J-Y Seror F Scetbon B Sheuer-Niro C Ghenassia-vidal L Rousseau

Cabinet de Radiologie Paris 6

Densité mammaire : Définition, évaluation , valeur prédictive Densité mammaire : Définition, évaluation , valeur prédictive

Densité mammaire : Définition, évaluation ,

valeur prédictive

AFEM 2004

Mammographie et Cancer du sein

Examen de dépistage

Examen diagnostic

Examen prédictif

Densité mammaire : Définition, évaluation, valeur prédictive

Densité MammaireConstitutionnelleConstitutionnelle

RX

Structures traversées

Image radiologiqueObjetSource

Densité mammaire et cancer du sein

Sujet radiographiqueSujet radiographique : Le sein : Le sein Type tissu densité atténuation Fibro-conjonctif Glandulaire 1.035 0.80 Adipeux 0.93 0.45 Peau 1.09 0.80 Cancer 1.045 0.85 Calcification 2.2 12.5

Densité mammaire et cancer du sein

Évaluation de la densité mammaire

Leborgne précurseur en 1953 (Uruguay) Wolfe  1976 Boyd 1980Tabar 1997  Bi Rads ACR 2000 ………

Bi-Rads

de l’ACR

Wolfe

Type 1 Seins presque totalement graisseux

(Graisseux homogène )

Seins essentiellement

graisseux

(TFG < 5- 10% )

N1

Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires

(Graisseux hétérogène)

Seins forte composante

Graisseuse

(TFG < 25%)

P1

Type 3 Seins denses hétérogènes

Limite la sensibilité

(Dense hétérogène)

Seins à forte composante

fibro-glandulaireP2

Type 4 Seins très denses

Masquer une lésion

(Dense homogène)

Seins très denses (dysplasiques )

Dy

Bi-Rads

de l’ACR

Wolfe

Type 1 Seins presque totalement graisseux

(Graisseux homogène )

Seins essentiellement

graisseux

(TFG < 5 - 10% )

N1

Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires

(Graisseux hétérogène)

Seins forte composante

Graisseuse

(TFG < 25%)

P1

Type 3 Seins denses hétérogènes

Limite la sensibilité

(Dense hétérogène)

Seins à forte composante

fibro-glandulaireP2

Type 4 Seins très denses

Masquer une lésion

(Dense homogène)

Seins très denses (dysplasiques )

Dy

Type 1 

sein presque entièrement graisseux Moins de 10% de tissu dense

Bi-Rads

de l’ACR

Wolfe

Type 1 Seins presque totalement graisseux

(Graisseux homogène )

Seins essentiellement

graisseux

(TFG < 5- 10% )

N1

Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires

(Graisseux hétérogène)

Seins forte composante

Graisseuse

(TFG < 25%)

P1

Type 3 Seins denses hétérogènes

Limite la sensibilité

(Dense hétérogène)

Seins à forte composante

fibro-glandulaireP2

Type 4 Seins très denses

Masquer une lésion

(Dense homogène)

Seins très denses (dysplasiques )

Dy

Type 2

Opacités fibro-glandulaires dispersées <25 % de tissu dense

Bi-Rads

de l’ACR

Wolfe

Type 1 Seins presque totalement graisseux

(Graisseux homogène )

Seins essentiellement

graisseux

(TFG < 5- 10% )

N1

Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires

(Graisseux hétérogène)

Seins forte composante

Graisseuse

(TFG < 25%)

P1

Type 3 Seins denses hétérogènes

Limite la sensibilité

(Dense hétérogène)

Seins à forte composante

fibro-glandulaire

P2

Type 4 Seins très denses

Masquer une lésion

(Dense homogène)

Seins très denses (dysplasiques )

Dy

Type 3 

50 à 89% de tissu dense

Tissu mammaire est dense et hétérogène

Bi-Rads

de l’ACR

Wolfe

Type 1 Seins presque totalement graisseux

(Graisseux homogène )

Seins essentiellement

graisseux

(TFG < 5- 10% )

N1

Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires

(Graisseux hétérogène)

Seins forte composante

Graisseuse

(TFG < 25%)

P1

Type 3 Seins denses hétérogènes

Limite la sensibilité

(Dense hétérogène)

Seins à forte composante

fibro-glandulaireP2

Type 4 Seins très denses

Masquer une lésion

(Dense homogène)

Seins très denses (dysplasiques )

Dy

Type 4

Dysplasie (Wolfe) est un terme inapproprié

Tissu mammaire est extrêmement dense

Plus de 90% de tissu dense

Corrélations inter et intra-observateurs pour l’évaluation de la densité mammaire

Coefficient de corrélation : variable entre 0,77 et 0,94

Coefficient de corrélation entre une lecture par un radiologue sur mammographie et assistée par ordinateur :• 0.998 pour la surface totale du sein • 0,912 pour la surface de densité• 0,897 pour le pourcentage de densité

Difficultés d’évaluation de la densité

Difficultés d’évaluation de la densitéComparaison Wolfe et % densité

Brisson J, Diorio C, Masse B Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Aug;12(8):728-32

Brisson J, Diorio C, Masse B Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Aug;12(8):728-32

Brisson 2003 Byrne 1995 Boyd 1995

Difficultés d’évaluation de la densitéComparaison Wolfe et % densité

Dysplasie (Wolfe) est un terme inapproprié

Difficultés d’évaluation de la densité

Évaluation de la densité d’un volume sur un cliché mammographie (2 Plans)

Intérêt de 2 incidences orthogonales

Des facteurs techniques + + + Qualité de la compression, Puissance des négatoscopes, Sensibilité des couples films–écrans

Les mammographies des seins denses sont techniquementdifficiles à réaliser

La Mammographie Numérique

Acquisition

COMMENT CA MARCHE

Console de Revue *

Images

DiagnosticDiagnostic

* 2000 X 2500 pix. * 2000 X 2500 pix. de 100 micronsde 100 microns

1. Seins denses : résolution en contraste2. Microcalcifications

Boyd 1995, JNCI ; 87 : 670-75

Brisson J, Am J Epidemiol. 1982 Mar;115(3):428-37.

Saftlas 1991, Cancer ; 67 : 2833-38

Gairard 1998, Génésis ; 41 : 15-19

Atkinson 1999, Cancer Epid Biom Prev ; 8 :863-6

Salminen 2000, Acta Oncol ; 8 : 969-72

Byrne 2001, Cancer Causes control ; 12 : 103-10

…………….

Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein

Le risque relatif entre les seins de densités extrêmes :45000 femmes étude randomisée multicentrique

RR 6.05 (IC 95% : 2.82-12.97)

Boyd 1995, Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk : results from the Canadian National Breast Screening Study, JNCI, 87 : 670-15

6.05 (95% [CI] = 2.82-12.97) pour les radiologues mesure subjective

4.04 (95% CI = 2.12-7.69) Mesure quantitative par ordinateur

Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein

Groupe 40-49 ans Groupe 50-59 ansRR = 1.55P=0.002 radiologuesP=0.001 CAD

RR = 1.35P=0.005 pour radiologuesP=0.003 pour CAD

RR - densité

Boyd 1995, Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk : results from the Canadian National Breast Screening Study, JNCI, 87 : 670-15

Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein

Facteurs mammaires: Stroma conjonctif + + +Stroma glandulaireMF KystiqueL’œdème

Facteurs d’influence de la densité mammaire

Facteurs hormonaux: Ménopause + + +CycleGrossesseTHM

L’âge

Mammographie et statut ménopausique

N P1 P2 DY

0

10

20

30

40

50

60

Non ménopause Ménopause

5% 2.4%

35%

22%

46.3%

52.6%

12.9%

20%

ADEMAS - Gairard B 1993 40.293 femmes âgées de 50-69 ans Bas Rhin

0

20

40

60

80

100

120

40–49 50-59 60-69 >70

Type 4Type 3Type 2Type 1

Kerlikowske K JAMA. 1996 Jul 3;276(1):33-8.Mammography Screening Program of the University of California, San Francisco, from

28271 femmes 238 cancers April 1985 to March 1992

Variations de la densité mammaire en fonction de l’âge

Involution mammaire : début 30-35 ans et jusqu’à 50 ans.

Avant 50 ans 60% de seins denses

Après 50 ans 63 % des seins clairs

Après 70 ans 30% de seins denses sans THS

(75 – 79 ans 6% de seins denses)

Variations de la densité mammaire en fonction de l’âge

Age < 50 ans >

Facteurs génétiques Facteurs raciaux Facteurs nutritionnels Facteurs histologiques Facteurs environnementaux

Facteurs d’influence de la densité mammaire

Régime alimentaire et Densité mammaire

N.F. Boyd, Br J Cancer 76 (1997), p. 127.

Étude randomisée sur 5 ans 817 femmes avec une densité mammaire de plus de 50% Deux groupes régimes : Faible teneur en graisse (15 %) +++

Riche en hydrate de carbone (60%)

Résultats à 2 ans : Diminution de la densitéSurface (2.4% p=0.01)Densité (6.1% p= 0.01)

Perte de poids (P=0.04)

Beijerinck D, Int J Obesity. 1991 Jan;15(1):89-93

Rapport T/H élevé et répartition abdominale des graisse moins de seins denses à risque (P2, DY) et inversement

Répartition des graisses et Densité mammaire

Femmes avec dépôts de graisse gynoïdes : densité mammaire plus élevé et risque de cancer du sein augmenté

liens significatifs entre densité mammaire et antécédents familiaux du 1er degré

BI-Rads 3 et 4 OR 1.7 BI-Rads 2 OR 1.34

Ziv E, Shepherd J et Coll. ,Mammographic breast density and family history of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2003 Apr 2;95(7):556-8.

Liens familiaux et Densité mammaire

étude canadienne et australienne sur 1000 paires de jumelles monozygotes et dizygotes âgées de 40-70 ans,

Boyd NF, N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):886-94

Corrélation de densité dans 63% des cas : Cause héréditaire

Australie 353 paires de jumeaux homozygotes Coef Cor.0.61 246 paires de jumeaux hétérozygotes Coef Cor.0.25

USA et 218 paires de jumeaux homozygotes Coef Cor.0.67Canada 134 paires de jumeaux hétérozygotes Coef Cor.0.27

Liens familiaux et Densité mammaire

Liens familiaux et Densité mammaire

Pankow JS, J Natl Cancer Inst. 1997 Apr 16;89(8):549-56

Étude de cohorte de femmes à risque1300 femmes de 258 familles indépendantes

liens entre densité et parenté  275 paires sœurs–sœurs : Significatif (p<0.01) 65 paires mères filles : NS

Gène à transmission mendélienne

Liens familiaux et Densité mammaire

Une étude de la densité par analyse numérisée des patientes porteuses de mutation BRCA1 et BRCA2 montre une densité mammaire supérieure à celle de la population générale

Lien entre densité mammaire et cancers génétiques

Huo Z, Radiology. 2002 Nov;225(2):519-26

Densité Pas Hyperplasie Cancer d’hyperplasie

0 1.0 1.0 1.0

< 10% 2.1 8.0 4.7

10 à <25% 2.1 4.3 3.7

25 à <50% 1.5 4.9 4.4

50 à <75% 1.8 7.3 2.4

> 75% 3.1 12.2 9.7

Facteurs de risques histologiques et densité mammaire

95% [CI] 1.75-53.9795% CI = 2.97-50.14(95% CI = 1.20-8.11)

Boyd NF J Natl Cancer Inst. 1992 Aug 5;84(15):1170-9.

femmes âgées de 40-49 ans présentant une densité supérieure à 75% du volume mammaire

Boyd NF Eur J Cancer Prev. 2000 Feb;9(1):15-24

Hyperplasie épithéliale sans

atypie13.85 95% CI 2.65 – 72.49

Hyperplasie atypique et/ou

CIC9.23 95% CI 1.66 – 51.48

Facteurs de risques histologiques et densité mammaire

Évolution sur 1 an Tibolone ®acetate de medroxyprogesterone

Influence sur les facteurs de l’apoptose

Densité mammaire (Bi-rads)

Stimulation (Ki 67)

Inhibition (Bel –2)2.22 à 1.67 2.22 à 1.67

Facteurs de prolifération biologique et densité mammaire

Valdivia I,. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):617-23

Densité mammaire induite = Densité mammaire constitutionnelle

Sensibilité en %

Indice de Confiance à 95%

Seins denses Seins clairs

68% (162/237) 85% (302/356)

62.0 – 74.2 80.5 – 88.3

Rosenberg R D et col. Radiology 1998 ; 209 : 511-8

Densité mammaire et cancer du sein

183134 mammographies ; 807 cancers

0

20

40

60

80

100

120

40–49 50-59 60-69 >70

Kerlikowske K JAMA. 1996 Jul 3;276(1):33-8.

28271 femmes 238 cancers 1 er Tour

Sensibilité < 50 ans > 50 ans

Type 4

Type 381.8 % 83.7 %

Type 2

Type 185.4 %

98.4 %

P < 0.01

Densité mammaire et cancer du sein

68,8% si ATCD Familiaux

83.6% à 1an 71.4% si contrôle à 2ans

Cancers d’intervalle (< 24 mois) Densité mammographie : classification Bi-radsSensibilité80% pour les seins graisseux (stade 1)30% dans les seins denses (Stade 4)

Mandelson MT, J Natl Cancer Inst 2000; 92:1081–1087.

OR : 6,14 (IC 1.95 – 19.4)

OR : 9.47 (IC 2.78 – 32.3) après élimination des faux cancers d’intervalles

Densité mammaire et cancer d’intervalle

Densité mammaire et cancer du sein

Faux cancer d’intervalleInsuffisance technique + Erreur d’interprétation

1996 1998

Le temps de détectabilité (sojourn time) (T1 – T0) d’une tumeur du sein augmente avec l’âge• 40 – 49 ans = 2.4 ans• 50 – 59 ans = 3.7 ans• 60 – 69 ans = 4.2 ans• 70 – 79 ans = 4 ans

Tumeurs avec une croissance plus rapide ?

Densité mammaire et cancer d’intervalle

P David, J Le Sein Septembre 2004

J1 J + 6 mois J + 1 an J + 18 mois J + 2 ans

14,13 mm3

(x 1)

56,52 mm3

(x 4)

220 mm3

(x 16)

696 mm3

(x 50)

1877 mm3

(x 135)

3 mm 4,8 mm 7,5 mm 11 mm 15,3 mm

Croissance tumorale

Carney, P. A. et. al. Ann Intern Med 2003;138:168-175

Densité mammaire et spécificité

0

50

100

Type 1 Type 2 Type 3 Type 4

SensibilitéSpécificité

Risque: augmentation des FP: Biopsies inutiles

Taux de rappel

Densité mammaire et spécificité

Dépistage !!!

• Circonstances de découverte :– Clinique (autopalpation + examen clinique) : 52 %

des cas – Échographie : 22 % des cas– IRM : 22 % des cas– Incidence de profil : 1 cas

Intérêt de l’examen clinique dans le dépistage

Taourel Tarbes 2004

Les cancers occultes : Incidence : 5 % des cancers

Densité mammaire et cancer du sein

Échographie mammaire et seins denses

Patientes Cancers dépistés en mammographie

Cancers dépistés en échographie

uniquement

Total Amélioration en % du dépistage par

l’imagerie grâce à l’échographie

Kolb 1998

3626(11200)

30 11 41 + 37%Prévalence

0.3 %Buchberger

20008970 142 40 182 + 28%

Prévalence0.45 %

Total 12596 172 51 223 + 30%Prévalence

4 / 1000

résultats des deux séries : Densité ACR 2,3,4

  

Densité

BIRADS

n = 4236

1 - 4 1 - 2 3 - 4

Sensibilité

Mammographie

Mammographie + Échographie

80%

88%

80 %

88 %

56 %

88%

RR 1.29

p = 0.024

RR 1.1

p =0.445

RR 1.57

p = 0.013

Leconte I and Al Brussels, Belgium AJR Am J Roentgenol. 2003

Échographie mammaire et seins denses

Lésions Bénignes

Nombre Bénin Kyste Dysplasie fibreuse

Fibroadénome Autres

Bénin 113 1130%

58 9 46 0

Indéterminé 167 16498.2%

58 71 26 9

Malin 125 8870.4%

20 41 14 13

Total 405 36590.1%

136 121 86 22

Tableau 5 : répartition des lésions bénignes en fonction de l’aspect échographique d’après Buchberger (2000)

Étude prospective

Faux positifs

Échographie mammaire et seins denses

Surveillance des patientes avec seins denses

ACR 3 : Très probablement bénin

Patiente de 62 ans, sans antécédent, examen clinique : noyau dans le QIE gauche

TYPE II

Histologie :

CCI de gade SBR I de 7 mm

Les séquences non injectées

Type I Type IV

IRM et densité mammaire

IRM et densité mammaire

•Seins denses

•Prise de contraste diffuse

IRM et densité mammaire

F.Eisinger et al. Bulletin du Cancer 2004;91(3):219-37

40 à 85 % risque cancer du sein avant 70 ans.

• BRCA exclusif

+ Mère, soeur ou fille++ Grand-mère, tante, petite fille, nièce, cousine germaine Source NCI

Risque cumulé à 80 ans (%)

Population générale 7 à 10

Cancer du sein chez une parente du 1er degré(+)---- Survenu avant 50 ans---- Survenu aprés 50 ans

13 à 219 à 11

Cancer du sein chez une parente du 2è degré(++)---- Survenu avant 50 ans---- Survenu aprés 50 ans

10 à 148 à 9

Cancer du sein chez deux parentes du 1er degré(+)---- Survenu chez les deux avant 50 ans---- Survenu chez les deux aprés 50 ans

35 à 4811 à 24

Cancer du sein chez deux parentes du 2è degré(++)---- Survenu chez les deux avant 50 ans---- Survenu ches les deux aprés 50 ans

21 à 269 à 16

Surveillance des patientes avec seins denses

Technique irréprochable pour éviter les faux cancers d’intervalle : contrôle qualité

Fréquence de DMO : 24 mois

En pratique Seins denses et DPI : 12 – 18 mois entre 40 et 50 ans

entre 50 et 74 ans avec seins denses 3 et 4

• Apport de l’échographie complémentaire à partir type 3 et 4 , type 2 ?

DMO DPI

Actuellement en France :

50 – 74 ans , tous les deux ans, 2 Incidences

American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening:

Update 2003<55ans (40 – 55 ans pré ménopause )

1 Mammographie Par an

40 – 49 ans 21.7 Millions de femmes (50% seins denses)

American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: Update 2003CA Cancer J Clin 2003; 53:141-169 ; 2003 American Cancer Society

Surveillance des patientes avec seins denses

Salminen TM, Acta Oncol. 2000;39(8):969-72.

P2 versus N1 RR 2.5 (95% CI 1.3-4.8)

DY versus N1 RR 4.9 (95% CI 1.6-15.1)

L’association THM et Dy :augmentation du risque de cancer du sein ??

RR = 11.6 (95% CI 2.5-53.6)

Des seins avec densité élevée sont –ils une contre indication au THM ?

• Densité mammaire et risque de cancer du sein– Marqueur de risque indépendant – Effet de masque

Conclusion

•Densité mammaire constitutionnelle différentes de la densité mammaire acquise•DMC facteur prédictif de cancer du sein : oui•DMC facteur prédictif de densité acquise : non

•Densité mammaire et antécédents familiaux •Intérêt de la qualité imagerie et de l’échographie ++