Post on 04-Apr-2015
LA RECTOCOLITE HEMORAGIQUE
Professeur Fabien ZOULIMHOTEL DIEU LYON
DEFINITION DE LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
• Maladie du côlon, le touchant en partie ou en totalité, évoluant par poussées successives entrecoupées de phases de rémission, et caractérisée par un syndrome muco-hémorragique.
EPIDEMIOLOGIQUE DE LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
• Pays anglo-saxons et scandinaves 45 à 80 pour 100 000 habitants.
• France : 2,4 pour 100 000 habitants.
• Tous les âges, mais plus fréquente chez l’adulte jeune.
• Facteurs étiopathogéniques :
– Étiologie non connue.
– Plusieurs hypothèses : facteurs allergiques, viraux, microbiens, toxiques, génétiques, psychosomatiques.
– Immunopathologie.
• Terrain psychologique :
– Patients fragiles et dépendants sur le plan psychologique.
– Intrication étroite entre les poussées et des événements psycho-affectifs.
ANATOMOPATHOLOGIE
• Affection qui ne touche que le côlon.
• Affection qui commence par le rectum.
• Forme basse : proctite.
• Forme majeure : atteinte du côlon gauche.
• Forme grave : atteinte de l’ensemble du côlon
• Plus la RCH est étendue, plus elle est grave.
MACROSCOPIE
• Muqueuse congestive, ulcérée, suintant le sang.• Forme moyenne : congestion muqueuse.• Forme sérieuse : ulcérations.• Forme plus grave : grosses ulcérations.• L ’atteinte remonte plus ou moins haut de façon
homogène : il n ’y a pas d ’intervalle de muqueuse saine.
• Quand il y a guérison des lésions, la muqueuse devient pâle et atrophique.
MICROSCOPIE• Ulcérations.
• Inflammation :
– Muqueuse congestive avec des infiltrats de lymphoplasmocytes et de polynucléaires dans le chorion.
– Parfois, abcès au niveau des cryptes glandulaires et l ’épithélium colique.
• Au cours de l ’évolution, on peut voir apparaître des atypies cellulaires et des lésions dysplasiques.
• La sous-muqueuse est normale.
• Il n ’y a jamais de fistule.
CLINIQUE
• Apparition plus ou moins brutale d ’un syndrome rectal avec des émissions muco-hémorragiques (glaires + sang), 5 à 10 fois par jour.
• L ’interrogatoire révèle parfois un événement précédent la scène clinique :– Choc affectif.– Syndrome viral.– Administration d ’antibiotiques.
FORMES SELON LA SEVERITE
• Forme discrète :
– Quelques évacuations par jour.
– Forme ambulatoire.
• Forme modérée :
– Grandes évacuations sanglantes et petite anémie.
– Repos avec éventuellement hospitalisation
• Poussée grave :
– Grande perte de sang.
– Parfois, troubles hydro-électrolytiques et syndrome infectieux.
– Hospitalisation en urgence.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Endoscopie : Rectosigmoïdoscopie et/ou coloscopie
– Mise en évidence d ’une muqueuse inflammatoire, granitée, rouge, saignant au contact de l’endoscope, avec des ulcérations.
– Lésions au niveau du rectum et qui remontent vers le côlon droit.
– Examen mené avec prudence car risque de perforation colique.
– Biopsies : signes histologiques de colite non spécifiques
– Examens bactériologiques et parasitologiques pour éliminer une amibiase.
• Lavement baryté :– Lésions étendues sans aucune zone saine
intermédiaire.– Formes récentes :
– Petites ulcérations muqueuses.– Paroi colique normale.
– Formes plus anciennes : altération du contour colique avec disparition des haustrations. Le côlon est transformé en un tube rigide de plus en plus étroit.
• Biologie :– Anémie.– Syndrome inflammatoire : augmentation de la
VS, augmentation CRP.– Syndrome infectieux : leucocytose.
FORMES CLINIQUES
»Formes évolutives :
– Poussée rapidement évolutive.
– Évolution rapidement grave.• Absence de rémission et extension rapide des lésions à
tout le côlon.
• Signes rectaux, douleurs abdominales.
• Altération de l ’état général : asthénie, hyperthermie, signes de carence.
• Puis perforation colique : tableau de péritonite asthénique ou colestasie aiguë.
• Évoquer le diagnostic systématiquement si :– Météorisme,
– hyperthermie,
– douleurs abdominales,
– diminution du nombre des émissions rectales
• L ’ASP fait le diagnostic : dilatation gazeuse colique, diamètre du côlon transverse 5 cm.
• Pronostic grave : (risque de perforation.)
– Évolution à rechutes itératives :
• Le pronostic dépend du nombre et de l ’intensité des rechutes.
• Risque : cancer colique.
– 5 % après 10 ans d ’évolution.
–50 % après 35 ans d ’évolution.
–Nécessité d ’une surveillance systématique.
» LA PROCTITE OU RECTITE HEMORRAGIQUE
• Forme basse et localisée de la RCH.• Pronostic en général bon.• Une extension des lésions reste
cependant possible.• La corticothérapie locale est efficace.
» MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES
• Articulaires :– Polyarthrite périphérique.– Sacro-iliite.– Spondylarthrite ankylosante.
• Hépatiques :– cholangite sclérosante.– Hépatite granulomateuse.
• Oculaires :– Uvéite.– Iritis.– Épisclérite.
• Cutanées :– Érythème noueux.– Pyoderma gangrenosum
TRAITEMENT
• Traitement médical :– Moyens hygiénodiététiques :
• En poussée : régime d ’épargne digestive : exclusion du lactose, des résidus cellulosiques et des graisses cuites.
• En cas de poussée sévère : mise au repos du côlon et alimentation parentérale avec apport calorique suffisant (environ 3000 à 5000 calories par jour).
– Corticothérapie :• PREDNISONE et PREDNISOLONE.• En cas de poussée, administration par voie
I.V. à la dose de 1 mg/kg/j en traitement d ’attaque.
• Voie rectale, dans les formes basses : RECTOVALONE (Pivalate de Toxicortol) n’influe pas sur le cycle circadien du cortisol contrairement aux préparations locales de Bétaméthazone.
– Salazopyrine (Sulfasalazine)• En traitement d ’attaque des formes bénignes ou
modérées, mais surtout en traitement d ’entretien.
• Voie orale (cp. à 500 mg) ou rectale.
– Pentasa (Mezalazine)• Suspension rectale (1 g).
• Comprimés à 250 mg.
• Action anti-inflammatoire et anti-bactérienne.
• Contre-indication en cas de grossesse.
• Posologie 2 à 4 g/24 heures (cp à 500 mg) pour la Salazopyrine.
• Traitement chirurgical :– Coloprotectomie avec iléostomie définitive.– Colectomie avec conservation du rectum et
anastomose iléroatectale.– Colectomie totale avec protectomie muqueuse
et anastomose iléo-anale avec réservoir iléal.– Indications :
– Colectasie aiguë, perforation colique, poussées sévères résistant au traitement médical.
– Formes évoluées avec pancolite échappant au traitement d ’entretien et devenant invalidantes.
• Indications :
– Rectite hémorragique :
–Pentasa par voie rectale.
–Si inefficace, lavement de corticoïdes (Rectovalone).
–Eventuellement, traitement par voie orale : Pentasa puis corticothérapie.
– Poussée sévère :– Hospitalisation.
– Alimentation parentérale exclusive.
– Cortocoïdes à forte dose :
• Solumédrol® : 60 à 80 mg/jour en I.V.
– Antibiothérapie :
• Clamoxyl® + Flagyl® ou Augmentin® en I.V.
• Surveiller l’apparition d ’un mégacolon toxique (colestasie)
– Forme compliquée : perforation ou colectasie : colectomie rapide.
– Traitement d ’entretien entre les poussées :• Salazopyrine® ou Pentasa® par voie orale et de
façon prolongée.
• Prise en charge psychologique du patient.