Élaboration et validation d’un outil d’aide à la

décision pour l’application des contentions physiques

aux soins intensifs

Catherine Derval, inf., M.Sc.Conseillère en soins spécialisés

Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Colloque CII – CIR2 mai 2013

Centre Mont-Royal, Montréal

Plan de la présentation

• Introduction• Problématique• Champ d’exercice et les activités réservées des

infirmières• But et objectifs du projet• Recension des écrits et cadre théorique• Déroulement du projet clinique• Résultats• Discussion

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Introduction

• En 2002, adoption de nouvelles orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle

(MSSS, 2002)

• La décision d’appliquer des contentions fait désormais partie des activités réservées à l’exercice infirmier (Loi 90)

(L.Q. 2002-C.33)

3

Introduction (suite)

• L’utilisation des contentions aux soins intensifs est largement répandue pour faciliter l’usage de procédures invasives et pour empêcher un risque potentiel d’arrêt de traitements

(Benbenbishty et al., 2010; Maccioli et al., 2003; Mion et al.,1996)

• La prévalence de l’utilisation des contentions physiques aux soins intensifs varie considérablement d’un milieu à l’autre

4

Problématique

• Contention :

«Mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap»

(MSSS, 2002)

5

Problématique (suite)

• Prévalence : – 39% des patients hospitalisés aux soins intensifs sont porteurs

de contentions physiques (étude européenne)(Benbenbishty et al., 2010)

– 27 000 personnes sont porteuses de contentions physiques chaque jour. 56% de ces 27 000 utilisations sont rapportées aux soins intensifs (étude américaine)

(Minnick et al., 2007)

– 3,5% sur 10 478 observations directes sont porteurs de contentions physiques dans un établissement de courte durée (étude québécoise)

(Roy & Authier, 2006)

6

Problématique (suite)

• Conclusion des auteurs :– Pratique courante chez les infirmières de mettre des

contentions physiques aux soins intensifs– Besoin de développer des stratégies pour diminuer le

recours systématique aux contentions– Effets néfastes des mesures de contrôle chez le

patient

(Benbenbishty et al., 2010; Minnick et al., 2007)

7

Problématique (suite)

Physiques Psychologiques (1/3 des patients)

Immobilité, perte masse osseuse et musculaire, faiblesse, risque accru de chute, contractures, plaies de pression

Détresse

Incontinence, constipation Frustration

Déclin fonctionnel Anxiété

Atteinte sensitive, strangulation Agitation

Séjour de soins prolongé : risque pour infections nosocomiales,

neuropathie, dénutrition

Dépression

8

• Complications reliées à l’usage des contentions

Problématique (suite)

• L’emploi des contentions est influencé par plusieurs facteurs externes et internes :– Protocoles institutionnels– Pressions externes– Comportement des patients– Valeurs personnelles et professionnelles de

l’infirmière

Hantikainen (2001)

9

Problématique (suite)

• Adoption d’un nouveau protocole d’application des mesures de contrôle au début 2010

• Formation de groupes de travail pour préciser les modalités cliniques et les stratégies d’intervention adaptées aux différents types de clientèle

• Dernier taux de prévalence au CHUM: – 32 % des porteurs de contentions étaient hospitalisés

aux soins intensifs au 1er mai 2012

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Champ d’exercice et les activités réservées des infirmières

• Décision de l’utilisation de mesures de contention = activité réservée de l’infirmière

• Évaluation de la condition physique et mentale• Décision réfléchie basée sur un jugement

clinique

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L’application des contentions, un gage de sécurité pour qui?

Comment concilier situations critiques et recours judicieux aux contentions?

But et objectifs du projet

• But : – Co-développer avec un groupe interdisciplinaire un outil d’aide à

la décision (algorithme) guidant le processus réflexif de l’infirmière pour l’application des contentions physiques aux soins intensifs en conformité avec le protocole d’application des mesures de contrôle développé au CHUM

• Objectifs:– Procéder à une recension des écrits scientifiques sur l’utilisation

des contentions dans le contexte des soins intensifs– Évaluer le processus décisionnel actuel des infirmières sur les

unités de soins intensifs du CHUM pour l’application des contentions physiques

– Valider cet outil par une démarche collaborative auprès d’un groupe d’infirmières œuvrant aux soins intensifs

12

Recension des écrits

13

• L’usage des contentions dans les milieux cliniques

interpelle les établissements de soins tant aux niveaux éthique,

légal que clinique

© M

icrosoft Online, 2013

Recension des écrits (suite)

• Aspect éthique– L’Association des hôpitaux du Québec (AHQ, 2004)

propose six repères éthiques qui devraient guider les professionnels de la santé avant l’utilisation d’une mesure de contrôle :

• Franchise dans la relation avec la clientèle• Protection de la vie biologique• Qualité de vie• Respect de l’autonomie individuelle• Justice • Équité dans la prestation des services

14

Recension des écrits (suite)

• Aspect légal– La Loi sur les services de santé et les services

sociaux (1998) régit l’utilisation des contentions. L’utilisation d’une mesure de contrôle doit :

• Être minimale et exceptionnelle• Tenir compte de l’état physique et mental de la personne• Faire l’objet d’une mention détaillée au dossier du patient• Être balisée et contrôlée par un protocole d’établissement

15

Recension des écrits (suite)

16

• Aspect clinique

– L’utilisation des contentions aux soins intensifs :

• ↓ risque d’interférence aux traitements (principale raison évoquée par les infirmières)

• Présence d’un tube endotrachéal et cathéters essentiels à sa survie

• Notion de danger imminent

• Sédatifs et antipsychotiques

Hine 2007; Maccioli et al., 2003

Recension des écrits (suite)

• L’American College of Critical Care Medicine (Maccioli et al., 2003) a émis neuf recommandations pour guider la pratique clinique en regard de l’usage des contentions aux soins intensifs. – Recommandation 1

• Les établissements et les professionnels de la santé doivent s’efforcer de créer un environnement le moins contraignant possible tout en assurant la sécurité du patient

– Recommandation 2• Les mesures de contrôle doivent être utilisées seulement lors

de situations cliniques appropriées, et non pas comme une routine de traitement

17

Recension des écrits (suite)

– Recommandation 3• Des mesures alternatives doivent être privilégiées pour

diminuer le recours à la contention

– Recommandation 4• La contention utilisée doit être la moins contraignante

possible et optimiser le confort et la dignité du patient

– Recommandation 5• L’utilisation des contentions doit être bien documentée dans

le dossier du patient

18

Recension des écrits (suite)

– Recommandation 6• Les professionnels de la santé doivent assurer une

surveillance régulière du patient pour éviter l’apparition de complications suite à la mise en place de contentions

– Recommandation 7• Les patients et leur famille sont en droit de recevoir de

l’information sur l’utilisation des contentions

– Recommandation 8• Les analgésiques, sédatifs et neuroleptiques employés pour

le traitement de la douleur, de l’anxiété ou problème de santé mentale aux soins intensifs ne doivent pas devenir une forme de contention chimique par leur surutilisation

19

Recension des écrits (suite)

– Recommandation 9• L’utilisation d’agents paralytiques doit être combinée à une

bonne sédation du patient par le recours à des sédatifs et analgésiques

Cadre théorique

• Le modèle de Kayser-Jones (1992); traduit et adapté par Gagnon & Roy (2006)

• Ce cadre conceptuel permet à l’infirmière de considérer les différentes composantes de l’environnement global lors de ses interventions directes auprès de la personne

• La synergie entre les différentes composantes du modèle apporte des modifications sur les comportements et les réactions des personnes et sur la prise de décision des professionnels de la santé

21

Cadre théorique (suite)

• Cinq composantes– Personne

• Au cœur du modèle

– Aménagement physique• Disponibilité du matériel et des équipements ou changement

d’éclairage

– Structures organisationnelles• Culture organisationnelle et philosophie de soins, protocole de soins

– Aspect psychosocial et culturel• Valeurs, croyances, attitudes et normes

– Environnement humain• Membres de la famille, amis, personnel soignant

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Aménagement physique de

l’environnement

Structures organisationnell

es de l’environnement

Personne hospitalisée

Aspect psychosocial et

culturel de l’environnement

Personnes de l’environnement

Réactions de la

personne

Prise de décision

Cadre théorique (suite)

23

Déroulement du projet clinique

• Février 2010 à octobre 2010• Phase préparatoire

– Rencontres avec les membres du groupe de travail –clientèle soins intensifs

– Collecte de données sur toutes les unités de soins intensifs pour répertorier les pratiques locales d’application des contentions

– Élaboration des outils – canevas d’entretien et questionnaires d’évaluation pour les rencontres de validation

• Phase de réalisation– Élaboration d’un algorithme– Validation de l’algorithme

24

De la théorie à la pratique…

• Former 3 équipes• Dans chacune des équipes, déterminer :

– 1 porte-parole qui partagera les réponses de l’équipe à l’ensemble du groupe

– 1 chrono qui s’assure du respect du temps alloué– 1 secrétaire qui inscrit sur le tableau les éléments de

réponse de l’équipe

• Vous avez 8 minutes pour répondre aux questions de la prochaine diapositive– Vous devez inscrire les éléments de réponse sur votre

tableau

• Retour en grande plénière (5 minutes)

25

De la théorie à la pratique…(suite)

• Échange entre participantes1. Dans quelles situations installez-vous des

contentions physiques aux soins intensifs?2. Dans quelles situations les retirez-vous?3. Avez-vous recours à des méthodes alternatives?

Si oui, lesquelles?4. Comment documentez-vous l’usage des

contentions?5. Quels sont les éléments de surveillance que vous

respectez lorsque vous appliquez des contentions?

26

De la théorie à la pratique…(suite)

• Suite aux discussions que nous venons d’avoir, élaborez un algorithme (10 minutes)

• Retour en plénière (5 minutes)

27

28

• Outil de collecte de données

• Canevas d’entretien

• Questionnaire d’évaluation

Déroulement du projet clinique (suite)Outils de travail

Déroulement du projet clinique (suite)Outils de collecte de données

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Déroulement du projet clinique (suite)Outils de collecte de données

CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT

SEXE ÂGERAISON

D’ADMISSION AUX S.I.

# JOURS D’HOSPITALISATION

INTUBÉ

SÉDATIFS ET PSYCHOTROPESDEPUIS 24 HRS

(CONTINU ET/OU BOLUS)

ÉCHELLE DE RASS

ANXIÉTÉAGITATIONDÉLIRIUM

ANTÉCÉDENTS

1

2

3

4

5

30

CARACTÉRISTIQUES SUR L’USAGE DE LA CONTENTION

Type de contention

Durée d’application

depuis arrivée aux S.I.

Raison d’application

selon infirmière

Méthodesalternatives

selon infirmière

Prescriptionmédicale ou

médecin avisé

Utilisation descontentionsdocumentéeau dossier

Suivi etévaluation

du maintiende la

contention

Consentement du patient ou

personne significative

Présencede lésionsdues aux

contentions

Présencefamiliale

Déroulement du projet clinique (suite)Outils de collecte de données

31

32

Déroulement du projet clinique (suite)Canevas d’entretien

• Rencontres de validation avec les infirmières– Contexte

• Normes ministérielles• Nouveau protocole élaboré sur les mesures de contrôle

– But de la rencontre• Explorer leur raisonnement clinique• Élaborer un algorithme tenant compte de la réalité des soins

intensifs – Échange avec les participantes

• Questions posées préalablement– Élaboration d’un algorithme entre les participantes

• Comparaison avec algorithmes réalisés et celui élaboré par groupe de travail

– Recommandations

33

Déroulement du projet clinique (suite)Questionnaire d’évaluation

Tout à fait en désaccord

Plutôt en désaccord

Plus ou moins en accord

Plutôt d’accord

Tout à fait d’accord

1- Selon vous, les informations données par l’étudiante sur le projet de stage vous ont-elles aidé à bien comprendre le but du projet?

2- Selon vous, la présentation faite par l’étudiante a-t-elle répondu à vos attentes?

3- Selon vous, est-ce que le matériel distribué avant et lors de la présentation vous a aidé à mieux comprendre la pertinence de la démarche du projet de stage?

4- La présentatrice a-t-elle répondu à vos questions clairement?

5- De manière générale, considérez-vous que les informations données lors de la présentation étaient claires et pertinentes?

6- Considérez-vous que la présentation d’aujourd’hui a suscité une réflexion quant à votre pratique infirmière?

7- De manière générale, êtes-vous satisfaite de la présentation?

34

• Rencontre avec les infirmières travaillant aux soins intensifs– Contexte– But du stage– Échange avec les participantes– Élaboration d’un algorithme entre les participantes– Recommandations

• Durée : de 45 minutes à 1 h 15• Représentation de tous les quarts de travail• Pratique réflexive

35

Déroulement du projet clinique (suite)Rencontres de validation

Résultats

36

• Participation de 11 infirmières aux rencontres de validation

• Élaboration de 3 algorithmes lors des rencontres de validation

37

Algorithmes élaborés par les infirmières

38

Évaluation du patient

Intubé et agité

OUI NON

Appliquer les contentions Ne pas appliquer les contentions

Justifications Réévaluer q 8h

Évaluer q 8h

Algorithmes élaborés par les infirmières (suite)

39

Patient aux soins intensifs

Évaluation du patient : AntécédentsAgité (oui – non)Intubé (oui – non)Échelle de RASS

Appliquer la contention la moins contraignante, en cas de besoin

Mesures alternatives :- Famille- Évaluation de la douleur

Surveillance et suivi q heure

Algorithme élaboré et validé – choix final

40

échec

réussite

Appliquer les alternatives possibles selon le contexte

Résultat

Surveiller q h &Réévaluer q 8h + PRN

Documenter dans les notes d’évolution infirmières (bilan 24h), révision du plan de soins, ajustement au

PTI

Informer le patient et la famille de la situation : remise du Guide d’accueil aux soins intensifs à la famille

En cas de refus catégorique :• Aviser le médecin intensiviste en charge • Prévoir une rencontre avec équipe interdisciplinair e

Appliquer la contention la moins contraignante pour la plus courte

durée de temps

Évaluation du patient et de la situation :Viser la collaboration et l'interdisciplinarité

• En quoi la situation présente un risque pourle patient?

• Est-ce que la sécurité du patient est compromise?• Échelle de RASS et IC DESC

Risque imminent

Algorithme élaboré et validé – choix final

1. Évaluation du patient

– Identifier et traiter les causes sous-jacentes à l’agitation (désordres métaboliques, etc.)

– Éliminer les causes aiguës: anxiété, douleur– Vérifier les besoins de base– Identifier les facteurs reliés à la condition du patient : échelle de

RASS, ICU DESC, grade d'intubation– Révision des antécédents du patient (abus d’alcool, délirium

lors d’hospitalisations antérieures, etc.)– Réviser la médication– Identifier les facteurs contributifs reliés à l'environnement

(routine du patient) – Connaître le fonctionnement antérieur à l'hospitalisation du

patient

41

Algorithme élaboré et validé – choix final (suite)

2. Alternatives

– Confort, positionnement des tubes et cathéters (camouflage)– Réorienter le patient– Personnaliser et regrouper les soins – Diversion et stratégies de communication– Modifications environnementales: limiter les stimuli– Implication de la famille– Surveillance accrue et visibilité– Agents pharmacologiques– Continuité des soins– Ratio infirmière/patient :1/1, soins continus

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Algorithme élaboré et validé – choix final (suite)

3. Documentation

– Motif et comportement (verbal et physique) du patient– État de conscience– Alternatives employées– Type de contention– Durée, fréquence (début et fin)– Réactions du patient – Tentatives réussies ou non de retrait/pause de la contention– Information donnée au patient et à la famille

43

Algorithme élaboré et validé – choix final (suite)

4. Surveillance du patient (voir aussi le Guide clinique)– Installation de la contention conforme à la technique

d'utilisation– Confort et positionnement– Douleur, anxiété, agitation– Signes vitaux– Intégrité des points de pression

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DiscussionRetombées pour la pratique clinique

• Consolidation des connaissances sur l’application des contentions

• Participation des infirmières dans toutes les étapes du processus

• Nouveau regard porté par les infirmières sur leur rôle en matière de suivi clinique des patients

• Amélioration et renouvellement des pratiques interdisciplinaires dans le suivi clinique des patients porteurs de contentions

• Meilleur suivi clinique individualisé pour une amélioration de la qualité des soins aux patients

• Optimisation de la documentation et du suivi clinique des patients porteurs de contentions

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Discussion (suite)Retombées pour la pratique clinique

• Intégration de la formation sur le protocole d’application des contentions dans le programme d’orientation des nouvelles recrues aux soins intensifs

• Formation de personnes-ressources dans le milieu clinique afin d’assurer un accompagnement et un soutien à l’équipe pour l’application du protocole

• Modifications apportées à la feuille de notes d’évolution infirmières

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Discussion (suite)Pistes d’amélioration continue

• Dispenser la formation sur le protocole des mesures de contrôle aux préposés aux bénéficiaires

• Ajuster la documentation destinée aux patients et familles en regard des nouvelles pratiques de l’utilisation des contentions aux soins intensifs

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Références

Association des hôpitaux du Québec [AHQ] (2004). Cadre de référence. Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention et isolement. Montréal : AHQ.

Benbenbishty, J., Adam, S., & Endacott, R. (2010). Physical restraint use in intensive care units across Europe: The PRICE study. Intensive and Critical Care Nursing, 26, 241-245.

Gagnon, R., & Roy, O. (2006). Module Kayser-Jones : Un cadre de référence pour guider le changement de pratique. Dans Ministère de la Santé et des Services sociaux (Éd.), Programme de formation. Cahier du formateur. Vers un changement de pratique afin de réduire le recours à la contention et l’isolement. Québec : Gouvernement du Québec.

Hine, K. (2007). The use of physical restraint in critical care. Nursing in Critical Care, 12(1), 6-11.Kayser-Jones, J. (1992). Culture, Environment, and Restraints: A Conceptual Model for Research and Practice.

Journal of Gerontological Nursing, 18(11), 13-20. Hantikainen, V. (2001). Nursing staff perceptions of the behaviour of older nursing home residents and decision making on restraint use: a qualitative and interpretative study. Journal of Clinical Nursing, 10, 246-256.

Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (2002). L.R.Q., 2002, c. 33.

Loi sur les services de santé et les services sociaux du Québec (1998). L.R.Q., c. 9-4.2.Maccioli, G. A., Dorman, T., Brown, B. R., Mazuski, J. E., McLean, B. A., Kuszaj, J. M.,...Peruzzi, W. T. (2003).

Clinical practice guidelines for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit : Use of restraining therapies – American College of Critical Care Medicine Task Force 2001-2002. Journal of CriticalCare Medicine, 31(11), 2665-2676.

Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS] du Québec (2002). Orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention, isolement et substances chimiques. Montréal : MSSS.

Minnick, A. F., Mion, L. C., Johnson, M. E., Catrambone, C., & Leipzig, R. (2007). Prevalence and Variation of Physical Restraint Use in Acute Care Settings in the US. Journal of Nursing Scholarship, 39(1), 30-37.

Mion, L. C. (1996). Establishing Alternatives to Physical Restraint in the Acute Care Setting : A Conceptual Framework to Assist Nurses’ Decision Making. AACN Clinical Issues, 7(4), 592-602.

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Merci !

catherine.derval.chum@ssss.gouv.qc.ca

QUESTIONS ?

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