La rupture amoureuse

Anne-Laure FEDOUMarc CLAVEL

Cas clinique

• ♂ 75 ans• Aucun ATCD notable hormis tabagisme actif• Pas de traitement au long cours• Retraité, marié, 3 enfants

• Douleur du flanc droit depuis 18h• Puis malaise avec perte de connaissance

Traumatisme crânien avec impact frontalConsultation médecin traitant 20h30

Prise en charge SAMU 23, 21h30

• PA = 70/50 mmHg• FC = 110 bpm• Sat = 98% sous 9L O2 au masque• T° = 34,8°C• Hemoccue = 14 g/dl• Marbrures• Glasgow 15, conscient, orienté• Ø dyspnée, quelques crépitants des bases

Bonne réponse hémodynamique au remplissage (1500 ml de NaCl)

Prise en charge SAMU 87, 22h15

• Au brancardage, • Rupture de contact • Coma• Apparition d’une turgescence jugulaire

• IOT + VM

• Adrénaline en boli devant des épisodes de bradycardie (0,5mg x 3 au total)

Déchocage, 23h20

• PA = 90/50 mmHg• FC = 74 bpm• Cyanose majeure cervico-thoracique• TJ importante sans autre signe IVD, ni IVG• Marbrures diffuses, extrémités froides• BDC réguliers sans souffle cardiaque• Auscultation claire et symétrique• Pouls fémoraux faiblement perçus• Pouls radial filant

ECG

Biologie• Créatinine plasmatique =

148 µmol/l• Urée = 8,6 mmol/l• BH normal• Troponine = 0,14µg/l• Lactates = 12 mmol/l• CK normaux

• Hb = 12,6 g/dl• GB = 12 600/mm3• Pq = 163 000/mm3• TP = 61%

• pH = 6,9• paO2 = 311 mmHg• paCO2 = 48 mmHg• BE = -21 mmol/l

Evolution

• ETT : aspect de CPA

• Transfert au TDM : ACR en asystolie début de MCE Adrénaline en boli (15mg au total) Noradrénaline instauré antérieurement ↗ jusqu’à 6mg/h No Flow = 0, Low Flow = 3 minutes Retour à un rythme sinusal régulier

Imagerie

Prise en charge

• Transfert au bloc opératoire de CTCV en Urgence

• Hémodynamique précaire dès le début de l’intervention

• ACR en FV après clampage artériel

• Décès 00h45

Fistules aorto-caves

Epidémiologie• 1er cas décrit en 1831• ♂ 22 ans, AAA d’origine syphilitique rompu dans VCI

• AAA = 3ème cause de mortalité aux Etats-Unis

• ♂ > ♀• Moyenne âge = 67ans• Incidence = 3 à 6% (1)

• Rupture dans espace rétro-péritonéal• + rarement dans duodénum et VCI

(1) Smith, Thorac cardio Surg, 1994

Etiologies• 85 à 90% cas spontanée• Origine athéroscléreuse +++• Anévrysme mycotique, syphilitique

• 10 à 15% cas post traumatique• Plaie par arme blanche• Post opératoire de cure de hernie discale L4-L5

• Diamètre moyen : 11cm (4 – 20cm) (2)• Rupture se fait dans veine cave +++ puis : • Veine rénale gauche rétro-aortique• Veine illiaque

(2) Calligaro, J Vasc Surg, 1990

Physiopathologie• Shunt entre système artériel haute résistance et système

veineux basse résistance• ↗ précharge avec ↘ des résistances périphériques• Adaptation cardiaque avec ↗ débit cardiaque avec tachycardie et

↗ du VES• Compensation rénale avec ↗ du volume plasmatique par

hyperaldostéronisme secondaire

• Tolérance cardiaque fonction : • Etat de réserve myocardique, • Taille et débit de la fistule • Durée d’évolution

Clinique• Diagnostic pré-opératoire dans 30 à 50% des cas

Gilling Smith, Br J Surg, 1991 50%

Traitement• Chirurgie en URGENCE

• Mortalité : 27 à 60 %• ↗ mortalité en cas de

rupture rétro-péritonéale

• Etat de choc pré-opératoire = mauvais pronostic

• Meilleur pronostic en cas de fistules d’origine traumatique

Conclusion

• Pathologie rare mais mortalité +++

• Symptomatologie clinique frustre

• Diagnostic souvent retardé

• Intérêt de l’imagerie

• Traitement chirurgical en URGENCE

Mots clés

• Anévrysme aorte abdominale

• Fistule aorto-cave

• Urgence chirurgicale

La rupture amoureuse

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