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Lachirurgiebariatrique
DocteurBlandineGa5a‐CherifiMardi12Octobre2010
L’obésité : une maladie chronique grave
L’obésité : une maladie chronique grave
Reeves GK et al, BMJ 2007
L’obésité : un problème de santé publique
Obépi 2009
Au cours des 24 derniers mois, retrait de l’antagoniste des récepteurs des endocannabinoides de type 1 ( Rimonabant®) et de l’inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de l’adrénaline (Sibutral®)
Une seule molécule est disponible: le Xénical, inhibiteur partiel des lipases. Perte de poids : -2,9 kg (95% IC -2.5 à 3.2, 15 études) (Rucker D, BMJ 2007)
Des essais en cours (Smith SR N Engl J Med 2010; Greenway FL, The Lancet 2010)
Une pharmacopée pauvre
Étude DPP (Diabetes Prevention Program)
Knowler WC, N Engl j Med, 2002
N = 3234 intolérants au glucose
Placebo
Metformine : 850 mg X 2 /j
Intervention hygiénodiététique
Sacks,FA,NEJM2009
Les mesures hygiéno-diététiques sont elles efficaces ?
Une prise en charge difficile
1960 : USA : les court-circuits jéjuno-iléaux
1965-1970 : la gastroplastie verticale calibrée (Edward Mason)
1980-1985 : les cerclages épigastriques
1990 : le court-circuit gastrique
2000 : la sleeve gastrectomie
La chirurgie de l’obésité : historique
L A P A R O S C O P I E
La chirurgie bariatrique : les montages chirurgicaux
Nombreannueld’actesdechirurgie
bariatriqueX7de1997à2006
La chirurgie bariatrique : Indications
Enquête CNAMTS 2002-2003 : Rodde-Dunet MH et al. La chirurgie de l’obésité en France: résultats d’une enquête nationale.
Ann Chir 2005
51 % des patients n’ont pas bénéficié d’une prise en charge médicale d’au moins un an avant l'intervention chirurgicale 45% des patients n’ont pas eu de bilan multidisciplinaire préopératoire Le consentement éclairé du patient opéré ne figure que dans 54% des dossiers médicaux Pour 16% des patients l’opération est contre-indiquée : soit l’indice de masse corporelle est inférieur aux seuils préconisés, soit en raison de la présence d’une autre pathologie.
Téléchargeable sur www.has-sante.fr
La chirurgie bariatrique : Indications
La prise en charge des patients candidats à une intervention doit s’intégrer dans le cadre d’une prise en charge médicale globale du patient obèse.
La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaire.
La chirurgie bariatrique : Indications
En 2ème intention après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois
En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids
Patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires
Patients ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme
La chirurgie bariatrique : Indications
PaOentsavecIMC≥40kg/m2, PaOentsavecIMC≥35kg/m2avecaumoins1co‐morbiditésuscepObled’êtreaméliorée: MaladiecardiovasculairedontHTA, SAOS,troublesrespiratoiressévères, Maladiesostéo‐arOculairesinvalidantes. Désordremétaboliquesévèreenpart.DT2,
Perte de poids avant la chirurgie avec IMC < seuil ≠ CI
La chirurgie bariatrique : Indications
Lapriseenchargedespersonnesobèsesadultes
30 <IMC > 40 et absence
de complication
HDJ 4 séances d’éducation
thérapeutique espacées de 1 mois
Consultations
Semaine éducative
IMC > 35 et complications ou
IMC > 40
Hospitalisation conventionnelle
Complications décompensées,
grabatisation
Consultation (IMC > 30 kg/m²)
LesuividespaOents
Semaine éducative
Evaluation à 3, 6 et 12 mois
Chirurgie de l'obésité
Suivi hebdomadaire 12 semaines
( CERSO)
OrganisaOonduCERSOCentred’Etude,deRechercheetdeSoinsdel’Obésité
• 4Groupesde10paOents• 12séancesd’EducaOonThérapeuOquehebdomadaires Médecin Kinésithérapeute/enseignantAPA Diété6cienne Psychologue
• EvaluaOonà3,6et12mois
Lachirurgiedel’obésité(recommandaOonsHAS2009)
• AprèsunepriseenchargemulOdisciplinaired’aumoins6mois(semaineéducaOve+CERSO)
• DécisionenRéuniondeConcertaOonPluridisciplinaire(chirurgien,médecin,IDE,diétéOcienne,psychologue)
• Bilanpréopératoire
• Suivipostopératoire(1,3,6,9et12moispostopératoirepuisauminimum2/an)
La chirurgie bariatrique : Contre-Indications
• Les troubles cognitifs ou mentaux sévères
• Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
• L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé
• La dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites
• L’absence de prise en charge médicale préalable identifiée
• Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; les contre-indications à l’anesthésie générale.
La chirurgie bariatrique : Indications
Quelle technique pour quelle patient ?
Pas de consensus établi au niveau des recommandations françaises ou internationales concernant le type d’intervention à réaliser en première intention.
Le choix des techniques chirurgicales doit prendre en compte d’autres critères que la seule expérience des chirurgiens, notamment le rapport bénéfice/risque des différents types d’intervention ou d’autres critères comme l’âge, l’IMC, les troubles du comportement alimentaire...
La chirurgie bariatrique : Indications
Quand faut il réintervenir?
• Les réinterventions peuvent être proposées en cas d’échec du traitement chirurgical ou de complications.
• Les indications des réinterventions ne font pas l’objet d’un consensus international, et il n’y a pas de données validées dans la littérature.
• Elles sont par ailleurs source de nombreux litiges entre les chirurgiens et la Cnamts, cette dernière refusant de prendre en charge les réinterventions lorsque l’IMC actualisé (après l’intervention initiale) n’est pas > 40 ou > 35 kg/m2 avec comorbidités.
La chirurgie bariatrique : les résultats
-27±12
-18±11
-13±14
La chirurgie bariatrique est efficace
Sjostrom et al. 2007
La chirurgie bariatrique est efficace
Sjostrom et al. 2007
La chirurgie bariatrique :
Elargir les Indications ?
La chirurgie bariatrique : Augmenter la limite d’âge?
Le rationnel : Obépi 2009 : On est obèse de plus en plus longtemps : l’obésité touche 17.9 % des plus de 65 ans , avec une augmentation des formes graves .
La littérature Etudes peu nombreuses Méthodologie critiquable : effectifs faibles, critères, périodes d’inclusion, techniques et expériences des équipes variables , suivi moyen court, taux de perdus de vue élevé
Les résultats Perte de poids et amélioration des comorbidité moindres Mortalité et morbidité précoce supérieures Qualité de vie améliorée
La chirurgie bariatrique : Augmenter la limite d’âge?
Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de preuve, ne permettent pas d’établir le rapport bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après 60 ans, l’indication doit être posée au cas par cas en fonction de l’âge physiologique et des comorbidités associées (grade C).
La chirurgie bariatrique : Diminuer la limite d’âge?
Le rationnel : Obépi 2009 : L’âge où 10 % de la population d’une génération avance de génération en génération.
La littérature Etudes peu nombreuses
Les résultats Procédures bien tolérées Compliance / supplémentations et suivi potentiellement problématique Une étude prospective randomisée (anneau gastrique ajustable / mesures hyginénodiététiques) O’Brien PE et al., JAMA 2010
La chirurgie bariatrique : Diminuer la limite d’âge?
La chirurgie bariatrique des adolescents n’est pas abordée : la chirurgie est exceptionnelle et la prise en charge des adolescents doit être spécifique et différenciée de celle des adultes.
La chirurgie bariatrique : Diminuer la limite d’IMC?
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique ?
Makary et al.Arch Surg.2010
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique ?
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique ?
Pories et al; 1995
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique ?
Cumings DE et al, NEJM 2001
Laferrere et al. 2008
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique ?
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique ?
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique ?
Néanmoins, en l’absence de données établies sur une population plus large et à plus long terme, on ne peut recommander pour l’instant la chirurgie bariatrique chez des sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m2 (accord professionnel).
La chirurgie bariatrique
• Permetd’obtenirdesrésultatssignificaOfsetdurablesdansl’obésitémorbide
• Estindiquéeencasd’IMC>40kg/m2ou35aveccomplicaOons
• Doitêtreréaliséedanslecadred’unepriseenchargemulOdisciplinaire
• Doitfairel’objetd’étudesmulOcentriquesprospecOvesavantd’envisageruneextensiondesindicaOons
Lescarences
Défaut d’assimilation
acidité estomac par réduction volume facteur intrinsèque
assimilation fer, zinc, Vitamine B12
Malabsorption Court circuit du duodénum et du jéjunum proximal
• fer • zinc • magnésium • calcium • vitamine C, B1, B9 • ± protéines
Diminution des apports Intolérance à certains aliments Alimentation destructurée
Statut préopératoire vitaminique Epuisement ± rapide des réserves de l’organisme 3 mois pour Vit B1 4 ans pour Vit B12
Clinique le plus souvent pauvre
Rigueur et régularité du suivi biologique sont essentiels
Gasteger et al; 2008
CinéOquedesprincipalescarences
Fer Zinc
Protéines Vitamine D
Vitamine B12
Magnésium Folates Vit B1
(vomissements)
Carences précoces
Carences tardives (après 1 à 2 ans)
Carences exceptionnelles
CinéOquedesprincipalescarences
L’encéphalopaOedeWernicke
Juhasz-Pocsine et al. Neurologic complications of gastric bypass for morbid obesity, Neurology 2007 Myélopathie, neuropathie optique, encéphalopathie, polyradiculopathie, polyneuropathie : 26 cas en 11 ans
Koffman et al. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve, 2006 96 cas sur 9996 patients étudiés (0,08-16%) Prévalence moyenne : 1,3 %
LesautrescomplicaOonsneurologiques
UnesituaOonàrisque:lagrossesse
• La chirurgie améliore, via la perte de poids, la fertilité des patientes
• Elle améliore les complications gravidiques et fœtales liées à l’obésité maternelle
• Un délai de 18-24 mois doit être respectée entre la chirurgie et le projet de grossesse
• Bilan nutritionnel systématique en début de grossesse + surveillance régulière
• Suivi multidisiplinaire
Leshypoglycémies
Service GJ. Et al. 2005
Leshypoglycémies
Complications rares (prévalence estimée à 0,36%)
Apparaissent le plus souvent après la première année postopératoire
Toujours post-prandiales
Toujours des signes de neuroglucopénie
Physiopathologie complexe : hyperplasie ces cellules β après la chirugie, nésiodioblastose, hyperproduction de GLP-1 ou d’autres incrétines
Leshypoglycémies
1 Modifierl’alimentaOon2 Traitementmédicamenteux
3 Vérifiervolumegastrique1 Augmenté:nouvellechirurgiederéducOon?2 Correct:imageriepancréaOque+testde
localisaOon
Z’Graggen et al. 2008
D’autrescomplicaOons
• «Psychologiques»
• EsthéOques• ….
Nécessité d’un suivi multidisciplinaire à long terme
MadameNathalieB,néele24/09/1970
• Obésitédepuisl’enfance• 2009:poidsmax:101kg,IMCmax:42kg/m2:CCG
• Mars2010:– 43kg,IMC=19kg/m2– AlimentaOonfracOonnée++,sOgmatesbiologiquesdedénutriOon
– Refuseunepriseenchargepsychiatriquedanssavilled’origine:adresséedansleservice
• TOGD:sténose+++auniveaudel’anastomosegastro‐jéjunale,infranchissableàlaFOGDsousAG
• 2séancesdedilataOonpneumaOqueauballonnet
• Octobre2010:46,2kg,IMC=20.4KG/M2
MadameNathalieB,néele24/09/1970
• Prisedepoidsdepuisl’adolescence• 2004:poidsmax:140kg,IMC:53kg/m2
• 2007:poids:128kg,IMC:49kg/m2:CCG
• 03/2010:92kg,IMC:35
• Juin2010:rupturefamilialeetprofessionnelle,départàParis…
MadameNathalieD,néele18/01/1973
• Prisedepoidsdepuisl’adolescence• 2004:poidsmax:106kg,IMC:41,4kg/m2
• 2008:CCG• 03/2010:75kg,IMC:29kg/m2
• Conjugopathie+++
MadameSylvieR,néele06/09/1961
• Prisedepoidsdepuisl’adolescence• 2008:poidsmax:120kg,IMC:46,8kg/m2,CCG
• 2009:71kg,IMC:27,5kg/m2
• 01/2010:grossesse+changementderégion
• Juillet2010(DPA:octobre2010):carencefer,folatesvitaminesB12++++
MadameCandiceH,néele15/02/1987
• LesuivietlapriseenchargedupaOent:• Doivents’intégrerdansleprogrammepersonnalisé
• Defaçonpluridisciplinaire• Êtreassuréslaviedurant(risquedecomplicaOonstardives)
• Fréquence:aumoins4foisla1èreannée,puis1ou2fois/an
• ÉvaluaOonetconseilssurlesplans:• Obésité,comorbidités,adaptaOondestraitements
• AcOvitéphysique• Psychologique• Chirurgical• RecoursàlachirurgieesthéOque
Unsuivipostopératoireindispensable