La prise en charge du

diabète de type 2

en 2006

Pourquoi ? Comment ?

Docteur Martine TRAMONIDiabétologue (Marseille)

Pourquoi ?

La prise de conscience

Enjeu médical et économique considérable du 3ème millénaire = priorité de santé publique

– Fréquence

• Une épidémie mondiale annoncée

– Gravité

• morbidité et mortalité cardiovasculaires • Handicaps des complications dégénératives

Résultats des grandes études d’intervention : traitement plus précoce et plus énergique = prévention des complications

Monde0

50

100

150

200

250

300

350

Millions

Industrialisés

199520002025

En voie de developpement

L’épidémie de diabète de type 2

Nombre de diabétiques dans le monde Prévisions à 30 ans

OMS – H. King, et al. Diabetes Care 1998

Pourcentage de patients diabétiques parmi les sujets présentant un infarctus du myocarde, un AVC, une

insuffisance rénale terminale, une amputation

* European Dialysis and Transplantation Association

Amputation60

50%

0

20

40

Ins. Rénale

30%

EDTA*

AVC

29%

Autriche

30

50

10

Pat

ien

ts d

iab

étiq

ues

(%

)

Infarctus du myocarde

25%

38%

33%

US GER

25%

US GER

Diabète et mortalité cardiovasculaire

MRFIT : Stamler J, et al. Diabetes Care 1993;16:434-44

30 1 2

0

40

80

120

Mo

rtal

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card

iova

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/ 1

0 00

0 h

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mes

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née

s

Facteurs de risque : TA systolique (FdR) Tabac

cholestérol

Diabétiques

Non diabétiques

FdR

Les résultats des grandes

études d’intervention

ATHEROSCLEROSE

HYPERGLYCEMIETH

RO

MB

OG

EN

ES

E

DY

SLIP

IDEM

IE

DYSFONCTION ENDOTHELIALE

Diabète et athérosclérose

STRESS OXYDATIF

ACTIVATION MONOCYTAIRE HTA

Il existe une synergie de nombreux facteurs de

risque chez les diabétiques , d’où l’importance d’une

approche multifactorielle

-12% -10%-6%

-16%

-25%

-33%

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

Réduction de 0,9% de l'HbA1C

Morbidité Mortalité Mortalité Infarctus Complicationsliée au liée au causes du micro- Albuminuriediabète diabète confondues myocarde vasculaires à 12 ans

p=0,029 p=0,34 p=0,44 p=0,052 p=0,0099 p=0,000054

Adapté de l'UKPDS Group. BMJ 1998;317:703-13.

Effets du contrôle intensif de la glycémie sur les complications du diabète de type 2 (UKPDS)

Réd

uct

ion

du

ris

qu

e ré

sult

ant

d’u

n

con

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le in

ten

sif

de

la g

lycé

mie

(%

)

Effets du contrôle intensif de la pression artérielle sur les complications du diabète de type 2 (UKPDS)

Diminution de la TA systolique/diastolique de 10/5 mmHg

Adapté de l'UKPDS Group. BMJ 1998;317:703-13.

Progressionde la

rétinopathie

–60

–50

–40

–30

–20

0

Morbidité liée au diabéte

Insuffisancecardiaque

ComplicationsMicro

vasculaires

Mortalitéliée au diabéte AVC

–10

–32%

p=0.0046 p=0.019 p=0.013 p=0.0092 p=0.0043 p=0.0038

–24%

–37%

–56%

–44%

–34%

Réd

uct

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n

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ielle

(%

)

ETUDE STENO 2 Effets sur l’apparition ou la progression des complications vasculaires d’une intensification thérapeutique multifactorielle

Ttt conventionneln = 80

Suivi en médecine généralePoursuite du traitement habituel

Objectif : HbA1C < 7,5%

Ttt intensifn = 80

Centre Steno Suivi pluridisciplinaireExercice, arrêt tabacADO – anti HTA – statines ou fibrates

Objectif :HbA1C < 6,5%

Randomisation

L’étude Steno 2

Une stratégie

intensive

multifactorielle

diminue de 50% les

complications macro

et microvasculaires

New Engl J Med 2003 , 348 , 383

Complications cardio-vasculaires

Complications micro-vasculaires

En faveur intensif En faveur conventionnel

néphropathie

rétinopathie

risque relatif

conventionnel

intensif

Risque relatif 0.47

Mois de suivi

Comment ?

Les recommandations

Diagnostiquer plus tôt dans l’histoire de la maladie :

– Nouveaux seuils diagnostiques

– Nouvelles règles de dépistage

Traiter plus énergiquement : stratégie thérapeutique intensive

Nouvelle classification diagnostique

Catégorie de tolérance glucidique

Glycémie à jeun

Glycémie 2h après 75g de glucose

Tolérance glucidique normale

< 1,10 g/l < 1,40 g/l

Hyperglycémie modérée à jeun

1,10 – 1,25 g/l

Intolérance au glucose 1,4 – 1,99 g/l

Diabète > 1,26 g/l 2 g/l

Glycémie à jeun 1,26 g/l :- Meilleure corrélation avec glycémie > 2 g/l 2ème h HGPO- Valeur seuil pour prévalence microangiopathie- Valeur seuil pour risque de mortalité coronarienne

Le dépistage du diabète de type 2 :plus tôt !

Diabèteconnu

Diabète méconnu

Intolérance au glucose

Hyperglycémie modérée à jeun

Tolérance au glucose normale

Glycémie (g/l)

A jeun 2 h HPO

1,26 2

1,40

1,10

Dépistagehabituel

Dépistage idéal

Comment dépister le diabète de type 2 chez des sujets asymptomatiques

Glycémie à jeun chez tous les sujets de plus de 45 ans. Si normale, à répéter tous les 3 ans

Glycémie à jeun avant 45 ans et/ou plus souvent si– Antécédents familiaux de diabète (apparentés 1er degré)

– Obésité (Indice Masse Corporelle > 27)

– Antécédents d’hyperglycémie transitoire ou d’intolérance au glucose ou d’hyperglycémie à jeun modérée

– Femmes ayant présenté un diabète gestationnel, et/ou des FC spontanées à répétition, et/ou ayant donné naissance à un enfant de plus de 4 kg

– HTA ou dyslipidémie

Mettre en place une stratégie thérapeutique intensive

• Dépistage précoce des complications

• Inventaire de tous les facteurs de risque cardiovasculaire

• Définition des objectifs thérapeutiques

• Optimisation du traitement : efficacité, tolérance, simplicité OBSERVANCE

Dépistage des complicationsCOMPLICATIONS OCULAIRES

Bilan ophtalmologique

COMPLICATIONS RENALES Créatininémie et calcul de la clairance de la créatinine Recherche protéinurie, hématurie et infection par bandelettes

urinaires Si pas de protéinurie recherche d’une microalbuminurie

COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES Examen cardiaque clinique ECG de repos Bilan lipidique

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET PODOLOGIQUES Examen neurologique clinique Examen des pieds (monofilament, diapason)

COMPLICATIONS INFECTIEUSES Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau

1 foisparan

Objectifs thérapeutiques Pour la prévention et/ou la stabilisation des

complications vasculaires

HbA1C < 6,5%TA 130-80Arrêt du tabac

LDL cholestérol < 1, 30 g/lHDL cholestérol > 0,45 g/lTriglycérides < 1,5 g/l

Indice Masse corporelle < 25 kg/m2

Exercice physique régulier

Microangiopathie Macroangiopathie

Objectifs idéaux à moduler selon : - âge , ancienneté du diabète , comorbidités - adhérence et participation du patient

= INDIVIDUALISES

Recommandations générales pour la prise en charge du diabète de type 2

Précoce

Globale : glycémie et ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire

Modulée selon âge, co-morbidités, sévérité et ancienneté du diabète

Adaptée à chaque patient et nécessitant sa participation active

Faisant appel à la complémentarité des différents intervenants de santé

Optimiser la prise en chargede l’équilibre glycémique

Absorption T.D.

Inhibiteurs Glucosidase INSULIN

EGLUCOSE SANGUIN

Insulinosécréteurs

Sulfamides/ Glinides

+

-FOIE

MUSCLE

-

+

-

+

PANCREAS

InsulinosensibilisateursMetformine / Benfluorex

InsulinosensibilisateursThiazolidines diones

Les différents anti diabétiques oraux

Diabète : glycémie > 1,26 g/l

Régime + activité physique

HbA1c < 6%

Oui

ContinuerRégime +

activité physique

Non

Metformineou Acarbose

si contre indication

Stratégie du traitement hypoglycémiant :

les futures recommandations (?)3 à 6 mois

Le régime sans tomber dans les excès

5-6 servings of vegetables and fruits/day

Majorer l’activité physique

Réapprendre à bouger

Monothérapie à dose maximale

HbA1c < 6,5%

Oui

ContinuerRégime +

activité physique +Metformine

Non

Bithérapie

Metformine+

Insulinosécréteur

HbA1c > 8%

Metformine + Glitazone

Obésité androïdeHbA1c < 8%

3 à 6 mois

Bithérapie à dose maximale

HbA1c < 7%

Oui

ContinuerBithérapie

Non

TrithérapieMetformine + Sulfamide +Glitazone

HbA1c > 8% HbA1c < 8%

ContinuerTrithérapie

InsulinothérapieConventionnelle ou bedtime

3 à 6 mois

31,4%42,9%34%> 8%35,2%31,5%39%6,6 à 8%

25,6%27%< 6,5%

n=4119n=3626n=4930CNAM(2)ESPOIR(1)

HbA1C

(1) Charpentier G, et coll. Diabetes Metab 2003;29:152-8(2) Vauzelle-Kervroëdan F, et coll. Diabetes Metab 2000;supp6,26:55-

62(3) Detournay B, et coll. Diabetes Metab 2000;26:363-9

33,4%

ECODIA(3)

30 à 40% des diabétiques ont une HbA1c > 8%

Bithérapie Metformine + Sulfamides d’emblée

En pratique …

Essentiel vis-à-vis du risque cardiovasculaire de la rétinopathie , de la néphropathie

En sachant que l’association de plusieurs classes est généralement nécessaire pour atteindre l’objectif

En 1° intention ou en association, un inhibiteur du système rénine-angiotensine : :

IEC ou Antagoniste du récepteur de l’angio II

Normaliser la pression artérielle du diabétique < 130-80 mm Hg

Normaliser les lipides

- quel que soit le taux de LDL-cholestérol, chez les diabétiques à haut risque cardiovasculaire : âge 65 ans, hypertension, créatinine élevée, tabagisme, maladie artérielle avérée…

-Valeur cible du LDL-cholestérol chez le diabétique sans autre facteur de risque associé : 1,30 g/l

Statine

• Importance d’arrêter le tabac

• Intérêt de l’aspirine à doses modérées, chez les patients à haut risque vasculaire, en tout cas en prévention secondaire

Prise en charge multi-factorielle du diabétique :

Autres mesures

Pour réduire les complications du diabète de type 2

ETRE AGRESSIF

Il est prouvé qu'une stratégie multifactorielle de prévention des complications rétiniennes , rénales et cardio-vasculaires est très efficace et donc indiquée dans le diabète de type 2

Polychimiothérapie Observance