La chirurgie à l’assaut de

l’obésité

OCTOBRE 2018

Objectifs1- CONNAITRE LES TYPES DE CHIRURGIE OFFERTES DANS L'OBÉSITÉ MORBIDE

2- POUVOIR EN EXPLIQUER LES GRANDES LIGNES AUX PATIENTS CONCERNÉS

3- DÉTERMINER QUELS PATIENTS SONT LES PLUS SUSCEPTIBLES D'EN BÉNÉFICIER

4- SUIVRE SUR LE LONG TERME CES PATIENTS UNE FOIS OPÉRÉS

5- DÉCELER ET TRAITER DES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES.

6- CONNAÎTRE, COMPRENDRE, ET TOUT SAVOIR SUR LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ

IntroductionL’OBÉSITÉ:

MALADIE

CHRONIQUE

ÉPIDÉMIQUE,

CATASTROPHIQUE,

INCURABLE

Obésité morbide: maladie

Excès de la masse graisseuse Femme 20-25%

Homme 15-20%

Avec conséquences délétères sur la santé

IMC = Indice de Masse Corporelle (BMI) Poids en Kg

Divisé par hauteur (mètre) au carré

Géométrique

INDICE

Obésité épidémique

Obésité épidémique

1978 • En 1978-1979, 49 % des adultes de plus de 18 ans

étaient en surpoids ou obèses.

2004• En 2004, 59 % des adultes de plus de 18 ans étaient

en surpoids ou obèses.

2017• Aujourd’hui, 64 % des adultes de plus de 18 ans sont

en surpoids ou obèses.

Obésité épidémique

Obésité épidémique

Obésité catastrophique

Obésité incurable

Aucune étude n’a montré une perte de poids significative(plus de 5%), maintenue sur des années, avec diètes, et/ou médications, et/ou exercices.

Les objectifs des traitements non chirurgicaux sont une perte de poids de 5% du poids, maintenue après 1-3 ans. Les objectifs de la chirurgie: plus de 50% de perte de l’excès de poids, maintenue sur le long terme.

Les traitements chirurgicaux apportent une aide palliative, temporaire, mais au long terme.

Obésité incurable, mais traitable

Obésité incurable, mais traitable

Obésité incurable, mais traitable

Obésité incurable, mais traitable

Obésité incurable, mais traitable

Les types d’interventions

Les types d’interventions

Restriction

eau gastrique ajustableBAND, Realize, Midband, etc.)

Mixte

-Gastrectomie pariétale

(sleeve, manchon)

-Dérivation en Y de Roux (bypass)

Malabsorption

-Dérivation bilio-pancréatique

(BPD, BPD-DS, SADI)

Anneau gastrique ajustable

Lexiquepband

alize

neau gastrique

nde gastrique

stroplastie prothétique

stric banding

tier

rt

Anneau gastrique ajustable

ThéorieAnneau de silicone flexible

utour du cardia

athéter avec boîtier accès

oîtier sous-cutané

estrictif (???)

ustement percutané, en nique, aisé et rapide

Anneau gastrique ajustable

- Laparoscopie

- Simple, rapide, «facile »

- Pas d’effraction,

- Pas de résection

- Pas d’anastomose

Technique

Dérivation bilio-pancréatique

Théorie

ction estomac PARIÉTAL diminuer l’acide

ation de la majeure partie êle proximal

plexe, avec résection ure, anastomoses X 2

us efficace au long terme

us risqué en péri-atoire et sur le long terme

bsorption (?)

Dérivation bilio-pancréatique

LexiqueD

D-DS

pération de Québec’

pass

ADI

Dérivation bilio-pancréatique

Technique

- Laparoscopie

- Complexe

- Résection grande courbure

- Section post bulbaire

- Mesurer le grêle

- Anastomose distale

- Anastomose proximale

Dérivation gastrique (bypass)

Théorie

cule réservoir gastrique

omose estomac-grêle 1 mètre distal au num

mplexe duodéno-bilio-éatique ne rentre pas en ct avec les aliments

ution appétit car petit oir, et malabsorption

Dérivation gastrique (bypass)

Lexique

ass

stric bypass

e Roux

Y

, LGBP, LRNYGP

Dérivation gastrique (bypass)

Technique

aroscopie

uscule réservoir trique

tion du grêle sur distance

ndardisée, mais able selon la hnique.

astomose gastro-nale calibrée

Gastrectomie pariétale (sleeve)

Théorieésection de la rande courbure de estomac

Calibrage per-op de estomac sur un tube ro-gastrique

as de dumping, pas ’anastomose

Opération moins ifficile car un seul ndroit à visualiser

as de malabsorption

Gastrectomie pariétale (sleeve)

Lexique

eeve

Gastrectomie verticale

Gastrectomie en manchon

SG (Laparoscopic sleeve astrectomy)

Gastrectomie pariétale (sleeve)

Technique

Laparoscopie

Simple, «facile », rapide

rréversible, on enlève ’estomac sectionné

Une des plus longues ignes d’agrafes de la chirurgie digestive

Avantages/inconvénientspar type d’intervention

COMPARAISON DES 4 PROCÉDURES

Avantages comparésSimplicité Efficacité sur le

poidsEfficacité sur comorbidités Dénutrition Suivi

Anneau gastrique ++++ + + + +++++

Gastrectomie pariétale +++ +++ ++ +++ ++Dérivation gastrique ++ +++ +++ ++++ ++Dérivation

bilio-ancréatique

+ ++++ ++++ +++++ ++++

Inconvénients comparésRisque

chirurgical Réopérations Médication Malabsorption(selles) Coût Effets

secondaires

Anneau gastrique + ++++ + - + +++

astrectomie pariétale +++ ++ ++ -/+ ++ ++Dérivation gastrique +++ + +++ + +++ +++Dérivation

bilio-ncréatique ++++ + ++++ ++++ +++ ++++

Complications

TOUTES LES INTERVENTIONS BARIATRIQUES PEUVENT PRÉSENTER DES COMPLICATIONS: - SPÉCIFIQUES À CES PATIENTS OBÈSES, ET/OU

- SPÉCIFIQUES À L’INTERVENTION EN ELLE-MÊME

Le post-op de l’obèse morbide

Pour toute opération bariatrique, les malades sont obèses, et/ou dénutris, et/ou immuno-incompétents

Concept de choc toxique vs choc septique Bâtonnets Gram- vs Cocci Gram+

Toxique: surtout adrénergique

Septique: dépression circulatoire

Tachycardie soutenue, inexplicable

vs fièvre, douleur, leucocytose, choc

Le post-op de l’obèse morbide

Pour toute opération bariatrique, les malades sont obèses, et/ou dénutris, et/ou immuno-incompétents

Concept de choc toxique vs choc septique Bâtonnets Gram- vs Cocci Gram+

Toxique: surtout adrénergique

Septique: dépression circulatoire

Tachycardie soutenue, inexplicable

vs fièvre, douleur, leucocytose, choc

Complications

COMPLICATIONS SELON LES TYPES D’INTERVENTIONS

Anneau gastrique ajustable

Prolapsus gastrique

Infections du système

Érosion gastrique

Boîtier brisé, perforé, luxé

Sclérose avec reflux

Échec…

Adaptation béhaviorale

Visites manquées

Anneau gastrique ajustable

Prolapsus gastrique

Anneau gastrique ajustable

Prolapsus

Anneau gastrique ajustablenormal

Anneau gastrique ajustable

Anneau gastrique ajustable

Dérivation gastrique (bypass)

Sténose anastomose Fuite de la ligne d’agrafes Fistule gastro-gastrique Occlusion intestinale Syndrome de chasse Hypoglycémie Reprise de poids Déficits (Fe, B12, B1, Ca++) Échec…

Dérivation bilio-pancréatique

Idem au bypass

Dénutrition protéique

Rarement syndrome de chasse

Déficits A-D-E-K

Malabsorption socialement inacceptable (selles)

Échec… rare!

Gastrectomie pariétale

Hémorragie (aigüe) Fuite (aigüe, chronique) Abcès (chronique) Stricture, sténose, torsion

(chronique) Déficit nutritionnel

(chronique) Reflux (chronique) Échec, ou regain de poids

(sur long terme ad 25-30%)

Complicationsà retenir, toujours

DÉFICIT EN B1 (THIAMINE)

Toute chirurgie digestive haute

Obstruction/vomissement

Alimentation raffinée, liquide, qui passe bien

B1 est coenzyme consommé dans le cycle de Krebs

Toute chirurgie digestive haute

Obstruction/vomissement

Alimentation raffinée, liquide, qui passe bien, sans B1

B1 est coenzyme consommédans le cycle de Krebs

On donne sucre IV, donc qui consomme la B1

Wernicke aigu, possiblement irréversible

Toute chirurgie digestive haute

Obstruction/vomissement

Alimentation raffinée, liquide, qui passe bien, sans B1

B1 est coenzyme consommédans le cycle de Krebs

On donne sucre IV, donc qui consomme la B1

Wernicke aigu, possiblement irréversible

Thiamine IV 100-200 mg puis ensuite ‘Bonjour!’

Chirurgie bariatrique au CHPB

Les chirurgiens

Dr Alexandre Bougie bypass, sleeve, BPD et variantes, suivi anneaux

Dr François Chagnon Anneau gastrique, bypass, sleeve

Dr Hugo Diec Anneau gastrique, sleeve

Dr Naji Wakil Bypass, sleeve, suivi anneaux

Les partenaires

Admission de l’hôpital, préadmission, nutritionniste, pharmacie évaluations préop (anesthésie, médecine interne,

pneumologie) Suivi systématique

Sandra Veilleux, infirmière clinicienne

Le futur, recherche et développement

TYPES D’APPROCHE FUTURES

Interventions en devenir

Endoscopie Ballons intra-gastriques

Aimants endo luminaux

Botox intra-gastrique

Sutures endoluminales (restrictives)

Endo barrière (manchon plastique qui mime la dérivation en Y)

Tous pour le moment peu efficaces, et temporaires

Interventions en devenir

Chirurgicales Plication gastrique

Mini-gastric-bypass

Single anastomosis BPD-DS (SADI)

Interventions en devenir

Médication

Bupropion/naltrexone (Contrave) [bloqueur dopamine, et récepteurs opioïdes]

Locarserin (Belviq) [adrénergique]

Orlistat (Xenical) [bloque absorption lipides]

Phentermine/topiramate (Qsymia) [adrénergique]

Benzphentermine

Liraglutide (Saxenda, Victoza) [analogues du GLP-1]

Interventions en devenir

Médication

Tous sont temporaires,

prise continuelle, onéreuse, compliance limitée

Efficacité mitigée

Utiles dans cas limites

Conclusions

La chirurgie de l’obésité est actuellement la seule approche connue qui puisse traiter de façon prolongée et efficace l’obésité sévère et ses comorbidités

Elle comporte son lot de risques, de complications, de subtilités, de questions, de recherche.

Il n’y a aucune façon actuellement de prédirequelle intervention est la meilleure chez quel patient

Notre installation de Pierre-Boucher est avantageusement positionnée dans l’approche chirurgicale de l’obésité sévère.

Conclusions

L’obésité est une maladie chronique incurable. La chirurgie est donc palliative, nécessitant suivi à vie.

Donc, le concours du médecin de famille, de l’infirmière clinicienne, de tous les niveaux de personnel traitant est vital

Les délais sont prohibitifs, inacceptables.

L’absence de couverture par le CRDS pourrait mener à des complications graves, et même des décès.

Pseudo-fin

Voici maintenant mon dada:

Mythes et réalité

Mythes et réalité

Mythes:1) L’obèse est faible, avec peu de volonté

2) Les obèses guériraient s’ils faisaient de l’exercice

3) Les obèses guériraient s’ils suivaient le Guide Alimentaire Canadien (ou autre)

4) La chirurgie de l’obésité est pour les obèses extrêmes seulement

5) La chirurgie de l’obésité est esthétique

6) On comprend bien les mécanismes de la chirurgie de l’obésité

Mythes et réalité

Réalités:1) L’obésité est beaucoup plus complexe que la simple

volonté, même de fer!2) L’exercice est vital, mais ne fait pas perdre 100 lb

3) Les obèses devraient suivre une diète avec un déficit calorique, constant, à vie

4) La chirurgie de l’obésité est pour les obèses morbides, parfois l’excès de poids est peu impressionnant

5) La chirurgie de l’obésité ne rend pas plus beau6) On ne sait pas vraiment comment ces interventions

MYTHE 1- volonté

La vaste majorité des personnes obèses dans les média (films, romans, bandes dessinées) sont:

-naïves(Obélix), -stupides(Omer Simpson), -malhonnêtes (Fat Bastard dans Austin Powers), -faibles (Hurley dans la série Lost), -laides (What's eating Gilbert Grape?)

RÉALITÉ 1-volonté

n a montré que les gens qui perdent du poids ontanément (volonté) sont souvent avec des traits sessifs. Et le maintien reste rare!

0-60 pourcent de notre société: des gens mous?

Gaétan Barrette, Monsieur Jacques Parizeau, dame Lise Payette, Kathy Bates, Michael Moore…

MYTHE 2-exercice

Moi, j’en fais, de l’exercice, et je ne suis pas gros. Ils ’ont qu’à en faire eux aussi!

Moi, je connais quelqu’un qui connait quelqu’un qui perdu 100 lb en se mettant à l’exercice.

RÉALITÉ 2-exercice

-Monter un escalier = 6-8 calories.

-500 calories/jour = 3500/semaine = 1 livre.

-Donc 62 étages par jour = 1 livre/semaine si l’ingesta reste idem

-Adaptation métabolique: il faut donc continuer à vie.

- L’exercice est plus en prévention qu’en thérapie

MYTHE 3-diètes

Les obèses guériraient s’ils suivaient le Guide Alimentaire Canadien (ou autre)

Variante: si tu manges bien, ton poids reviendra à la normale.

Euh…. Bon… OK… y a-t-il des preuves de ça?

RÉALITÉ 3-diètes

1) Les obèses doivent suivre une diète avec un déficit calorique, constant, à vie En moyenne, les gens avec chirurgie bariatrique

ingèrent 800 calories / jour au moins la première année

D’innombrables études montrent qu’il faut un déficit calorique soutenu à et maintenir ce poids. vie pour perdre du poids

Un succès, via diète, est de perdre 5% du poids sur le long terme. Et ce taux de succès est de <1% en 3 ans

MYTHE 4- pour obèses extrêmes

La chirurgie de l’obésité est pour les obèses extrêmes seulement

Donc, avec un IMC de 38, le mieux est d’éviter d’en parler au malade

Ben voyons, monsieur, vous n’êtes pas assez gros pour ça!

RÉALITÉ 4- pour obèses extrêmes

La chirurgie de l’obésité est pour les obèses extrêmes seulement La mortalité suit étroitement la courbe de poids, même à

partir des normales La chirurgie bariatrique est la seule thérapie permettant

rémission à long terme du diabète, de certaines formes d’asthme, ou d’apnée du sommeil, d’hypertension…

Tous ne sont pas des candidats, mais la morbidité devrait nous guider, pas le poids.

Br J Surg. 2018 Nov;105(12):1650-1657

Obesity surgery and risk of cancer. CONCLUSION: Bariatric surgery is associated with decreased risk of hormone-

related cancers, whereas gastric bypass might increase the risk of colorectal cancer.

MYTHE 5- esthétique

La chirurgie de l’obésité est esthétique

RÉALITÉ 5- esthétique

La chirurgie de l’obésité est esthétique Pas vraiment, non.

4 ½ ans d’attente avant la consultation

+ 3 ans d’attente une fois programmé

La population « esthétique » est difficile, peu compliante, exigeante, attentes irréalistes

Interventions esthétiques non RAMQ

MYTHE 6- On sait ce qu’on fait

L’anneau gastrique crée un minuscule réservoir

La gastrectomie verticale diminue le réservoir gastrique

La dérivation gastrique crée un minuscule réservoir et crée de la malabsorption

Le dérivation bilio-pancréatique crée de la malabsorption

RÉALITÉ 6- très complexe

L’anneau gastrique fonctionne en coupant l’appétit chez les « bons » malades

La gastrectomie verticale coupe la faim, accélère le transit et fait plein d’autres choses

La dérivation gastrique coupe la faim, accélère le transit et modifie les mécanismes de digestion

Le dérivation bilio-pancréatique crée de la malabsorption, mais coupe aussi l’appétit et modifie le métabolisme

Acides biliaires circulants, GLP1, PYY, leptine, Ghréline, 200 sécrétines, on en connaît 6 à 8…

Fonctionnement « réel » RNY

Fonctionnement « réel » RNY

Comment et quoi choisir?

QUOI PROPOSER, QUOI OFFRIR,

COMMENT CHOISIR???

Patient 1

Monsieur Bigras

50 ans, obèse androïde, IMC 52, diabétique

Insulino-dépendant depuis 1 an

Apnée du sommeil, hypertension

Désire suivi diététique seulement, a peur de se faire opérer

Quoi lui dire? Insister? Que proposer?

Patient 2

Madame Latrouille

24 ans, IMC 42, obésité pariétale

Pas de comorbidité, veut des enfants

A peur des complications

Quoi lui dire? Insister? Que proposer?

Patient 2

Madame Latrouille

24 ans, IMC 42, obésité pariétale

Pas de comorbidité, veut des enfants

A peur des complications

Quoi lui dire? Insister? Que proposer?

Et si elle reste à 3 heures du centre hospitalier…

Patient 3

Madame H.B. Glee-Kay

Veut chirurgie rapidement efficace, veut IMC normal

Pas de comorbidité, IMC 39

Connaît des gens avec un anneau, n’en veut pas

Deux cousines ont eu gastrectomie verticale avec succès

Que proposer?

Patient 4

Madame G. DuMaurier

Veut chirurgie efficace,

DM IIb, HTA, reflux, dépression chronique

Veut un bypass

Fume 1 paquet die

Quoi lui dire? Insister? Que proposer?

FIN

Oui, oui, pour de vrai, là!

pidgi2001@hotmail.com