Post on 31-Jan-2020
1
L’erreur est humaine…comment améliorer la sécuritédes patients ?
Genève, le 18 septembre 2008 – Lausanne, le 2 octobre 2008
Cours du CAP
Prof. Pascal BONNABRY
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Objectifs• Apporter des connaissances sur les limites
de la fiabilité humaine et l’impact possible sur la sécurité de la chaîne de soins
• Discuter de quelques outils applicables quotidiennement à l’officine et dans les EMS, à partir de l’expérience accumulée en milieu hospitalier
2
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Agenda
• Définitions et données épidémiologiques
• L’erreur est humaine…
• La situation en officine
• Stratégies d’amélioration
• Fondation pour la sécurité des patients
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• «Tout événement indésirable qui peut causer ou mener àune utilisation inadéquate du médicament ou une lésion du patient pendant que le médicament est sous contrôle des professionnels de la santé, du patient ou du consommateur»
• «Ces événements peuvent être liés à la pratique professionnelle, aux produits, procédures et systèmes, y compris la prescription, communication des ordres, étiquetage, emballage, nomenclature, dispensation, distribution, administration, formation et suivi thérapeutique»
National Coordination Council for Medication error Prevention (NCC MERP)
Erreur médicamenteuse
3
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
pas de dommage
Causes EffetsPrévention Classification
COMPLICATION MEDICAMENTEUSE
(adverse drug event)dommage
évitable ERREURMEDICAMENTEUSE
inévitableRISQUE INHERENT
A TOUTE PHARMACOTHERAPIE
évènement médicamenteux
potentiel(potentiel adverse drug event)
effet indésirable(adverse drug reaction)
effet indésirable inattendu
évènementmédicamenteux
évitable(preventable
adverse drug event)
D’après P. Muff 2005
Définitions
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
évènement médicamenteux
potentiel(potentiel adverse drug event)
effet indésirable(adverse drug reaction)
effet indésirable inattendu
évènementmédicamenteux
évitable(preventable
adverse drug event)
• Effet indésirable• Sédation consécutive à la prise
d’un comprimé de diazépam comme anxiolytique
• Administration de pénicilline a un patient non connu pour une allergie à la pénicilline, avecdéclenchement d’une réaction
Exemples
4
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
évènement médicamenteux
potentiel(potentiel adverse drug event)
effet indésirable(adverse drug reaction)
effet indésirable inattendu
évènementmédicamenteux
évitable(preventable
adverse drug event)
• Evènement évitable• Sédation prolongée consécutive
à l’administration d’une dose 10 fois trop élevée de diazépam
• Administration de pénicilline a un patient connu pour une allergie à la pénicilline, avecdéclenchement d’une réaction
Exemples
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
évènement médicamenteux
potentiel(potentiel adverse drug event)
effet indésirable(adverse drug reaction)
effet indésirable inattendu
évènementmédicamenteux
évitable(preventable
adverse drug event)
• Evènement potentiel ou « near miss »• Préparation d’une dose 10 fois
trop élevée de diazépam, interceptée avant administration
• Administration de pénicilline a un patient connu pour une allergie à la pénicilline, mais sans déclenchement d’une réaction
Exemples
5
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Am J Health-Syst Pharm 1996;53:2384
Erreur avec préjudiceCat E: l’erreur exige un traitement ou une intervention et provoque un préjudice temporaire pour le patientCat F: l’erreur entraîne ou allonge un séjour hospitalier et provoque un préjudice temporaire pour le patientCat G: l’erreur provoque un préjudice permanent pour le patientCat H: l’erreur provoque un accident mettant en jeu le pronostic vital
Erreur sans préjudiceCat B: le médicament ne parvient pas jusqu’au patient Cat C: le médicament parvient jusqu’au patient, mais ne cause pas de préjudice pour luiCat D: l’erreur provoque une surveillance accrue du patient sans aucun préjudice pour lui
Erreur avec décèsCat I: l’erreur provoque le décès du patient
☺ Pas d’erreurCat A: circonstances ou événements susceptibles de provoquer une erreur
Conséquences des erreurs
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
To err is human (USA)
• Complications graves dans 2.9-3.7% des hospitalisations
• 8.8-13.6% des événements conduisent à la mort
• Extrapolation: 44’000 à 98’000 décès aux USA chaque année (erreurs de médication: 7’000)!
• 8ème cause de mortalité (accidents de la route 43’500, cancer du sein 42’000, SIDA 16’500)
To err is human, IOM, 1999
Equivalent d’un BOEING 747 qui s’écrase tous les 2 jours...
6
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Un problème général…• > 1.5 millions d’événements
indésirables évitables par an aux USA
• 400’000 à l’hôpital (coûts = $ 3.5 milliards)
• 800’000 dans les institutions de long séjour
• 500’000 en milieu ambulatoire
Preventing medication errors, IOM, 2006
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08 Circuit du médicament à l’hôpital
Prescription manuscrite
Administration
Dispensation manuelle
Retranscription
Evènements indésirables évitables :
6.5% des admissions
Bates DW, JAMA 1995;274:29
39%
12% 11%
38%
7
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Pas seulement aux USA…• Etude française (2004)
• 8’754 patients, 71 hôpitaux, 35’234 journées• 255 évènements observés
• 6,6 évènements indésirables graves / 1’000 jours d’hospitalisation
• 35 % étaient évitables
Michel P, Qual Saf Health Care 2007;16:369
Extrapolations: 120’000 à 190’000 évènements évitables par an en France
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Pas seulement aux USA…• Etude française (2004)
Michel P, Qual Saf Health Care 2007;16:369
8
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Pas seulement aux USA…• Etude française (2004)
Michel P, Qual Saf Health Care 2007;16:369
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
≈ 5 %
≈ 10 %grave: ≈ 2 %
fatal: ≈ 0.2 %
COMPLICATION MEDICAMENTEUSE
(adverse drug event)
≈ 5 %grave: ≈ 1 %
fatal: ≈ 0.1 %
≈ 15%grave: ≈ 3%fatal: ≈ 0.3%
Proportion de patients hospitalisés:évènement
médicamenteuxpotentiel
(potentiel adverse drug event)
effet indésirable(adverse drug reaction)
effet indésirable inattendu
évènementmédicamenteux
évitable(preventable
adverse drug event)
Cause d’hospitalisation ≈ 5 % des admissions
Incidences
9
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Aviation
60
0
10
20
30
40
50
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94Année
96 98 00
Accidents concernant les transporteurs réguliersSource Boeing
Moins d’1 accident pour 3 millions de décollagesPour un vol par jour, 1 accident tous les 2740 ans
AvionProcéduresFormationTravail en équipe
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Agenda
• Définitions et données épidémiologiques
• L’erreur est humaine…
• La situation en officine
• Stratégies d’amélioration
• Fondation pour la sécurité des patients
10
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Erreurs de dispensation• Infirmières
• 3,0 % erreurs dispensation• Contrôle non testé
36%
35%
21%8%
Mauvais médicamentMauvais dosageMauvaise formeAutres
• Pharmacie• 3,6 % erreurs dispensation• 79% détectées au contrôle
Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769
Cina JL, Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;32:73
74%
20%6%
Erreur sélection
Erreur répartition
Erreur comptage
Erreurs de sélection ≈ 2%
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Taux d’erreurs
Anesthésistes: 10.4% (n=28)
Infirmières: 26.7% (n=30)
Calculs
0
25
50
75
100
0% 9% 18% 27% 36% 45% 72%
error rate
% v
olun
teer
s
Résolution de calculs courants du domaine médical
Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769
11
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Efficacité des contrôles• Introduction d’erreurs dans le remplissage de
doses unitaires
• Capacité de détection:• Pharmaciens: 87.7%• Infirmières: 82.1%
Facchinetti NJ, Med Care 1999;37:39-43
Efficacité ≈ 85%(valeur reconnue en milieu industriel)
Se méfier des « doubles-contrôles »
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Ergonomie des médicaments
12
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08 Lisibilité sur les doses unitaires
15%17%
68%
40%
4%
56%
28%
1%
71%
35%
65% 62%
38%
62%
38%
0%10%20%30%40%50%60%
Obs
erva
tions
[%]
Nom demarque
Substance Dosage Unité Dateexpiration
N° lot
Totalement absentPartiellement lisibleTotalement lisible
n=5108
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Prava – Pravastatine• Prednisone - Prednisolone• Selipran - Seropram• Dalmadorm - Dormicum• Antra - Arixtra• Carbostésine - Carbostésine Adrénaline• Taxol - Taxotère• AZT: azathioprine, zidovudine• …
« Sound-alike »
13
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• 2 informations sur 3• Position variable• Calcul nécessaire• Concentrations en %
ou mg/ml
Niveau de standardisation 1
Standardisation de l’étiquetteMéthode
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08 Standardisation de l’étiquetteMéthode
Niveau de standardisation 2
• 3 informations• Position variable• Pas de calculs• Concentrations mg/ml
14
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Niveaux de standardisation 3
Standardisation de l’étiquetteMéthode
• 3 informations• Position fixe• Pas de calculs• Concentrations mg/ml
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Degré de standardisation
0
10
20
30
Taux
d'e
rreu
r [%
]
2 infos sur 3 3 infos,positionvariable
3 infos,position fixe
29.7%[24.2 – 35.2]
6.4%[4.4 – 8.4]
4.1%[2.2 – 5.9]
n=4968
Standardisation de l’étiquetteRésultats
OR 1vs3= 12.1 [8.9-16.5], p<0.001OR 2vs3= 1.7 [1.2-2.3], p=0.001
15
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Expression de la concentration
0
10
20
30
40
Taux
d'e
rreu
r [%
]
% mg/ml
34.9%[28.3 – 41.5]
24.4%[19.0 – 29.9]
OR = 1.8 [1.5-2.2]p<0.001
Standardisation de l’étiquetteRésultats
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Etiquetage des injectables• AFSSAPS (France)
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/3/enq_public/projet_etiquet_ampoules_med_inject.pdf
16
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Etudes sur la dispensation des médicaments (USA, pharmaciens)
• Distractibilité• Charge de travail élevée• Interruption• Bruit ambiant• Mauvais éclairage• Rangement serré des médicaments
↑ erreurs
Flynn & Barker, Auburn University
Facteurs influençant la performance
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Distractibilité intrinsèque
Flynn & Barker, Auburn University, 1999
R2 = 0.3145
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
GEFT score
Erro
r rat
e
(tests psycho-techniques)
Faible distractibilitéDistractibilité élevée
Facteurs influençant la performance
17
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Charge de travail
0.000.100.200.300.400.500.600.700.800.90
0 5 10 15 20 25
# Rx's filled per half-hour
# er
rors
per
hal
f-hou
r
Allan EL, PhD Dissertation, Auburn University, 1994.
Facteurs influençant la performance
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Eclairage
3.80% 3.88%
2.62%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
Error rate
45 102 146Footcandle level
Buchanan, 1991N=10,888 Rx’s
Facteurs influençant la performance
18
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Deux types de défaillances
• défaillance actives
• défaillances latentes
Reason J, Quality in Health care 1995;4:80-9
Défaillances humaines
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Liées aux opérateurs• Causes immédiates des incidents• 3 types:
• erreurs d’attention (défaillance dans l’exécution d’une tâche de routine)
• erreurs de raisonnement (défaillance dans les solutions apportées à un problème)
• infractions
Défaillances actives
19
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Liées au management, à l’ergonomie, à la conception de l’activité ou à la maintenance
• Présentes de longue date
• Causes racines des incidents
• Provoquent les défaillances actives et/ou en amplifient les conséquences
Défaillances latentes
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
accident
cultured’établissement
défaillances latentes dans les défenses
managementet
organisation
exécutionbarrières
de défense
erreur
infraction
climatlocal
opportunitéd’infraction
opportunitéd’erreur
Comment un accident arrive
20
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Reason J, BMJ 2000;320:768-70
Swiss-cheese model
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Agenda
• Définitions et données épidémiologiques
• L’erreur est humaine…
• La situation en officine
• Stratégies d’amélioration
• Fondation pour la sécurité des patients
21
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Processus ambulatoire
Prescription par le médecin Prise par le patient
Dispensation (év. fabrication)par le pharmacien
Détection erreurs Commission erreurs
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Prescription ambulatoire• Peu d’études• 8-9% des événements indésirables se
produiraient en cabinet• 18% des patients ambulatoires rapportent
une complication médicamenteuse• Principales erreurs
• Retard de diagnostic• Insuffisance de mesures préventives• Problèmes de communication• Erreurs de médication
Stager P, Rev Med Suisse 2007;3:2702
22
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Détection par le pharmacien• Documentation des interventions
(n= 20 pharmacies en Suisse)
• Interventions cliniques: 0.77 % (0-2.6 %)• Interventions techniques: 1.90 %
Krähenbuhl J.-M, Pharm World Sci 2008
Erreurs non détectées ?
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Détection par le pharmacien• Documentation des interventions
(n= 20 pharmacies en Suisse)
Krähenbuhl J.-M, Pharm World Sci 2008
23
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Erreurs commises• Perception par le pharmacien
(n=2437 pharmaciens au Texas)• 23% : aucun risque perçu
34% : un patient/semaine subit un risque d’erreur • Risque augmenterait avec la charge de travail• Risque diminuerait avec l’augmentation de la satisfaction
Bond CA, Pharmacotherapy 2001;21:614
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Erreurs de dispensation• Déclaration spontanée
(n= 4 pharmacies en Grande-Bretagne)
• Erreurs de dispensation: 0.08%• Presque-erreurs: 0.48%
Taux réel d’erreurs ?
Chua SS, Drug Saf 2003;26:803
24
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Erreurs de dispensation• Déclaration spontanée
(n= 4 pharmacies en Grande-Bretagne)
Chua SS, Drug Saf 2003;26:803
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Détection / erreurs commises• Déclaration spontanée
(n= 55 pharmacies au Danemark)
Knudsen P, Qual Saf Health Care 2007;16:291
25
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Détection / erreurs commises• Déclaration spontanée
(n= 55 pharmacies au Danemark)
Knudsen P, Qual Saf Health Care 2007;16:291
Analyse des causes
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Taux allant en général de 1 à 5%(24% dans une étude!)
• Répartition des erreurs• Erreurs sur l’étiquette 80%• Mauvaise quantité 7%• Faux médicament 6%• Faux dosage 6%
Flynn E, Am J Health-Syst Pharm 1999;56:1319-25
Erreurs de dispensation
26
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Etiquettes• Etude de 85 étiquettes pour 4 produits• Information la plus en évidence: pharmacie
Shrank WH, Arch Intern Med 2007;167:1760
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Etiquettes• Pas de standardisation des informations
Shrank WH, Arch Intern Med 2007;167:1760
27
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Vente sans ordonnance
Watson MC, Qual Saf Health Care 2006;15:244
83% déficient dans la collection d’information / conseils donnés
58% non compliant(standard de Grande-Bretagne)
52% des non compliant: violation
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Vente sans ordonnance
Watson MC, Qual Saf Health Care 2006;15:244
28
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08En résumé…• Le pharmacien détecte des erreurs du
médecin, mais en commet lui même …• Les erreurs touchent essentiellement:
• La dispensation• L’information, p.ex. étiquettes• (La fabrication)
• Il est utile de prendre en considération les erreurs et les presque-erreurs
• Il existe peu de système de report/analyse d’incident
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Agenda
• Définitions et données épidémiologiques
• L’erreur est humaine…
• La situation en officine
• Stratégies d’amélioration
• Fondation pour la sécurité des patients
29
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
1. Construire une culture de la sécurité2. Leadership: établir un focus fort autour de la
sécurité3. Identifier les risques (analyses de risque)4. Promouvoir le report d’incidents5. Communiquer avec les patients et le public6. Apprendre des incidents
(analyse de causes racines)7. Implémenter des solutions
NHS, 2004
7 étapes vers la sécurité
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Approche négative« Modèle du héros solitaire »
• infaillibilité et omniscience• faute / culpabilité• silence• problème individuel
Culture de l’erreur
30
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Approche positive ou systémique
• faillibilité, savoir limité• erreur / victime• publicité• problème collectif
Culture de l’erreur
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Simplifier• Standardiser• Réduire le recours à la
mémoire• Supprimer les retranscriptions• Eliminer les étapes manuelles• Diminuer la ressemblance• Renforcer les barrières • Améliorer la communication
Réviser les flux produit/information (re-engineering)
Stratégie d’amélioration
31
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
• Approche systémique• Standardisation (choix de produit, prescription,
processus...)• Informatisation• Dose unitaire• Injectables à haut risque préparés par la pharmacie• Protocoles spéciaux pour médicaments à haut risque• Pas de solutions iv concentrées dans les unités• Visites de pharmaciens cliniciens• Rendre l’information disponible aux soignants• Améliorer la connaissance du traitement par le patient
To err is human, IOM, 1999
Stratégies pour améliorer la sécurité à l’hôpital
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Stratégie aux HUG
32
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Stratégies à l’officine• Ergonomie• Informatisation – robotisation• Standardisation – rédaction de procédures• Formation du personnel• Information / implication du patient• Coordination des soins (ex. sortie hôpital)• Outils
• Déclaration et investigation d’incidents• Analyses de risques
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Ergonomie• A guide to the design of dispensing
environment (NPSA, NHS, 2007)
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensing-environment/
33
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Ergonomie• A guide to the design of dispensing
environment (NPSA, NHS, 2007)
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensing-environment/
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Informatisation• Historique du patient• Aides à la décision
• Interactions médicamenteuses – performance ?• Allergies ?
• Accès à des sources d’information• Traçabilité de la dispensation
• MAIS – pas de lien direct avec la prescription
34
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Robotisation
• Ex. Rowa ARX
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Dossier patient informatisé
Informatisation du processus
Prescription informatisée Scanning par le patient
Dispensation robotisée
35
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Exemples de procédures• Dispensation d’une ordonnance
• préparation par l’assistante• contrôle par le pharmacien
• Tri / vente sans ordonnance• Informations à demander au patient• Rôles assistante / pharmacien• Informations transmises au patient
• Principes d’étiquetage• posologies• produits fabriqués
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Gestion de la qualité• Un système de gestion de la qualité
contribue aussi à améliorer la sécurité
36
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Contrôle par le pharmacien
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensing-environment/
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Contrôle par le pharmacien
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensing-environment/
37
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Etiquetage• A guide to the design of dispensed
medicines (NPSA, NHS, 2007)
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensed-medicines/
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Etiquetage• A guide to the design of dispensed
medicines (NPSA, NHS, 2007)
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/design/dispensed-medicines/
38
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Formation• Sécurité fortement basée sur les
connaissances du pharmacien• Formation pré-graduée• Spécialisation• Formation continue
Evoluer vers un système de qualification et re-qualificationpériodique (idem aviation) ?
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Continuité des soins• Améliorer la coordination à la sortie de
l’hôpital• Fabrications hospitalières• Produits étrangers• Information des patients• …
Mettre en place des collaborations pour éviter des ruptures de traitement
39
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08Apprendre des incidents
Déclaration d’incidents
Analyse des causes racines
Recommandations d’amélioration
Suivi
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Apprendre des incidents
Déclaration d’incidents
Knudsen P, Qual Saf Health Care 2007;16:285
AnalysePrescription manuscriteConfusion dosages, emballagesContrôle défaillantManque de concentration (interruptions)
RecommandationsEliminer prescription manuscriteListe des produits ressemblantsMesurer la performance des contrôles, double-contrôleEviter les interruptions, sensibiliser
Suivi
40
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Aviation Pharmacie
Structure Avion Locauxéquipements
Organisation Procédures Procéduresde vol, d’entretien Directives thér.
Formation Licence de vol, Pré-, post-graduée,Réévaluations continue
Travail Crew Projets inter-en équipe management disciplinaires
La sécurité: apprendre de l’aviation
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08
Agenda
• Définitions et données épidémiologiques
• L’erreur est humaine…
• La situation en officine
• Stratégies d’amélioration
• Fondation pour la sécurité des patients
41
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08 Fondation pour la sécuritédes patients• Fondée en 2003• But: Promouvoir la sécurité des patients en
collaboration avec les partenaires du système de santé
• Financement:• Fondateurs (Confédération, associations
professionnelles, H+, ASSM, OSP) • 20 cantons • Donations et contributions de soutien, subventions, dons
http://www.patientensicherheit.ch/
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08 Fondation pour la sécuritédes patients• Stratégie
• Encourager la création de réseaux et la coopération entre les milieux intéressés et les spécialistes en vue de traiter différents aspects de la sécurité des patients
• Mettre au point et tester des méthodes pratiques ainsi que des mesures permettant d’accroître la sécurité; obtenir des améliorations concrètes grâce à des projets menés avec les prestataires de soins et les réseaux
• Transmettre et diffuser les connaissances, promouvoir la formation
• Contribuer à analyser les incidents de manière à en tirer des enseignements et des recommandations pour l’avenir et éviter qu’ils ne se reproduisent
42
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08 Fondation pour la sécuritédes patients• Exemples de projets
• ERA (Error&Risk Analysis)• CIRRNET• Infections nosocomiales - CleanCare• Sécurité des médicaments (Drug Event Monitoring)• Systèmes de déclaration des incidents • Identification des patients• Prévention des chutes• Approche systématique et constructive des incidents au sein des
établissements• Participation de patients à la prévention des erreurs
médicamenteuses en chimiothérapie• Recommandations pour la prévention des erreurs de site opératoire
Prof
. Pas
cal B
ONNA
BRY
Sécu
ritéde
s pati
ents
Genè
ve, 1
8 sep
tembr
e 200
8 –La
usan
ne, 2
octob
re 20
08 Fondation pour la sécuritédes patients• Congrès