La supervision du travail clinique, avec emphase sur l’utilisation du raisonnement clinique.

Journées Montfort

le 16 avril, 2015

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AlbertSchweitzer

Exercice #1

Réfléchissez sur des cas vus avec des résidents

2 cartes fiches

Vert: 1 commentaire sur un cas qui a bien été

Rouge: 1 commentaire sur un cas qui a moins bien été

Lors d ’une clinique occupée ...

vous soignez des patients

vous ne connaissez pas bien le résident

aucune raison à douter de sa compétence, mais….

aucune observation directe

aucun temps réservé à la supervision…….

Sondage:

Sonde pédagogique: lors d’une supervision clinique

1. Vous écoutez/racontez les éléments du cas dans quel ordre?

2. Où se trouvent les déterminants principaux de la compétence clinique?

3. Quel mode de présentation de cas est le plus propice pour la solution des problèmes/le raisonnement clinique?

4. Le meilleur moment pour intervenir/solliciter des conseils est….?

5. Vous vous placez où…?

Mes réponses d’abord

Le raisonnement:

que distingue l’expert du novice?

Vos réponses à la toute fin

Sonde pédagogique: lors d’une supervision clinique (suite)

Dites- moi…….

la raison de consultation votre diagnostic provisoire votre diagnostic différentiel (pour ce cas)

pourquoi, selon l’information déjà obtenue

vos incertitudes votre prochaine étape, et pourquoi

Ne me racontez pas le cas « au complet »!

Le raisonnement clinique:

le modèle hypothético-déductive

quelques données

hypothèses

cueillirdonnées

interpréter données

diagnostics

traitement

connaissances

La compétence clinique Exercice #2

Diagnostic rapide, efficient, pertinent, précis provisoire

Histoire rapide, efficient, pertinent, précis précoce

Vous faites votre diagnostic différentiel quand?

Soyez plus

complet.

LESS is

MORE

Être plus complet...

les données cliniques cueillies à l’extérieur d’un cadre/réseau interactive

n’améliorent pas la précision diagnostique sont associées à l’incertitude diagnostique et

aux erreurs

• un apprenti a plus de difficulté à sélectionnerles données utiles et discriminatoires qu’à interpréter les données qui lui sont fournis

Cueillir et interpréter

Les éléments les plus importants sont plus visible si le diagnostic est déjà

“pensé”

CO-SELECTION

Vous ne voyez que ce que vous cherchez

Le diagnostic différentiel suggère ce qu’il faut chercher

Nous raisonnons comment?

Mini-Exercice:

1. Lacération de la main

2. Douleur thoracique… angine?

3. Douleur abdominale

Nous raisonnons comment?

Reconnaître: patrons ou modèles prototypes

Analytique:- suivre des règles

- activer des réseaux des connaissances

Représenter le problème en utilisant des abstractions

Un jeune homme avec un début brusque de douleur, latéralisée à la FIG, deuxième épisode……

“les axes sémantiques” les réseaux autour des hypothèses

diagnostiques

Représenter en utilisant des abstractions

début

localisation

évolution

sévérité

contexte

patient

brusque/ graduel

centrale/latéral

premier/récidive

léger/sévère

au repos/à l’effort

jeune, mâle

qualités / axes sémantiques

Qualités sémantiques-précision Dx

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

et… plus la représentation abstraite du problème est précoce, plus le Dx est précis

1.6

3.8

mauvais Dx bon Dx

Racontez-moi...

Verbatim... M. Moreau, 32 ans, se

plaint de douleur abdominale. Il prend du Claritine pour la fièvre des foins, mais pas d’allergie au médicament. Il a eu une fracture du fémur il y a 10 ans, par ailleurs en bonne santé. Famille…. Travail….

Jean est un jeune homme avec une douleur aiguë, latéralisée à la FIG, deuxième épisode. Je pense à la colique néphrétique, peut-être une diverticulite…...

Un cadre théorique pour la compétence clinique (contexte: urgence, ambulatoire, nouveau problème, etc..)

Au niveau du diagnostic = l’histoire

La représentation précoce•diagnostic provisoire•diagnostic différentiel•une cueillette dirigée des données

L’approche analytique•l’intégration des données•les axes sémantiques•les synthèses

Dites- moi…….

la raison de consultation votre diagnostic provisoire votre diagnostic différentiel

pourquoi, selon l’information déjà obtenue

vos incertitudes votre prochaine étape, et pourquoi

Ne me racontez pas « le cas au complet»!

Où concentrer les efforts?

Le niveau des performances Le niveau de

compétence

La généralisabilité:

l’inférence de

compétence est-elle

plausible?

Aborder et « résoudre » les tâches

complexes, mal-définies,

sans résolution claire

capable de tracer les

chemins faits et

de les justifier……

(mais, toujours dans son domaine)

« Supérieurs »

Faire des tâches plus complexes mais

bien connues et délimitées

« Inférieurs »

Faire des plusieurs tâches simples, une

à la fois

Faire une tâche simple unique, de

façon répétée

Exercice #3 La compétence professionnelle

Le niveau des performances Le niveau de

compétence

La généralisabilité:

l’inférence de

compétence est-elle

plausible?

Aborder et « résoudre » les tâches

complexes, mal-définies,

sans résolution claire

capable de tracer les

chemins faits et

de les justifier……

(mais, toujours dans son domaine)

« Supérieurs »

Capacité future

abstraction

autocritique

jugement

etc.

Le processus

Faire des tâches plus complexes mais

bien connues et délimitées

« Inférieurs »

Expérience passée

Faire des plusieurs tâches simples, une

à la fois

Le résultat

Faire une tâche simple unique, de façon

répétée

La compétence professionnelle

Le niveau des performances Le niveau de

compétence

La généralisabilité:

l’inférence de

compétence est-elle

plausible?

Aborder et « résoudre » les tâches

complexes, mal-définies,

sans résolution claire

capable de tracer les

chemins faits et

de les justifier……

(mais, toujours dans son domaine)

« Supérieurs »

Capacité future

abstraction

autocritique

jugement

etc.

Le processus

Plus robuste

Faire des tâches plus complexes mais

bien connues et délimitées

« Inférieurs »

Expérience passée

Avec réserve

Faire des plusieurs tâches simples, une

à la fois

Le résultat

Faire une tâche simple unique, de façon

répétée

La compétence professionnelle

Où concentrer les efforts… pour cibler la compétence?

Dans chaque pair listé ci dessous,

quel côté est <supérieur au niveau cognitif?

Histoire Examen physique

Traitement Diagnostic

Cueillette sélective données Interprétation des données

Reconnaissance de patron Dx analytique

Dx différentiel Diagnostic

Cas classiques Cas non-différenciés

Faire les choix Être complet

Techniques Professionnalisme

Où concentrer les efforts… pour cibler la compétence?

Lesquels sont les meilleurs indicateurs

d’une compétence générale?

Histoire Examen physique

Traitement Diagnostic

Cueillette sélective données Interprétation des données

Reconnaissance de patron Dx analytique

Dx différentiel Diagnostic

Cas classiques Cas non-différenciés

Faire les choix Être complet

Techniques Professionnalisme

Assessment (Évaluation)

Assessment

Assidere (latin)

S’asseoir

Mies van der Roh

Exercices #4, #5: fermons la boucle

1. Les échelles, quel % échec

2. L’élément le plus puissant?

3. Combine de catégories?

4. 4 raisons?

Comment mieux faire l’ évaluation quotidienne

Les notes/les échelles sont-elles utiles?

% notes non satisfaisantes?

% avec des difficultés notées?

< 1%

7-28%

Rhoton: 25% commentaires négatives

dans les évaluations quotidiennes non structurées

Comment mieux faire l’ évaluation quotidienne

Les catégories sur les formulaires: sont-elles utiles?

Un précepteur va coter combien de catégories de façon indépendante?

1

2

3

4

5

6…

Améliorer les formules et la validité des evaluations?

Catégories génériques meilleurs ( différentes) sur les formulaires

Échelles différentes (meilleures) surles formulaires

Commentaires spécifiques aux cas

Commentaires spécifiquesaux cas!

Pourquoi les cotes faibles sont-elles difficiles à donner?

• Williams, R. G., G. L. Dunnington, et al. (2005). "Forecasting residents'

performance - Partly cloudy." Academic Medicine 80(5): 415-422.

• Dudek, N. L., M. B. Marks, et al. (2005). "Failure to fail: The perspectives of

clinical supervisors." Academic Medicine 80(10 SUPPL.).

(Pas fait, pas documenté = peu d’information utilisable)

Je n’ai pas le temps

Je ne sais pas quoi dire, ni comment le dire

Difficile à faire des commentaires négatives (plus facile à ne rien dire)

Trop de choses à remplir sur le formulaire

Créer encore du temps , et faire mieux…

Limiter l’interaction Commentaires et suggestions, pas de cote

Spécifique au cas ou à l’activité: un seul aspect

Juger cette performance, pas sa « personne entière »: modifier priorités, changer DDx, clarifier les symptômes mieux, travailler votre synthèse/analyse … pour ce cas

… et documentez: le règle des “un’s”

Une situation clinique Un aspect, d’un cas Un commentaire spécifique Un « field note/feuille de route » Un par « journée » clinique

Retour sur l’exercice #1: nouveaux commentaires au verso des cartes

Le résultat?

Cela est votre supervision, enseignement, évaluation,rétroaction, et votre documentation

tout-en-un

Qu’en pensent les résidents/les étudiants?

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L’exemple n’est pas le moyen le plus important pour influencer les hommes, …c’est le seul.”

On ne doit pas être un ange afin d'être saint.

AlbertSchweitzer