La dengue

Dr P Hochedez

Service de Maladies Infectieuses et Tropicales – Pr Cabié

CHU Martinique

IFSI – 13/09/2013

Aedes aegypti

Agent causal

• Famille des flavivirus (ex: fièvre jaune, West Nile)

• 4 virus: DENV1, DENV2, DENV3 et DENV4

• Réservoir de virus: Homme et Moustique

• Spectre clinique étendu

– Formes asymptomatiques

– Formes symptomatiques = virose aiguë

• Formes non compliquées: fièvre dengue classique (FD)

• Formes graves : dont la dengue hémorragique (FDH) ± état de choc (EC)

Le « poids » de la dengue dans le monde au début des années 2010

Le « poids » de la dengue dans le monde au début des années 2010

Dengue symptomatique, en millions

Dengue asymptomatique, en millions

Afrique 15,7 (10,5-22,5) 48,4 (34,3-65,2)

Asie 66,8 (47,0-94,4) 204,4 (151,8-273,0)

Amériques 13,3 (9,5-18,5) 40,5 (30,5-53,3)

Océanie 0,18 (0,11-0,28) 0,55 (0,35-0,82)

Total 96 (67,1-135,6) 293,9 (217-392,3)

Bhatt S et al. The global distribution and burden of dengue. 2013. Nature.

2001 2005 2007 2010

DENV 3 2 et 4 2 1 et 4

Nb de cas 26 250 14 500 17 800 42 000

Épidémies de dengue en Martinique 2001 – 2010, Cire Antilles-Guyane

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

2001-2

1

2001-3

4

2001-4

7

2002-0

8

2002-2

1

2002-3

4

2002-4

7

2003-0

8

2003-2

1

2003-3

4

2003-4

7

2004-0

8

2004-2

1

2004-3

4

2004-4

7

2005-0

7

2005-2

0

2005-3

3

2005-4

6

2006-0

7

2006-2

0

2006-3

3

2006-4

6

2007-0

7

2007-2

0

2007-3

3

2007-4

6

2008-0

7

2008-2

0

2008-3

3

2008-4

6

2009-0

7

2009-2

0

2009-3

3

2009-4

6

2010-0

6

2010-1

9

2010-3

2

2010-4

5

Cas confirmés Seuil cas confirmés

Cas suspects estimés Seuil cas suspects estimés

Mode de transmission

• Piqûre de moustiques du genre Aedes (A aegypti, A albopictus) – Pas de transmission inter-humaine

• Activité diurne (= piquent pendant la journée), en début et en fin de journée

• Virémie

• Malade ou non

Homme

• Incubation extrinsèque

• 7 à 10 Jours

Moustique • Incubation

intrinsèque

• 4 à 10 jours

Hommes

• Virémie

• Malade ou non

Hommes

Epidémie de dengue Martinique 2010

Point au 25/10/2010

Exemple d’épidémie de dengue Martinique 2010

Dengue

Les manifestations cliniques

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Jours

Température

Evolution clinique

potentielle

Déshydratation

Défaillance viscérale

ChocHémorragies Résorption

Surcharge hydrique

Hématocrite

Plaquettes

Marqueurs biologiques

Marqueurs virologiques

Virémie

Sérologie

Phase de la maladie Fébrile Critique Récupération

40°C

Les manifestations cliniques 3 phases successives: fébriles, critique, récupération

Début des symptômes: J0 ou J1 ?

1°- Phase fébrile

• Début brutal (noter date et heure +++)

• De J1 à J3/4

– Fièvre, syndrome algique

– Érythème facial ou diffus

– Pharyngite, injection conjonctivale

– Signes digestifs

– Hémorragies mineures

– CRP < 60 mg/l, leucopénie

2°– phase critique

• De J3 à J7

• Baisse de la température (< 38°C)

• 3 évolutions possibles

Amélioration clinique

• Asthénie

• Guérison

Fuite plasmatique

• Risque d’aggravation

• Choc (TA diff <20mm Hg)

• Hémorragie

Défaillance viscérale

• Hépatite

• Ins. rénale

• Myocardite

• Encéphalopathie

• …

2°– phase critique Fuite plasmatique

• De 24 à 48h

– Dégradation de l’état général

– Baisse des plaquettes

– Élévation de l’hématocrite (corrélée à la gravité)

– Épanchement (pleural, péritonéal)

– Choc

– Acidose métabolique, CIVD, défaillance multiviscérale

3°- Phase de récupération

• Amélioration clinique

– Réabsorption du liquide extracellulaire (48 à 72 h)

– Éruption cutanée, prurit

– Augmentation du taux de plaquettes

Diagnostic différentiel de la Dengue

• Grippe

• Syndrome rétroviral aigu

• Leptospirose

• Chikungunya

• Infections bactériennes graves

• Paludisme

• Rougeole, rubéole

• Typhoïde

• Autres fièvres virales hémorragiques

• Autres syndromes viraux non spécifiques

Syndrome pseudo-grippal

Syndrome digestif

Asthénie, déshydratation Hyponatrémie hTA orthostatique Leucopénie

Asthénie Éruption, purpura Prurit, bradycardie

Encéphalopathie

Rhabdomyolyse Hépatite

Cholécystite Encéphalite

Hémoconcentration Épanchement séreux Choc

Atteintes myocardiques,

ophtalmologiques, neurologiques

Phase fébrile Phase critique Phase de récupération

FIÈVRE DENGUE NON COMPLIQUÉE

DENGUE SÉVÈRE

Classification de la dengue selon la gravité

Dengue

Sans signe d’alerte Avec signes d’alerte

Dengue sévère

Fuite plasmatique, choc

Hémorragies

Atteinte viscérale

Douleurs abdominales Vomissements persistants Épanchements Saignements muqueux Agitation, torpeur Hépatomégalie Hématocrite et plaquettes

Dengue

Tests diagnostics

Diagnostic de la Dengue

1) Mise en évidence directe du virus (avant J5)

– Recherche du génome par RT-PCR

– Recherche de l’antigène NS1

2) Sérologie (A partir de J5)

– IgG : 2 prélèvements à 10-15 jours d'intervalle

• Séroconversion ou ascension significative (2 dilutions)

– IgM : positivité = flavivirose récente (apparition vers J5-J6)

Diagnostic biologique de la dengue

Dengue primaire Dengue secondaire

Dengue

Prise en charge

Prise en charge d’un patient suspect de dengue

Évaluation

• Interrogatoire : date et heure de début des symptômes

• Examen clinique : gravité immédiate, signes d’alerte

• Biologie : NFS, biochimie et diagnostic microbiologique

Diagnostic

• Diagnostic

• Phase de la maladie

• Gravité

Orientation

• Retour à domicile

• Recours à une structure hospitalière pour hydratation et surveillance

• Hospitalisation en soins intensifs

Evaluation initiale 1° quels sont les patients à risque ?

• Grossesse (dernier trimestre, accouchement)

• Nourrisson (< 1 an)

• Fièvre élevée chez l’enfant avec antécédent de convulsions fébriles

• Personnes âgés

• Maladies chroniques – Drépanocytose, thalassémie – Hémophilie, thrombopénie chronique – Diabète, asthme, insuffisance cardiaque

• Traumatisme, chirurgie ou AVC récents

• Traitements

– Anticoagulants – Aspirine, AINS – Surdosage en paracétamol

• Doute diagnostic

Evaluation initiale 2° Quels sont les signes d’alerte et les signes de gravité ?

Signes d’alerte • Douleur ou tension abdominale • Vomissements persistants • Épanchement pleural, ascite • Saignements muqueux • Somnolence, agitation • Augmentation de la taille du foie > 2cm • Élévation de l’hématocrite avec une rapide baisse des plaquettes

Gravité immédiate

• Encéphalopathie

• Convulsions hyperthermiques

• Saignements sévères

• Défaillance cardiovasculaire

– Augmentation du temps de recoloration ou vasoconstriction périphérique

– Diminution de la TA différentielle ou de la TA systolique

• Dyspnée (hypoxie ou acidose)

• Baisse rapide de la température avec sueurs profuses, extrémités froides, tachycardie et faiblesse (enfant)

Prise en charge de la Dengue

DENGUE sans signe d’alerte

• Traitement ambulatoire

• Réhydratation orale

• Paracétamol (sans dépasser 3g/j, attention au surdosage)

DENGUE SEVERE ou signe d’alerte

• Traitement hospitalier

• Réhydratation hydro-électro. IV (attention au risque de surcharge)

• Traitement des défaillances

• discuter transfusion de plaquettes

Évaluation clinique et biologique initiale

Thomas, transfusion 2009

Lye, CID, 2009

Aspirine et AINS contre-indiqués

Attention au surdosage en paracetamol

Indications des transfusions de plaquettes

• A discuter uniquement si <50 000 et :

Saignement

et/ou Procédure invasive (chirurgie en urgence)

et/ou Plaquettes < 20 000 et patient instable ou facteurs de risques associés (HTA, AVC récent, trauma cranien récent, chirurgie récente, poursuite d’un traitement anti-coagulant)

Dengue

Prévention

Prévention de la dengue

Lutte contre les Aedes

Adultes

Larves

Protection individuelle

Répulsifs

Moustiquaires

(berceaux)

Vaccination

Non disponible en

2013 …

Lutte anti-vectorielle

• Insecticides

– Détruit les moustiques adultes

– Résistance croissante

– Inefficace en pulvérisation collective extérieure

• Destruction des larves et des gîtes

– Très efficace

– Campagnes de nettoyage

– Sensibilisation de la population et des collectivités locales

• Prise de conscience

• Changement de mentalité et de comportement...