Comment  dépister  et  traiter  une  BPCO    

Dr  François  Goupil  Service  de  pneumologie    

14  mai  2013  FMC  Le  Bailleul  

Les  pathologies  des  bronches  

3  définiFons  de  la  BPCO  !  

•  Clinique  :    –  Bronchite  Chronique  =  toux  +  expectoraFon  >  3  mois  dans  l’année  depuis  au  moins  2  ans  

•  EFR  :    –  VEMS  /  CVF  <  0,7  

•  Histologique  :    –  Emphysème  :  élargissement  anormal  des  espaces  aériens  au-­‐delà  des  bronchioles  terminales  avec  destrucFons  des  parois  des  alvéoles  sans  fibroses  

2  formes  cliniques  

CaractérisaFon  TDM  de  l’emphysème  

Ferreti RMR 2010

© Calverley

La  BPCO,  une  pathologie  sous  diagnosFquée  aux  conséquences  graves  

•  Epidémiologie, en France 3,5 millions de personnes sont atteintes(2) (7.5 % de la population(1))

•  En 2006(1) : 69 à 112 000 hospitalisations pour exacerbation (BC/BPCO)

•  200 000 adultes (> 25 ans) reconnus en ALD (IRC grave ou BPCO sévère)

•  2/3 des malades ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade du handicap respiratoire(2)

•  BPCO notifiée dans 16 500 décès en France (1) (cause initiale dans la ½ des cas)

•  Un coût total direct de 3,5 milliards d’euros / an

1. Fuhrman C. Rev Mal resp 2010; 27: 160-168 2. Programme d’actions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005 – 2010 - Ministère de la santé et des solidarités

BPCO  :    une  des  premières  causes  de  mortalité  dans  le  monde  

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

Pneumonies

Diarrhées

Pathologies néonatales

BPCO

Tuberculose

Rougeole

Pathologies coronariennes

Maladies neuro-vasculaires

BPCO

Pneumonies

Cancer du poumon

Accidents de la route

Tuberculose

Cancer de l’estomac

Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504

Projection 1990 2020

1  -­‐  De  quoi  meurent  les  BPCO  ?  

De  quoi  meurent  les  BPCO  ?  Etude  TORCH  :  Causes  globales  de  décès  validées  par  le  Clinical  Endpoint  Commi^ee  

Wise et al PATS 2006

Inconnue 7%

Cardiaques 27%

Cancer 21%

Autres 10%

Respiratoires 35%

Organes-­‐cible  et  expression  de  l’inflammaFon  systémique  Inflammation respiratoire Organes cibles

Inflammation systémique ?

Agusti et al, ERJ 2003

Pathologies Cardiovasculaires

Dénutrition

Cachexie Fonte musculaire

Ostéoporose

2-­‐  La  BPCO  ce  n’est  pas  qu’une  obstrucFon  de  la  bronche  !  

BPCO  =    ObstrucFon  +  Distension  +  InflammaFon  

SPLF, FMC BPCO, Module D

Piégeage  Gazeux  

 EFR  :  regarder  l’obstrucFon  et  la  distenFon  

•  Confirme  l’obstrucFon  bronchique  

–  VEMS/CVF  <  70%  VT  

•  Définit  la  sévérité  de  la  BPCO  =  %  VEMS  –  GOLD  1  >  80  %  

–  GOLD  2  50  –  80  %  

–  GOLD  3  :  30-­‐50  %  

–  GOLD  4  :  <  30  %  

•  Evalue  la  distension  thoracique  +++  

–  AugmentaFon  de  la  CPT  et  du  VR  

Une  inflammaFon  bronchique  différente  de  l’asthme  

 Asthme  

–  Lymphocytes  T  CD4+  –  Eosinophile  

 BPCO  

–  Lymphocyte  T  CD8+  – Macrophages  

–  Neutrophile  

Ce qui explique la faible efficacité de la corticothérapie inhalée dans la BPCO !

4-­‐  la  dyspnée  n’apparait  qu’a  un  stade  tardif  de  la  maladie  

Le  cercle  vicieux  de  la  dyspnée  

Dyspnée chronique

Sédentarité

Déconditionnement musculaire

Augmentation des lactates et de l’acidose

Augmentation de la ventilation

Concept de Young

La  spirale  de  la  dyspnée  

QuanFficaFon  de  la  dyspnée  

–  EVA

–  MRC

23

Test  de  Marche  6  minutes  •  Mesure   la   distance   parcourue   rapidement   sur  

une   surface   dure,   plate   en   une   période   de   6  min.  

•  Niveau   sous   maximal   de   la   capacité  foncFonnelle    –  réalisé  à  son  rythme    –  Le  paFent  choisi  sa  propre  intensité  d'exercice  et  

est   autorisé   à   s'arrêter   et   se   reposer   durant   le  test.  

–  Reflète  les  acFvités  de  la  vie  quoFdienne  

•  bonne  corrélaFon    –  avec  l'épreuve  d'effort  cardiorespiratoire    –  avec  la  qualité  de  vie    –  avec   l'amélioraFon   subjecFve   de   la   dyspnée  

après  une  intervenFon  thérapeuFque    

5-­‐  ne  pas  négliger  les  exacerbaFons  

Conséquences  des  ExacerbaFons  Aiguës  de  la  BPCO  

1.  Mortalité  

Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-931

2.  HospitalisaFons   La durée moyenne de séjour hospitalier varie en fonction de la gravité de l’exacerbation

aiguë de la BPCO. Elle est de l’ordre de 9 jours, mais augmente en cas de passage en unité de soins intensifs, surtout s’il faut recourir à la ventilation invasive pour atteindre 17 à 25 jours.

3.  Coûts  Financiers   Représentent 40 à 57% du coût total des BPCO.

Jébrak et al. Exacerbations des BPCO Traités EMC 2009

Spencer et al. ISOLDE-Trial ERJ 2004

4.    Qualité  de  vie  

5.  FoncFon  Respiratoire   Quand les exacerbations sont fréquentes, il

existe une accélération du déclin du VEMS : les patients ayant un nombre médian d’exacerbations élevé (>2,9/an) ont une diminution annuelle moyenne de leur VEMS de 40,1 mL vs 32,1 mL si les exacerbations sont plus rares.

Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-852

Conséquences  des  ExacerbaFons  Aiguës  de  la  BPCO  (suite)  

Quels  traitements  ?  

RecommandaFons  SPLF  et  GOLD  

SEVRAGE  TABAGIQUE  •  «  L’arrêt  du  tabac  est  l’objecFf  prioritaire,  quel  que  soit  le  stade    de  la  maladie  :  c’est  la  seule  mesure  suscepFble  d’interrompre    la  progression  de  l’obstrucFon  bronchique  et  de  retarder  l’insuffisance  respiratoire.  »*  

BRONCHODILATER  •  «  La  bronchodilataFon  est  la  pierre  angulaire  de  la  prise  en  charge  symptomaFque  des  paFents  a^eints  de  BPCO.  »**  

ACTIVITÉ  PHYSIQUE  •  «  Tous  les  paFents  bénéficiant  de  programmes  d’entraînement    améliorent  à  la  fois  leur  tolérance  à  l’exercice  et  les  symptômes    de  dyspnée,  de  faFgue.  »**  

29 * HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009. ** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.

L’ACTIVITÉ  PHYSIQUE  RÉDUIT  LA  MORBI-­‐MORTALITÉ  

A)  Temps  en  année  avant    première  hospitalisa.on    pour  exacerbaFon  de  BPCO,    en  foncFon  du  degré  d’acFvité  

physique  régulière  à  la  première  admission  pour  BPCO  

B)  Survie,  temps  en  année  avant  décès  (mortalité  toutes  causes)  en  foncFon  du  degré  d’acFvité  physique  régulière  

31 Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61(9):772-8.

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

Hospitalisations

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00 Élevée Faible

Modérée Très faible

Survie

0 5 10 15 20

0 5 10 15 20 Années

Années

Activité physique + 8 ans

TRANSFORMER  LE  CERCLE  VICIEUX    EN  CERCLE  VERTUEUX  :  BOUGER  

Les  bronchodilatateurs  de  longue  durée  d’acFon  «  potenFalisent  »  la  réhabilitaFon  

32

25 semaines, vs placebo, n=91, 67 ans, VEMS : 34 %, Hommes : 57 % BDLA : Bronchodilateur Longue Durée d’Action Réhab : Réhabilitation

* p<0,05

0

5

10

15

20

25

1 29 92 176

Placebo * *

Effet du BDLA seul

Après arrêt réhab

Randomisation

Effet de réhab seule

BDLA

BDLA + réhab

Réhabilitation Tem

ps d

’end

uran

ce (m

in)

Jours

Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest. 2005;127(3):809-17.

Les  Bronchodilatateurs  :    Paradoxal  car  une  BPCO  n’est  pas  réversible  par  définiFon  !  

 le  VEMS  n’est  pas  le  paramètre  à  évaluer  dans  la  BPCO    

 AcFon  des  bronchodilatateurs  sur  la  distension  thoracique,  en  parFculier  à  l’exercice  

Place  des  corFcoïdes  inhalés  dans  la  BPCO  

34

À RISQUE I : LÉGÈRE

VEMS > 80%

II : MODÉRÉE

VEMS : 50/60 - 80%

III : SÉVÈRE

VEMS : 30 - 50/60%

IV : TRÈS SÉVÈRE

VEMS < 30%

Éviction du (des) facteur(s) de risque ; SEVRAGE TABAGIQUE vaccinations

+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande

+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation

+ Corticoïde inhalé associé à un bêta-2 agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées

- ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux

Degré  de  sévérité  (tous  :  VEMS/CVF  <0,7)  

Il y a désormais un large accord sur la nécessité de considérer un VEMS/CVF comme anormalement bas s’il est inférieur au 5ème percentile de la distribution et non la valeur fixe de 0,7 GOLD. Updated 2009.

(2 ou + /an)

20 % patients

Comment  traiter  une  ExacerbaFon  de  BPCO  ?  

1-­‐  Bronchodilatateurs  

– NébulisaFon/chambre  d’inhalaFon  :  •   efficacité  idenFque  !!  

– B2  miméFque  •  Pas  intérêt  de  la  voie  systémique  

•  En  courte  durée  d’acFon  – AnFcholinergique  de  courte  durée    

•  Pas  d’effet  synergique  démontré  dans  EABCO  

2-­‐  CorFcoïdes  systémiques  

•  Intérêt  –  Accélère  l’amélioraFon  du  VEMS  et  des  Gaz  du  sang  –  Réduit  le  risque  d’échec  immédiat  de  la  prise  en  charge  –  Bénéfice  transitoire  /  délétère  au  long  cours  

•  Effet  secondaire  dans  1  cas  sur  5  (hyperglycémie)  •  Réduit  la  durée  d’hospitalisaFon  d’un  jour  •  Pas  d’impact  sur  la  mortalité  

•  Durée  recommandée  :  7  à  14  jours  (augmentaFon  du  risque  d’infecFon  respiratoire)  

•  Prednisolone  0,5  mg  /kg  et  max  30  à  40  mg  /j  •  PrévenFon  de  l’ostéoporose  si  cures  répétées  •  Pas  d’intérêt  des  nébulisaFon  de  budénoside  :  coût  +++  

3-­‐  ATB  

•  Intérêt  –  DiminuFon  du  risque  d’échec  immédiat  –  DiminuFon  de  la  mortalité  des  EA  sévère  

•  IndicaFon  :  ExpectoraFon  PURULENTE  (verdâtre)  avec  majoraFon  dyspnée  et/ou  Toux  

•  H.  influenzae  (  40-­‐60%),  S.  pneumoniae  (  20-­‐30%),  B.  catarrhalis  (10-­‐20%)    

•  Pseudomonas  Aeruginosa  a  1  stade  évolué  de  la  BPCO  

•  Durée  du  traitement  <  7  j  

4-­‐ATB  (AFSSAPS  2009)  

•  Absence de dyspnée (VEMS > 50%) Pas d’antibiotique

•  Dyspnée d’effort (VEMS 30 à 50%) Amoxicilline

ou Macrolide ou Prystinamycine (tt = 4 jours )

•  Dyspnée au moindre effort ou de repos (VEMS < 30%) –  Amoxicilline/acide clavulanique –  ou C3G injectable –  ou Levofloxacine –  Si Echec attention au PYO => avis spécialisé

Ligne directe du pneumologue du service Entrée directe / Avis : 02 43 43 27 71 (9 h - 18h)

Merci !