La dengue - chrysalides1215...Le « poids » de la dengue dans le monde au début des années 2010...
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La dengue
Dr P Hochedez
Service de Maladies Infectieuses et Tropicales – Pr Cabié
CHU Martinique
IFSI – 13/09/2013
Aedes aegypti
Agent causal
• Famille des flavivirus (ex: fièvre jaune, West Nile)
• 4 virus: DENV1, DENV2, DENV3 et DENV4
• Réservoir de virus: Homme et Moustique
• Spectre clinique étendu
– Formes asymptomatiques
– Formes symptomatiques = virose aiguë
• Formes non compliquées: fièvre dengue classique (FD)
• Formes graves : dont la dengue hémorragique (FDH) ± état de choc (EC)
Le « poids » de la dengue dans le monde au début des années 2010
Le « poids » de la dengue dans le monde au début des années 2010
Dengue symptomatique, en millions
Dengue asymptomatique, en millions
Afrique 15,7 (10,5-22,5) 48,4 (34,3-65,2)
Asie 66,8 (47,0-94,4) 204,4 (151,8-273,0)
Amériques 13,3 (9,5-18,5) 40,5 (30,5-53,3)
Océanie 0,18 (0,11-0,28) 0,55 (0,35-0,82)
Total 96 (67,1-135,6) 293,9 (217-392,3)
Bhatt S et al. The global distribution and burden of dengue. 2013. Nature.
2001 2005 2007 2010
DENV 3 2 et 4 2 1 et 4
Nb de cas 26 250 14 500 17 800 42 000
Épidémies de dengue en Martinique 2001 – 2010, Cire Antilles-Guyane
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
2001-2
1
2001-3
4
2001-4
7
2002-0
8
2002-2
1
2002-3
4
2002-4
7
2003-0
8
2003-2
1
2003-3
4
2003-4
7
2004-0
8
2004-2
1
2004-3
4
2004-4
7
2005-0
7
2005-2
0
2005-3
3
2005-4
6
2006-0
7
2006-2
0
2006-3
3
2006-4
6
2007-0
7
2007-2
0
2007-3
3
2007-4
6
2008-0
7
2008-2
0
2008-3
3
2008-4
6
2009-0
7
2009-2
0
2009-3
3
2009-4
6
2010-0
6
2010-1
9
2010-3
2
2010-4
5
Cas confirmés Seuil cas confirmés
Cas suspects estimés Seuil cas suspects estimés
Mode de transmission
• Piqûre de moustiques du genre Aedes (A aegypti, A albopictus) – Pas de transmission inter-humaine
• Activité diurne (= piquent pendant la journée), en début et en fin de journée
• Virémie
• Malade ou non
Homme
• Incubation extrinsèque
• 7 à 10 Jours
Moustique • Incubation
intrinsèque
• 4 à 10 jours
Hommes
• Virémie
• Malade ou non
Hommes
Epidémie de dengue Martinique 2010
Point au 25/10/2010
Exemple d’épidémie de dengue Martinique 2010
Dengue
Les manifestations cliniques
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Jours
Température
Evolution clinique
potentielle
Déshydratation
Défaillance viscérale
ChocHémorragies Résorption
Surcharge hydrique
Hématocrite
Plaquettes
Marqueurs biologiques
Marqueurs virologiques
Virémie
Sérologie
Phase de la maladie Fébrile Critique Récupération
40°C
Les manifestations cliniques 3 phases successives: fébriles, critique, récupération
Début des symptômes: J0 ou J1 ?
1°- Phase fébrile
• Début brutal (noter date et heure +++)
• De J1 à J3/4
– Fièvre, syndrome algique
– Érythème facial ou diffus
– Pharyngite, injection conjonctivale
– Signes digestifs
– Hémorragies mineures
– CRP < 60 mg/l, leucopénie
2°– phase critique
• De J3 à J7
• Baisse de la température (< 38°C)
• 3 évolutions possibles
Amélioration clinique
• Asthénie
• Guérison
Fuite plasmatique
• Risque d’aggravation
• Choc (TA diff <20mm Hg)
• Hémorragie
Défaillance viscérale
• Hépatite
• Ins. rénale
• Myocardite
• Encéphalopathie
• …
2°– phase critique Fuite plasmatique
• De 24 à 48h
– Dégradation de l’état général
– Baisse des plaquettes
– Élévation de l’hématocrite (corrélée à la gravité)
– Épanchement (pleural, péritonéal)
– Choc
– Acidose métabolique, CIVD, défaillance multiviscérale
3°- Phase de récupération
• Amélioration clinique
– Réabsorption du liquide extracellulaire (48 à 72 h)
– Éruption cutanée, prurit
– Augmentation du taux de plaquettes
Diagnostic différentiel de la Dengue
• Grippe
• Syndrome rétroviral aigu
• Leptospirose
• Chikungunya
• Infections bactériennes graves
• Paludisme
• Rougeole, rubéole
• Typhoïde
• Autres fièvres virales hémorragiques
• Autres syndromes viraux non spécifiques
Syndrome pseudo-grippal
Syndrome digestif
Asthénie, déshydratation Hyponatrémie hTA orthostatique Leucopénie
Asthénie Éruption, purpura Prurit, bradycardie
Encéphalopathie
Rhabdomyolyse Hépatite
Cholécystite Encéphalite
Hémoconcentration Épanchement séreux Choc
Atteintes myocardiques,
ophtalmologiques, neurologiques
Phase fébrile Phase critique Phase de récupération
FIÈVRE DENGUE NON COMPLIQUÉE
DENGUE SÉVÈRE
Classification de la dengue selon la gravité
Dengue
Sans signe d’alerte Avec signes d’alerte
Dengue sévère
Fuite plasmatique, choc
Hémorragies
Atteinte viscérale
Douleurs abdominales Vomissements persistants Épanchements Saignements muqueux Agitation, torpeur Hépatomégalie Hématocrite et plaquettes
Dengue
Tests diagnostics
Diagnostic de la Dengue
1) Mise en évidence directe du virus (avant J5)
– Recherche du génome par RT-PCR
– Recherche de l’antigène NS1
2) Sérologie (A partir de J5)
– IgG : 2 prélèvements à 10-15 jours d'intervalle
• Séroconversion ou ascension significative (2 dilutions)
– IgM : positivité = flavivirose récente (apparition vers J5-J6)
Diagnostic biologique de la dengue
Dengue primaire Dengue secondaire
Dengue
Prise en charge
Prise en charge d’un patient suspect de dengue
Évaluation
• Interrogatoire : date et heure de début des symptômes
• Examen clinique : gravité immédiate, signes d’alerte
• Biologie : NFS, biochimie et diagnostic microbiologique
Diagnostic
• Diagnostic
• Phase de la maladie
• Gravité
Orientation
• Retour à domicile
• Recours à une structure hospitalière pour hydratation et surveillance
• Hospitalisation en soins intensifs
Evaluation initiale 1° quels sont les patients à risque ?
• Grossesse (dernier trimestre, accouchement)
• Nourrisson (< 1 an)
• Fièvre élevée chez l’enfant avec antécédent de convulsions fébriles
• Personnes âgés
• Maladies chroniques – Drépanocytose, thalassémie – Hémophilie, thrombopénie chronique – Diabète, asthme, insuffisance cardiaque
• Traumatisme, chirurgie ou AVC récents
• Traitements
– Anticoagulants – Aspirine, AINS – Surdosage en paracétamol
• Doute diagnostic
Evaluation initiale 2° Quels sont les signes d’alerte et les signes de gravité ?
Signes d’alerte • Douleur ou tension abdominale • Vomissements persistants • Épanchement pleural, ascite • Saignements muqueux • Somnolence, agitation • Augmentation de la taille du foie > 2cm • Élévation de l’hématocrite avec une rapide baisse des plaquettes
Gravité immédiate
• Encéphalopathie
• Convulsions hyperthermiques
• Saignements sévères
• Défaillance cardiovasculaire
– Augmentation du temps de recoloration ou vasoconstriction périphérique
– Diminution de la TA différentielle ou de la TA systolique
• Dyspnée (hypoxie ou acidose)
• Baisse rapide de la température avec sueurs profuses, extrémités froides, tachycardie et faiblesse (enfant)
Prise en charge de la Dengue
DENGUE sans signe d’alerte
• Traitement ambulatoire
• Réhydratation orale
• Paracétamol (sans dépasser 3g/j, attention au surdosage)
DENGUE SEVERE ou signe d’alerte
• Traitement hospitalier
• Réhydratation hydro-électro. IV (attention au risque de surcharge)
• Traitement des défaillances
• discuter transfusion de plaquettes
Évaluation clinique et biologique initiale
Thomas, transfusion 2009
Lye, CID, 2009
Aspirine et AINS contre-indiqués
Attention au surdosage en paracetamol
Indications des transfusions de plaquettes
• A discuter uniquement si <50 000 et :
Saignement
et/ou Procédure invasive (chirurgie en urgence)
et/ou Plaquettes < 20 000 et patient instable ou facteurs de risques associés (HTA, AVC récent, trauma cranien récent, chirurgie récente, poursuite d’un traitement anti-coagulant)
Dengue
Prévention
Prévention de la dengue
Lutte contre les Aedes
Adultes
Larves
Protection individuelle
Répulsifs
Moustiquaires
(berceaux)
Vaccination
Non disponible en
2013 …
Lutte anti-vectorielle
• Insecticides
– Détruit les moustiques adultes
– Résistance croissante
– Inefficace en pulvérisation collective extérieure
• Destruction des larves et des gîtes
– Très efficace
– Campagnes de nettoyage
– Sensibilisation de la population et des collectivités locales
• Prise de conscience
• Changement de mentalité et de comportement...