaire,inconnues???

FautilinclureleséchecsrépétésaprèsFIV/ICSI?

L’infertilitéinexpliquée:entitétrèshétérogènequienglobe toutcequirestecommecausescachéesquandlebilandepremièreintentionn’ariendétecté

Subfertiles

Fauxnégatifsaprèsexamensdepremièreintention

Nondétectablesparexamensdepremièreintention

Causesinconnues

Subfertiles liéesàl’âgedelafemme

Expectative

inductiondel’ovulation

IIU

FIV/ICSI

Surquelsfacteursonsebase?

Âgedelafemme

Duréeinfertilité

Typeinfertilité

ModèledeHunault,HR2004www.freya.nl

Ø30Pronosticdéfavorable

Modèlesdeprédictiondeconception

Autresmodèlesdeprédiction1. VanDer Steeg ,HR2007(http://www.freya.nl/probability.php)2. JohannesLancet20023. VanGeloven HumReprod 20124. HansenFS2016

3facteurspronostiques

1. Âgedelafemme

2. Duréeinfertilité

3. Antécédentdeconception

HansenK.RFertil Steril;June 2017- étudesur900couples/12sitescliniques

Touslesautresparamètres:AMH,styledevie,BMIetc…:pasdevaleurprédictive

V

Sélectiondespatientes

1.BonpronosticScorefavorable

• Infertilité<2ans

• Âge<35ans• ATCDde

conception

2.Pronostic

DéfavorableScoredéfavorable

• Infertilité>2-3ans

• Âge:35-38ans

3.Femme>38ans

infertilitéInexpliquéeavecsouventdiminutiondelaRO

Sélectiondespatientes

1.BonpronosticScorefavorable

• Infertilité<2ans

• Âge<35ans• ATCDde

conception

2.Pronostic

DéfavorableScoredéfavorable

• Infertilité>2-3ans

• Âge:35-38ans

3.Femme>38ans

infertilitéInexpliquéeavecsouventdiminutiondelaRO

CouplesavecbonpronosticInfertilité<2ans,ÂgeF<35ans,ATCDdeconceptionF

ModèledeprédictiondeHunault <30%à1an

Expectative IO IIU FIV

Bhattacharya BMJ2008après6mois

16% 13%

Steures Lancet2006après6mois

27% 23%

BrandesHR2011 55.9% 42.3% 62.8%

Kersten HR2015après6moisaprès1an

31.2%40.5%

27.8%42.4%

CouplesavecbonpronosticInfertilité<2ans,ÂgeF<35ans,ATCDdeconceptionF

• Permetdesélectionnerlesvraiesinfertilitésetépargneuntraitementàunebonneproportiondepatientes

• Maisilfautsavoirfairepatienterlesimpatientes

L’expectativeBonpronosticInvivo

BonpronosticInfertilité<2ans,ÂgeF<35ans,

ATCDdeconceptionF

ASRM+Certainspayseuropéens1. Expectativepdt 6moisà1an+conseils(augmenterlafréquencedesrapportssexuels+bonnehygiènedevie)2.3xIIUFIVNICE2013Expectativepdt 2ansFIV????????--- RévisionversIIUpuisFIV

??Consensus

DesSociétéssavantes

Sélectiondespatientes

1.BonpronosticScorefavorable

• Infertilité<2ans

• Âge<35ans• ATCDde

conception

2.Pronostic

DéfavorableScoredéfavorable

• Infertilité>2-3ans

• Âge:35-38ans

3.Femme>38ans

infertilitéInexpliquéeavecsouventdiminutiondelaRO

CoupleavecpronosticdéfavorableInfertilité>2ans,âge:35– 38ans

IIUouFIV

CoupleavecpronosticdéfavorableScoredeHunault >30

Infertilité>2ans,âge:35– 38ans

05101520253035404550

IUI IUI+SO IVF

3741

46

LBR

N.M.vandenBoogaard HRU2014

NS

3cyclesIIU+COS

1cycleFIV

OR

Goverde;2000 24.4% 24.2% NS

Custers;2011 21% 24%SET NS

Nandi; 2017SLBLBOHSS

24.728.70

31.133.93.7

1.31.3

CoupleavecpronosticdéfavorableInfertilité>2ans,âge:35– 38ans

3cyclesd’IIU+OS=1cycledeFIV

3à4IIU

FIV

PronosticdéfavorableInfertilité>2ans,âge:35– 38ans

Absencedeconsensus

FIV

Absencedepreuveenfaveurdel’uneoul’autreapproche

HansenK.RFertil Steril;June 2017- étudesur900couples/12sitescliniques

Touslesautresparamètres:AMH,styledevie,BMIetc…:pasdevaleurprédictive

V

Analyseducoût/EnfantnévivantIIU+SO FIV

Coût /cycle 700$ 3200$

Nbre decycles 210 99

Coûttotal 147000$ 316000$

Nbre d’enfantsnés

18 30

coût:/enfant né 8.166,66 $ 10.560,00 $

Ratio 1:1.3NS

Nandietal;Fertil Steril.June 2017

Analyseducoût/Patiente(Tunisie)

IIU +SO FIV1cycle

TGCCoût

10,2%200Euros

32,3 %1200Euros

3cyclesTGCCoût

26,7 %600EurosRatio:1:2

Sélectiondespatientes

1.BonpronosticScorefavorable

• Infertilité<2ans

• Âge<35ans• ATCDde

conception

2.Pronostic

DéfavorableScoredéfavorable

• Infertilité>2-3ans

• Âge:35-38ans

3.Femme>38ans

infertilitéInexpliquéeavecsouventdiminutiondelaRO

Femmesdeplusque38ans

TGC TN

CC/IUI 21.5 15.7

FSH/IUI 17.3 13.5

FIVimmédiate 49 31.4

Clinicalpregnancyandlivebirthratespercouple,byrandomizationassignmentforthefirsttwotreatmentcycles

Arandomizedclinicaltrialtodetermineoptimalinfertility

treatmentinoldercouples:theFortyandOverTreatmentTrial(FORT-T)

Goldman,MandalFertil Steril 2014

PourlesfemmesâgéesavecinfertilitéinexpliquéelameilleureattitudeestlaFIVimmédiate

• Danstouslescas,FIVmeilleurequeExpectativeouIIUsansSO• EntermedeTG/TNFIVmeilleureque IIU+CCouIIU+Gonado• EncaséchecIIU+CC:FIVmeilleurequeIIU+Gonado

Pandian Z2012

L’infertilitéinexpliquéeestuneEntitétrèshétérogène

Estdifficileàanalysercarlesétudescomparativessonttrèshétérogènes

hétérogènes,flouesetparfoisnonappliquéesEx:NICEguidelines2012(expectativex2anspuisFIV:16%recommandentlaFIVen1ère ligne,30%nesuiventpaslesguidelinesetsontenattentedepreuveFrance: IIUrecommandée(gradeA)siInfertilitéInexpMAIS????

Sur- traitementdesfemmes???

Approchegraduelle

Approcheaccélérée

2approches….Enpratique

Infertilitéinexpliquée:approchethérapeutique

<35ans 35-38ans >38ans

<2ans >2ans

1.Expectative6-12mois

2. Gonado+IIUx3– 6cycles

3. FIV

>1an

1.Gonado+IIUx3cycles

2. FIV

SiRONormale1.Gonado+IIU

x2cycles

2. FIV

SiRObasse

FIV

Approchegraduelle

‒Moinsagressive‒Moinsderisques

•Grossessesmultiples•OHSS•Complicationsdurecueilovo•Aneuploïdies

‒Moinscouteuse‒Plusdetemps‒Poidsdesenfants/FIV

Approcheaccélérée

‒Moinsdestress‒Résultatplusrapide‒Moinsdecyclesdetraitement‒FamilleNombreuse/femmeâgée

Approchegraduelle

‒ Tauxdefécondité/cycle§ CC/IIU:3.4-8.8% chezlesjeunesfemmes

Utilemaisinsuffisancedepreuve

§ Gonado/IIU:9-18%Efficacemais33%deGM(10%Triplets)

§ Expectative:3.8%

Approcheaccélérée

‒ TN/Cycle:37.5%§ GG:27.9§ GT:<1%

ASRMPracticeFertil Steril 2006 SARTUSIVFdatabase 2012

1. eSET :12.8%RisquedeGM=02. Antagoniste:risqued’OHSS3. Vitrification:

• amélioreleschances(cumulation)

OPR/fresh ET:50.9%vs78%frozenETShapiroetalFS2011

• FaiblepoidsN:OR:1.46

Conclusion:StratégiePersonnalisée1. Evaluationminutieusedeschancesdechaquecouple

–Évaluerleschancesdeconceptionnaturelleenutilisantunmodèledeprédictionindividuelle–Tenircomptedupronostic:âgeetduréed’infertilité–Tenircomptedesrisques/complications–TenircompteducoupleVécu,« Urgencespsychologiques »–TenircompteduCoût– leschancedegrossessedevraientêtreexpriméesnonpasparcyclemaisplutôtentermedetauxcumulésurunepériode

2.Convenird’unplandetraitement– Expectative/Traitements« doux »pourlescouplesdebonpronostic– PMA/FIVpourlesmoinsbonpronosticoupourdesrésultatsplusrapides

Mercipourvotre

attention