La tumeur rare - Pseudomyxome du péritoine : ce qu’il faut savoir… en chirurgie

Maximiliano Gelli

maximiliano.gelli@gustaveroussy.fr

Département de Chirurgie digestive Gustave Roussy Cancer Campus - Villejuif

Pseudomyxoma peritonei (PMP)

Tumeur rare (1-2/106 habitants)

Evolution d’une pathologie appendiculaire dans 95%

Appendice normale Mucocèle appendiculaire

Mucocèle appendiculaire

• 0.2 - 0.3% des appendicectomies • Distension liquidienne de la lumière appendiculaire par accumulation de mucus • Origine:

1. Kyste rétentionnel 2. Hyperplasie villeuse épithéliale 3. Néoplasie mucineuse kystique (Adénome / AdénoCa)

• Asymptomatique dans > 50% des cas

Pseudomyxoma peritonei (PMP)

Pseudomyxome du péritoine

Pseudomyxoma peritonei (PMP)

Syndrome clinico-pathologique: Ascite gélatineuse diffuse avec implants péritonéaux

Coupoles (+++ droite) Peri-hépatique : capsule, scissures, pédicule, para-VCI, petit épiploon, Vx gastrique G Grêle, Junction grele-mésentere Colon et franges épiploiques Pelvis

Maladie localement avancée: Histoire naturelle: pronostic sombre Evolution locale: syndrome de masse intra abdominale évolutive

Gough DB, et al. Ann Surg 1994 Miner TJ, et al. Ann Surg 2005

PCI > 20 dans 75%

Syndrome occlusif

Dénutrition

Cachexie

Décès

Elias, Eur J Surg Oncol 2010

Chirurgie cytoréduction CC0/1 + CHIP

Multicentric AFC (n= 301)

74%

63%

Follow-up 36 months

55% 48%

Multicentric (n= 2298)

Chua, J Clin Oncol 2012

5-year survival 73% 5-year DFS 56% Median survival 16.3 ys

73%

56%

Pseudomyxoma peritonei (PMP)

Prise en charge en 2017

Recommandations de Bonnes Pratiques Cliniques 2014 Il est recommandé de traiter tous le PMP accessibles à une résection complète par chirurgie de cytoréduction complète (CRS) (CC0/1) suivie de chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP) (Grade B)

Ce traitement doit être réalisé dans un centre expert du Réseau RENAPE (Accord d’experts)

2014

Pseudomyxoma peritonei (PMP)

p<0,001

Chua et al, J Clin Oncol 2012

Facteurs pronostiques majeurs

p<0,001

Grade histologique CC0/1 vs CC2

Résecabilité et volumineux PMP

Benhaim, in submission

Complications grade III-IV 55% Mortalité 7%

313 patients avec PMP 100 (32,1%) avaient un « Huge » PMP (PCI > 28)

Gestes opératoires N (%) Gastrectomie

Partielle/totale

32 (59)

31(55)/1(4%)

Résection iléon terminal 54 (100)

Colectomie

Totale

Bifocale

Segmentaire

54 (100)

20 (37)

18 (33)

16 (30)

Proctectomie 31 (57)

Splénectomie 52 (96)

Durées opératoires > 8 h [435-775min]

Résection complète (CC0-1) 54% 71% période 2011-2014

Anastomose/pt (médian) 2 (0-5)

Résecabilité et volumineux PMP

Médiane survie globale > 7 ans Médiane DFS 48 mois

Benhaim, EJSO 2017

Learning curve et PMP

CC0/1: après 100-137 procédures/chirurgien

Morbidité sévère: après 140-149 procédures/chirurgien

Voron, EJSO 2016 Kusamura, Ann Surg 2012

• Atteinte diffuse du grêle • Atteinte du pédicule hépatique et du hile non résécable • Atteinte des vaisseaux gastriques gauches

Benhaim, EJSO 2017

Facteurs limitants

Place de la chirurgie de cytoréduction maximale

Chirurgie incomplète (CC2) = contrindication à la CHIP

Place de la chirurgie de cytoréduction maximale

39/338 (11.5%) pts PCI médian : 32 [5-39] Morbidité grade III-IV 23% Mortalité 2.5%

Intérêt d’un « debulking »?

Delhorme, Ann Surg Oncol 2016

46%

11%

Objectif : « Function-preserving debulking surgery »

Preoperative

n (%)

Postoperative

n (%) P value

Symptomatic patients 39 (100) 22 (62) < 0,001

PMP-related symptoms

Anorexia

Asthenia

Abdominal pain

Ascites

Occlusive syndrome

39 (100)

21 (54)

15 (38)

17 (43)

22 (56)

4 (10)

18 (50)

5 (14)

3 (8)

6 (16)

1

13 (36)

<0,001

<0,001

0,002

0,01

<0,001

0,007 Survie médiane 55.5 mois PFS médiane 20 mois

Place de la chimiothérapie systémique

Smith, Cancer 1992 Gough, Ann Surg 1994 Baratti, Ann Surg Oncol 2008

Survie sans progression 7.6 – 8.9 mois

Sugarbaker, J Surg Oncol 2010

Response Evalaution Rx (PR/SD) 27 (79%) Intraop (PR/SD)

17 (50%)

Path (PR/CR) 10 (29%) - 3 Complete Response Données survie??

Chimiothérapie IV

FOLFOX preop pour PMP haut grade (34 pts)

FOLFOX-4 pour PMP non résécable ou récidive (19 pts) Réponse objective 20%

Survie sans progression 8 mois – Survie 26 mois

Mutation KRAS 84% Hypermethylation promoteur MGMT 48%

Pietrantonio, The Oncologist 2014

Dans l’avenir…

Amini, Oncotarget 2015

Effet cytotoxique

Diminution de l’expression de MUC2/5

Bromelain + N-acétylcystéine

Synergie agents cytotoxiques - BR-NAC Potentialisation effet cytotoxique cisplatin, 5-fluorouracil, paclitaxel or vincristine

Amini, Am J Cancer Res 2016

La tumeur rare - Pseudomyxome du péritoine : ce qu’il faut savoir… en imagerie

Caroline Caramella

Caroline.caramella@gustaveroussy.fr

Service d’imagerie diagnostique Gustave Roussy Cancer Campus - Villejuif

Critères de résécabilité

• Environ 70% des patients sont résécables • PCI en imagerie non validé, sous évalué • Scores aleternatifs en imagerie • SPAAT score (MD Anderson) en CT

• 5 regions anatomiques, score sur 7 points • recherche de scalloping (=1 point) foie rate pancreas tronc porte • + de 0 ou 3 points pour atteinte mésentérique • Cut off 3 pour la résécabilité

Dinen, Ann Surg Onc 2015

Pas de scalloping = 0 point

Scalloping = 1 point

Anses grêles libres = 0 point Anses grêles agglutinées = 3 points

• Etude récente retrospective Groupe RENA-RAD • 126 pts PMP opérés – 72% de résection complète + CHIP

• Somme de 5 mesures (RS):

• distance VCI-TP • Distance lobe droit lobe gauche • Distance lobe gauche-petite courbure • Distance lobe G – spiegel • Distance spiegel – pilier diaph D

• Facteur prédictif d’échec: RS (p<.0001) et PCI • Cut off 28mm: sen 80%, spé 68% • Pas d’évaluation de l’atteinte mésentérique • Idée simple mais applicable uniquement pour PMP

Bouquot 2017 Ann Surg Oncol

IRM

• PMP = mucine = hyper T2 franc • Peu d’études • Centres experts • Protocole simple à réaliser:

• Antipéristaltiques. A jeun depuis 6h. • T2 avec et sans FS • Diffusion • Injection IV

• 82 pts dont 11 non résécables (9 pour invasion ligament hépatoduodénal et 4 grêle)

• Evaluation CT : Atteinte du lgmt hépatoduodénal et mésentère en CT et IRM

• IRM moins performante pour ligament, mieux pour grêle

Menassel. EJSO 2016

PET FDG

• Non évalué mais Mucine = faux négatif du FDG • Autre traceur?

La tumeur rare - Pseudomyxome du péritoine : ce qu’il faut savoir… en pathologie

Peggy Dartigues

Peggy.dartigues@gustaveroussy.fr

Service biopath Gustave Roussy Cancer Campus - Villejuif

Ronnett, cancer 2001 ; 92 : 85-91

DPAM 84% de survie à 5 ans

PMCA 6,7% de survie à 5 ans

Autres Classifications • Dichotomique: Bas grade/haut grade

• Bradley, Am J Surg Pathol 2006; 30(5):551-59 PMCA-I = Bas grade • Misdraji, Arch Pathol Lab Med2010;134:864-70 PMCA-I = Haut grade • OMS 2010

• Haut grade avec SRC • Shetty, American Surgeon2013;79:1171-76

Am J Surg Pathol 2016;40:14-26

Delphi process (2012-…)

«Matériel mucineux dans la CP, régit par des phénomènes de redistribution et secondaire à une néoplasie mucineuse Ascite gélatineuse Dépôts/implants mucineux Gâteau épiploique Pseudomyxome ovarii Le PMX survient le plus souvent à partir d’une néoplasie d’origine appendiculaire »

PSOGI, 10/2014

26 cm

LAMN

ADK

LAMN

ADK mucineux

LAMN

HAMN

TNM8 appendiceal ADK, LAMN, GCC

PMP -Spectre morphologique CMP HG

CMP HG -SRC

CMP BG

Histopathology, 2017

Colon Rate

Bas Grade / Haut Grade pushing invasion stroma desmoplastique

TNM8 appendiceal ADK, LAMN, GCC

Adv ant Pathol, 2017

Conclusions • Le traitement des PMPs repose sur l’association de la cytoréduction complète

(CRS) (CC0/1) suivie de chimio-hyperthermie intra-péritonéale (CHIP). • La prise en charge doit être réalisée au sein des centres experts RENAPE • En cas de PMP non résécable une chirurgie de cytoréduction maximale à la

demande avec un risque opératoire modéré apporte un bénéfice en terme de qualité de vie et probablement de survie à long terme.

• La place de la chimiothérapie reste à définir • Effort d’harmonisation des pratiques (classification histologique consensuelle,

PSOGI) • Apport de la biologie moléculaire? • Prédiction de la résécabilité en imagerie possible CT/MR