Post on 15-Jan-2016
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LA DEFIBRILLATION
DR M.GORALSKI
Service de cardiologie
CHR Orléans
LA DEFIBRILLATION
RAPPEL CHAINE SURVIE ACR
PHYSIOPATHOLOGIE
CAUSES
CLINIQUE
ECG
TRAITEMENT = CHOC ELECTRIQUE
RAPPEL CHAINE DE SURVIE
PRONOSTIC CEREBRAL
Arrêt cardiorespiratoire
• Pronostic préhospitalier 2.2 % survie
• pourquoi ? – ALERTE DEFAILLANTE
– TEMOINS ?
– GESTES ELEMENTAIRES DE SURVIE NON REALISES
– DSA INSUFFISANTS
– TEMPS 5 à 10 % PAR MINUTE ECOULEE
Reconnaître arrêt cardiaque
• Inconscient et areactif
• Pouls absent en carotidien
(ne pas perdre de temps …)
• Ne ventile plus
Arrêt cardiorespiratoire
• ALERTE DILEMME• AVANT OU APRES LE DEBUT DES GESTES ?
ENFANTRCP AVANT
ADULTEALERTE
D ’ABORD
Arrêt cardio-respiratoire
• Recommandations internationales
• basic life support
• advance life support
VENTILATION
• LIBERATION DES VOIES AERIENNES
• B A B: prendre inspiration normale– Soulèvement cage thoracique– Donner insufflation en 1 seconde– Hyperventilation est délétère sur le débit cardiaque et
distension gastrique
• HEIMLICH SI CORPS ETRANGERS
LIBERATION DES VOIES AERIENNES
MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
• 100 PAR MINUTE
• 30/2 ADULTE
• 15/2 ENFANT
CONDUITE A TENIR
• RECONNAÎTRE ETAT DE MORT APPARENTE
• DEMANDER DE L’AIDE• NOTER HEURE• PLAN DUR• LVAS• VA• MCE 100/mn
30/2adulte
15/2enfant
REANIMATION SPECIALISEE
• VENTILATION:– Insufflateur avec O2
– Intubation
– Masque laryngé
• MCE:– POMPE THORACIQUE PATIENT INTUBE
– COMPRESSION DECOMPRESSION ACTIVE
TRACE ECG ACR
FV
ASYSTOLIE
DEM
CARDIO56 à 65%
FV TV31 à 56%
ASYSTOLIE
18 à 30%DEM
12 à 38%
RESPIRATOIRE
18 à 27%
43% 15% 6%survie
REANIMATION SPECIALISEE
• DEFIBRILLATION manuelle ou DSA
• VOIE VEINEUSE• KTC SI EN PLACE, JUG EXTERNE+++, KTP
mais …
• SERUM PHYSIO SOLUTE
• VOIE INTRATRACHEALE• X 3 DOSES, DILUER, SONDE TRACHEALE
MEDICAMENTS
• ADRENALINE: 1 mg/3 mn iv
• VASOPRESSINE 40 UI FV réfractaires
• ANTIARYTHMIQUES amiodarone
• ATROPINE 1 mg/3 mn max 3 mg
• ALCALINS PAS SYSTEMATIQUE– SAUF si acidose métabolique, hyperkaliémie,
arrêt prolongé
PHYSIOPATHOLOGIE FV
COEXISTENCE DE MULTIPLE CIRCUITS DE REENTREE:- chacun parcouru par des impulsions indépendantes au grès des périodes réfractaires.
ANARCHIE ELECTRIQUE
HETEROGENEITE TISSULAIRE: fibrose, ischémie...
PHYSIOPATHOLOGIE FV
-LA FV EST DONC UNE PERTE DE TOUTE ACTIVITE ORGANISEE DES VENTRICULES
-IRREVERSIBLE SPONTANEMENT
-ARRET CIRCULATOIRE CLINIQUE
-GRAND NOMBRE DE MORTS SUBITES
SEUL TRAITEMENT LE CHOC ELECTRIQUE
CAUSES DES FV
• AIGUES:– infarctus +++– électrocution– hypokaliémie– certaines intoxication médicamenteuses
( digitaline, antiarythmiques )
CAUSES DES FV
CHRONIQUES:toutes les cardiopathies ( ischémiques, CMD, CMH …)
Dysplasie arythmogène du VD
QT long
Wolf Parkinson White
Syndrome de Brugada
MECANISMES DE SURVENUE DE LA FV
DECLENCHE SUR EXTRASYSTOLIE PREMATUREE
OU TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
OU TORSADE DE POINTE
LA CLINIQUE DE LA FV
C ’EST L ’ARRET CARDIORESPIRATOIRE
DONC GESTES DE SURVIE PRECOCES…
et
DEFIBRILLATION RAPIDE
LA DEFIBRILLATION PRECOCE
MANUELLESEMI
AUTOMATIQUE
MEDICAL C ’ EST VOUS...
DAI
Pronostic dépend de la précocité de la défibrillation
40 % DE SURVIE SI DEFIBRILLATION 1 à 3 MN
35 % 4 à 6 MN
25 % 7 à 10 MN
15 % 10 à 15 MN
5% A 10% DE PERTE DE SURVIE PAR MINUTE ECOULEE
Weaver et coll ann emerg med 1986
LA DEFIBRILLATION
CHOC ELECTRIQUE EXTERNE
CHAMP ELECTRIQUERESYNCHRONISATION
LA DEFIBRILLATION
ORDRE MILLIER DE VOLTS DURANT TEMPS TRES BREF
NIVEAU D ’ENERGIE = JOULES
A= 200 JOULES, 300 JOULES, 360 JOULES
E= 2 à 4 JOULES/kg
MONOPHASIQUE OU BIPHASIQUE ( E < 150 J )
CHOC nouvelles recommandations
1- CHOC ELECTRIQUE HAUTE ENERGIE immédiat si prise en charge < à 4-5 minutes (un seul choc )
2- Deux minutes de MCE-VENTILATION (5cycles 30/2)
3- analyse du rythme.
4- changer de réanimateur pour MCE toutes les 2 minutes
MESSAGES DES NOUVELLES RECOMMANDATIONS
1- MCE ‘push hard and push fast’
100/mn
interruptions minimales 10 s pour mise en place electrodes du DSA ou Intubation
30/2
limiter les insufflations au profit du MCE
insufflations longues reduisent le retour veineux le remplissage et le débit cardiaque
diminue les interruptions pour ventilation
2 – CHOC
immédiat si gestes < 4 mn sinon
Après deux minutes de MCE/V si cœur anoxique
ALGORYTHME DU TRAITEMENT FV
FV
CEE 200 JCEE 300 JCEE 360 J
RCP 1 mn + ADRE + INTUBATION+ VEINE
360 J360 J360 J
COUPDE
POINGSTERNAL
DSA
DEFIBRILLATEUR, AUTONOME 2 A 6 KG
CONTIENT MICROPROCESSEUR QUI ANALYSE PENDANT 10 A 20 SECONDES LE RYTHME CAPTE PAR LES ELECTRODES
AFFRANCHISSEMENT DU DIAGNOSTIC
PAS DE FAUSSES DETECTION ( specificité 100% )
MEMOIRE
DSA
UTILISABLE PAR DES NON MEDECINSdécret 27 mars 1998Arrêté 4 février 1999 modalités formationobligatoire avec attestation valable 1 an
POSITIONNER UN DSA LE PLUS PRÊT DU PATIENTET LE PLUS TOT POSSIBLE ( secouristes, services de soins,lieux à risques, …)
PRONOSTIC LIE AU TEMPS
DSA
GAIN DE TEMPS AMELIORE LE PRONOSTIC
EX: SAMU SP LYON 17,3% VERSUS 6,5 % FV8,6 % VERSUS 2 %
PRATIQUE DSA
ALERTEGESTES DE SURVIEDSA:
1
2
3
Mise en marche: CONNECTER
ANALYSE
CHOC SI NECESSAIRE
CONNECTER
PALETTES AUTOCOLLANTES PREGELIFIEES
POSITION ANTEROLATERALE
PARTIE SUP THORAX DROIT SOUS CLAVICULAIRE = V1
APEX PARTIE INF G DU THORAX = V6
BRANCHER LE CABLE
ANALYSE
NE PAS TOUCHER LE PATIENT
GUIDE SONORE ET VISUEL
CHOC
SI INDIQUE
ECARTEZ VOUS
NE PAS TOUCHER LE LIT OU BRANCARD
NOUVELLE ANALYSE
TROIS CHOCS SUCCESSIFS SI BESOIN APRES ANALYSE
APRES GESTES DE REANIMATION 1 MN
Progrès Progrès de la miniaturisation,de la miniaturisation,technique technique d’implantationd’implantationsimilaire similaire à un à un stimulateurstimulateur
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1970 1974 1978 1980 1985 1990 1992 1994 1995 1996 1997
AICD
PM
Implantation pectorale
1998 1999
cm3
TraitementTraitement par choc par choc électriqueélectrique, , énergieénergiemaximum 30 - 35 Joules (750 - 800 volts)maximum 30 - 35 Joules (750 - 800 volts)EnergieEnergie minimum minimum moyenne nécessairemoyenne nécessaire à la à ladéfibrillationdéfibrillation: 8 - 10 Joules: 8 - 10 Joules
•• Sonde endocavitaireSonde endocavitaire
•• Boîtier Boîtier ““actifactif””
•• Onde biphasiqueOnde biphasiqueV1
V4
PW1
V2
V3
25ohms 75 ohms
PW2
DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE
BOITIER IMPLANTABLE sous AG
SONDE
HAUT ET BAS VOLTAGE
CONDENSATEUR chocs
RECONNAISSANCE TDR
ENERGIE PLUS BASSE MAXI 30- 34 joules
Traitement d’une Traitement d’une FV par chocFV par chocbiphasiquebiphasique de 15 Joules de 15 Joules
•• Tracé supérieur Tracé supérieur : ECG de surface: ECG de surface
•• Tracé inférieur Tracé inférieur : EGM VD et : EGM VD et marqueursmarqueurs de de détectiondétection initialeinitiale et de et desynchronisation (synchronisation (télémétrietélémétrie interrompueinterrompue pendant les 6,7 s de charge pendant les 6,7 s de chargedes des condensateurscondensateurs))
Fonctions thérapeutiques duFonctions thérapeutiques du DAI DAI
•• Delivrance Delivrance de de Chocs électriquesChocs électriques::
–– de haute de haute énergieénergie: defibrillation: defibrillation
–– de de basse energiebasse energie: : cardioversion cardioversion (TV )(TV )
•• Stimulation anti-Stimulation anti-tachycardietachycardie ( (ATP)ATP)–– reduction des TVreduction des TV
–– prévention prévention de la FVde la FV
•• Stimulation anti-Stimulation anti-bradycardiebradycardie
INDICATIONS DAI
ACR SUR FV REANIME
RECHERCHE EVENEMENT VENTRICULAIRE SOUTENUstimulation cardiaque programmée
CARDIOPATHIE FONCTION VG ALTEREE TV DECLENCHABLE SOUS MED
FONCTION ANTITACHYCARDIQUE
ETUDES EN FAVEUR DAI
AUTRES INDICATIONS DEFIBRILLATION
TROUBLES DU RYTHME AURICULAIREFA, TACHYCARDIE ATRIALEpréparation anticoagulants...
TV urgence mais anesthésie
« NE JAMAIS CHOQUER UN PATIENT CONSCIENT »