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J-Y Seror F Scetbon B Sheuer-Niro C Ghenassia-vidal L Rousseau
Cabinet de Radiologie Paris 6
Densité mammaire : Définition, évaluation , valeur prédictive Densité mammaire : Définition, évaluation , valeur prédictive
Densité mammaire : Définition, évaluation ,
valeur prédictive
AFEM 2004
Mammographie et Cancer du sein
Examen de dépistage
Examen diagnostic
Examen prédictif
Densité mammaire : Définition, évaluation, valeur prédictive
Densité MammaireConstitutionnelleConstitutionnelle
RX
Structures traversées
Image radiologiqueObjetSource
Densité mammaire et cancer du sein
Sujet radiographiqueSujet radiographique : Le sein : Le sein Type tissu densité atténuation Fibro-conjonctif Glandulaire 1.035 0.80 Adipeux 0.93 0.45 Peau 1.09 0.80 Cancer 1.045 0.85 Calcification 2.2 12.5
Densité mammaire et cancer du sein
Évaluation de la densité mammaire
Leborgne précurseur en 1953 (Uruguay) Wolfe 1976 Boyd 1980Tabar 1997 Bi Rads ACR 2000 ………
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1 Seins presque totalement graisseux
(Graisseux homogène )
Seins essentiellement
graisseux
(TFG < 5- 10% )
N1
Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires
(Graisseux hétérogène)
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3 Seins denses hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte composante
fibro-glandulaireP2
Type 4 Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très denses (dysplasiques )
Dy
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1 Seins presque totalement graisseux
(Graisseux homogène )
Seins essentiellement
graisseux
(TFG < 5 - 10% )
N1
Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires
(Graisseux hétérogène)
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3 Seins denses hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte composante
fibro-glandulaireP2
Type 4 Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très denses (dysplasiques )
Dy
Type 1
sein presque entièrement graisseux Moins de 10% de tissu dense
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1 Seins presque totalement graisseux
(Graisseux homogène )
Seins essentiellement
graisseux
(TFG < 5- 10% )
N1
Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires
(Graisseux hétérogène)
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3 Seins denses hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte composante
fibro-glandulaireP2
Type 4 Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très denses (dysplasiques )
Dy
Type 2
Opacités fibro-glandulaires dispersées <25 % de tissu dense
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1 Seins presque totalement graisseux
(Graisseux homogène )
Seins essentiellement
graisseux
(TFG < 5- 10% )
N1
Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires
(Graisseux hétérogène)
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3 Seins denses hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte composante
fibro-glandulaire
P2
Type 4 Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très denses (dysplasiques )
Dy
Type 3
50 à 89% de tissu dense
Tissu mammaire est dense et hétérogène
Bi-Rads
de l’ACR
Wolfe
Type 1 Seins presque totalement graisseux
(Graisseux homogène )
Seins essentiellement
graisseux
(TFG < 5- 10% )
N1
Type 2 Quelques densités fibro-glandulaires
(Graisseux hétérogène)
Seins forte composante
Graisseuse
(TFG < 25%)
P1
Type 3 Seins denses hétérogènes
Limite la sensibilité
(Dense hétérogène)
Seins à forte composante
fibro-glandulaireP2
Type 4 Seins très denses
Masquer une lésion
(Dense homogène)
Seins très denses (dysplasiques )
Dy
Type 4
Dysplasie (Wolfe) est un terme inapproprié
Tissu mammaire est extrêmement dense
Plus de 90% de tissu dense
Corrélations inter et intra-observateurs pour l’évaluation de la densité mammaire
Coefficient de corrélation : variable entre 0,77 et 0,94
Coefficient de corrélation entre une lecture par un radiologue sur mammographie et assistée par ordinateur :• 0.998 pour la surface totale du sein • 0,912 pour la surface de densité• 0,897 pour le pourcentage de densité
Difficultés d’évaluation de la densité
Difficultés d’évaluation de la densitéComparaison Wolfe et % densité
Brisson J, Diorio C, Masse B Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Aug;12(8):728-32
Brisson J, Diorio C, Masse B Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003 Aug;12(8):728-32
Brisson 2003 Byrne 1995 Boyd 1995
Difficultés d’évaluation de la densitéComparaison Wolfe et % densité
Dysplasie (Wolfe) est un terme inapproprié
Difficultés d’évaluation de la densité
Évaluation de la densité d’un volume sur un cliché mammographie (2 Plans)
Intérêt de 2 incidences orthogonales
Des facteurs techniques + + + Qualité de la compression, Puissance des négatoscopes, Sensibilité des couples films–écrans
Les mammographies des seins denses sont techniquementdifficiles à réaliser
La Mammographie Numérique
Acquisition
COMMENT CA MARCHE
Console de Revue *
Images
DiagnosticDiagnostic
* 2000 X 2500 pix. * 2000 X 2500 pix. de 100 micronsde 100 microns
1. Seins denses : résolution en contraste2. Microcalcifications
Boyd 1995, JNCI ; 87 : 670-75
Brisson J, Am J Epidemiol. 1982 Mar;115(3):428-37.
Saftlas 1991, Cancer ; 67 : 2833-38
Gairard 1998, Génésis ; 41 : 15-19
Atkinson 1999, Cancer Epid Biom Prev ; 8 :863-6
Salminen 2000, Acta Oncol ; 8 : 969-72
Byrne 2001, Cancer Causes control ; 12 : 103-10
…………….
Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein
Le risque relatif entre les seins de densités extrêmes :45000 femmes étude randomisée multicentrique
RR 6.05 (IC 95% : 2.82-12.97)
Boyd 1995, Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk : results from the Canadian National Breast Screening Study, JNCI, 87 : 670-15
6.05 (95% [CI] = 2.82-12.97) pour les radiologues mesure subjective
4.04 (95% CI = 2.12-7.69) Mesure quantitative par ordinateur
Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein
Groupe 40-49 ans Groupe 50-59 ansRR = 1.55P=0.002 radiologuesP=0.001 CAD
RR = 1.35P=0.005 pour radiologuesP=0.003 pour CAD
RR - densité
Boyd 1995, Quantitative classification of mammographic densities and breast cancer risk : results from the Canadian National Breast Screening Study, JNCI, 87 : 670-15
Densité mammaire constitutionnelle et cancer du sein
Facteurs mammaires: Stroma conjonctif + + +Stroma glandulaireMF KystiqueL’œdème
Facteurs d’influence de la densité mammaire
Facteurs hormonaux: Ménopause + + +CycleGrossesseTHM
L’âge
Mammographie et statut ménopausique
N P1 P2 DY
0
10
20
30
40
50
60
Non ménopause Ménopause
5% 2.4%
35%
22%
46.3%
52.6%
12.9%
20%
ADEMAS - Gairard B 1993 40.293 femmes âgées de 50-69 ans Bas Rhin
0
20
40
60
80
100
120
40–49 50-59 60-69 >70
Type 4Type 3Type 2Type 1
Kerlikowske K JAMA. 1996 Jul 3;276(1):33-8.Mammography Screening Program of the University of California, San Francisco, from
28271 femmes 238 cancers April 1985 to March 1992
Variations de la densité mammaire en fonction de l’âge
Involution mammaire : début 30-35 ans et jusqu’à 50 ans.
Avant 50 ans 60% de seins denses
Après 50 ans 63 % des seins clairs
Après 70 ans 30% de seins denses sans THS
(75 – 79 ans 6% de seins denses)
Variations de la densité mammaire en fonction de l’âge
Age < 50 ans >
Facteurs génétiques Facteurs raciaux Facteurs nutritionnels Facteurs histologiques Facteurs environnementaux
Facteurs d’influence de la densité mammaire
Régime alimentaire et Densité mammaire
N.F. Boyd, Br J Cancer 76 (1997), p. 127.
Étude randomisée sur 5 ans 817 femmes avec une densité mammaire de plus de 50% Deux groupes régimes : Faible teneur en graisse (15 %) +++
Riche en hydrate de carbone (60%)
Résultats à 2 ans : Diminution de la densitéSurface (2.4% p=0.01)Densité (6.1% p= 0.01)
Perte de poids (P=0.04)
Beijerinck D, Int J Obesity. 1991 Jan;15(1):89-93
Rapport T/H élevé et répartition abdominale des graisse moins de seins denses à risque (P2, DY) et inversement
Répartition des graisses et Densité mammaire
Femmes avec dépôts de graisse gynoïdes : densité mammaire plus élevé et risque de cancer du sein augmenté
liens significatifs entre densité mammaire et antécédents familiaux du 1er degré
BI-Rads 3 et 4 OR 1.7 BI-Rads 2 OR 1.34
Ziv E, Shepherd J et Coll. ,Mammographic breast density and family history of breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2003 Apr 2;95(7):556-8.
Liens familiaux et Densité mammaire
étude canadienne et australienne sur 1000 paires de jumelles monozygotes et dizygotes âgées de 40-70 ans,
Boyd NF, N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):886-94
Corrélation de densité dans 63% des cas : Cause héréditaire
Australie 353 paires de jumeaux homozygotes Coef Cor.0.61 246 paires de jumeaux hétérozygotes Coef Cor.0.25
USA et 218 paires de jumeaux homozygotes Coef Cor.0.67Canada 134 paires de jumeaux hétérozygotes Coef Cor.0.27
Liens familiaux et Densité mammaire
Liens familiaux et Densité mammaire
Pankow JS, J Natl Cancer Inst. 1997 Apr 16;89(8):549-56
Étude de cohorte de femmes à risque1300 femmes de 258 familles indépendantes
liens entre densité et parenté 275 paires sœurs–sœurs : Significatif (p<0.01) 65 paires mères filles : NS
Gène à transmission mendélienne
Liens familiaux et Densité mammaire
Une étude de la densité par analyse numérisée des patientes porteuses de mutation BRCA1 et BRCA2 montre une densité mammaire supérieure à celle de la population générale
Lien entre densité mammaire et cancers génétiques
Huo Z, Radiology. 2002 Nov;225(2):519-26
Densité Pas Hyperplasie Cancer d’hyperplasie
0 1.0 1.0 1.0
< 10% 2.1 8.0 4.7
10 à <25% 2.1 4.3 3.7
25 à <50% 1.5 4.9 4.4
50 à <75% 1.8 7.3 2.4
> 75% 3.1 12.2 9.7
Facteurs de risques histologiques et densité mammaire
95% [CI] 1.75-53.9795% CI = 2.97-50.14(95% CI = 1.20-8.11)
Boyd NF J Natl Cancer Inst. 1992 Aug 5;84(15):1170-9.
femmes âgées de 40-49 ans présentant une densité supérieure à 75% du volume mammaire
Boyd NF Eur J Cancer Prev. 2000 Feb;9(1):15-24
Hyperplasie épithéliale sans
atypie13.85 95% CI 2.65 – 72.49
Hyperplasie atypique et/ou
CIC9.23 95% CI 1.66 – 51.48
Facteurs de risques histologiques et densité mammaire
Évolution sur 1 an Tibolone ®acetate de medroxyprogesterone
Influence sur les facteurs de l’apoptose
Densité mammaire (Bi-rads)
Stimulation (Ki 67)
Inhibition (Bel –2)2.22 à 1.67 2.22 à 1.67
Facteurs de prolifération biologique et densité mammaire
Valdivia I,. Fertil Steril. 2004 Mar;81(3):617-23
Densité mammaire induite = Densité mammaire constitutionnelle
Sensibilité en %
Indice de Confiance à 95%
Seins denses Seins clairs
68% (162/237) 85% (302/356)
62.0 – 74.2 80.5 – 88.3
Rosenberg R D et col. Radiology 1998 ; 209 : 511-8
Densité mammaire et cancer du sein
183134 mammographies ; 807 cancers
0
20
40
60
80
100
120
40–49 50-59 60-69 >70
Kerlikowske K JAMA. 1996 Jul 3;276(1):33-8.
28271 femmes 238 cancers 1 er Tour
Sensibilité < 50 ans > 50 ans
Type 4
Type 381.8 % 83.7 %
Type 2
Type 185.4 %
98.4 %
P < 0.01
Densité mammaire et cancer du sein
68,8% si ATCD Familiaux
83.6% à 1an 71.4% si contrôle à 2ans
Cancers d’intervalle (< 24 mois) Densité mammographie : classification Bi-radsSensibilité80% pour les seins graisseux (stade 1)30% dans les seins denses (Stade 4)
Mandelson MT, J Natl Cancer Inst 2000; 92:1081–1087.
OR : 6,14 (IC 1.95 – 19.4)
OR : 9.47 (IC 2.78 – 32.3) après élimination des faux cancers d’intervalles
Densité mammaire et cancer d’intervalle
Densité mammaire et cancer du sein
Faux cancer d’intervalleInsuffisance technique + Erreur d’interprétation
1996 1998
Le temps de détectabilité (sojourn time) (T1 – T0) d’une tumeur du sein augmente avec l’âge• 40 – 49 ans = 2.4 ans• 50 – 59 ans = 3.7 ans• 60 – 69 ans = 4.2 ans• 70 – 79 ans = 4 ans
Tumeurs avec une croissance plus rapide ?
Densité mammaire et cancer d’intervalle
P David, J Le Sein Septembre 2004
J1 J + 6 mois J + 1 an J + 18 mois J + 2 ans
14,13 mm3
(x 1)
56,52 mm3
(x 4)
220 mm3
(x 16)
696 mm3
(x 50)
1877 mm3
(x 135)
3 mm 4,8 mm 7,5 mm 11 mm 15,3 mm
Croissance tumorale
Carney, P. A. et. al. Ann Intern Med 2003;138:168-175
Densité mammaire et spécificité
0
50
100
Type 1 Type 2 Type 3 Type 4
SensibilitéSpécificité
Risque: augmentation des FP: Biopsies inutiles
Taux de rappel
Densité mammaire et spécificité
Dépistage !!!
• Circonstances de découverte :– Clinique (autopalpation + examen clinique) : 52 %
des cas – Échographie : 22 % des cas– IRM : 22 % des cas– Incidence de profil : 1 cas
Intérêt de l’examen clinique dans le dépistage
Taourel Tarbes 2004
Les cancers occultes : Incidence : 5 % des cancers
Densité mammaire et cancer du sein
Échographie mammaire et seins denses
Patientes Cancers dépistés en mammographie
Cancers dépistés en échographie
uniquement
Total Amélioration en % du dépistage par
l’imagerie grâce à l’échographie
Kolb 1998
3626(11200)
30 11 41 + 37%Prévalence
0.3 %Buchberger
20008970 142 40 182 + 28%
Prévalence0.45 %
Total 12596 172 51 223 + 30%Prévalence
4 / 1000
résultats des deux séries : Densité ACR 2,3,4
Densité
BIRADS
n = 4236
1 - 4 1 - 2 3 - 4
Sensibilité
Mammographie
Mammographie + Échographie
80%
88%
80 %
88 %
56 %
88%
RR 1.29
p = 0.024
RR 1.1
p =0.445
RR 1.57
p = 0.013
Leconte I and Al Brussels, Belgium AJR Am J Roentgenol. 2003
Échographie mammaire et seins denses
Lésions Bénignes
Nombre Bénin Kyste Dysplasie fibreuse
Fibroadénome Autres
Bénin 113 1130%
58 9 46 0
Indéterminé 167 16498.2%
58 71 26 9
Malin 125 8870.4%
20 41 14 13
Total 405 36590.1%
136 121 86 22
Tableau 5 : répartition des lésions bénignes en fonction de l’aspect échographique d’après Buchberger (2000)
Étude prospective
Faux positifs
Échographie mammaire et seins denses
Surveillance des patientes avec seins denses
ACR 3 : Très probablement bénin
Patiente de 62 ans, sans antécédent, examen clinique : noyau dans le QIE gauche
TYPE II
Histologie :
CCI de gade SBR I de 7 mm
Les séquences non injectées
Type I Type IV
IRM et densité mammaire
IRM et densité mammaire
•Seins denses
•Prise de contraste diffuse
IRM et densité mammaire
F.Eisinger et al. Bulletin du Cancer 2004;91(3):219-37
40 à 85 % risque cancer du sein avant 70 ans.
• BRCA exclusif
+ Mère, soeur ou fille++ Grand-mère, tante, petite fille, nièce, cousine germaine Source NCI
Risque cumulé à 80 ans (%)
Population générale 7 à 10
Cancer du sein chez une parente du 1er degré(+)---- Survenu avant 50 ans---- Survenu aprés 50 ans
13 à 219 à 11
Cancer du sein chez une parente du 2è degré(++)---- Survenu avant 50 ans---- Survenu aprés 50 ans
10 à 148 à 9
Cancer du sein chez deux parentes du 1er degré(+)---- Survenu chez les deux avant 50 ans---- Survenu chez les deux aprés 50 ans
35 à 4811 à 24
Cancer du sein chez deux parentes du 2è degré(++)---- Survenu chez les deux avant 50 ans---- Survenu ches les deux aprés 50 ans
21 à 269 à 16
Surveillance des patientes avec seins denses
Technique irréprochable pour éviter les faux cancers d’intervalle : contrôle qualité
Fréquence de DMO : 24 mois
En pratique Seins denses et DPI : 12 – 18 mois entre 40 et 50 ans
entre 50 et 74 ans avec seins denses 3 et 4
• Apport de l’échographie complémentaire à partir type 3 et 4 , type 2 ?
DMO DPI
Actuellement en France :
50 – 74 ans , tous les deux ans, 2 Incidences
American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening:
Update 2003<55ans (40 – 55 ans pré ménopause )
1 Mammographie Par an
40 – 49 ans 21.7 Millions de femmes (50% seins denses)
American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: Update 2003CA Cancer J Clin 2003; 53:141-169 ; 2003 American Cancer Society
Surveillance des patientes avec seins denses
Salminen TM, Acta Oncol. 2000;39(8):969-72.
P2 versus N1 RR 2.5 (95% CI 1.3-4.8)
DY versus N1 RR 4.9 (95% CI 1.6-15.1)
L’association THM et Dy :augmentation du risque de cancer du sein ??
RR = 11.6 (95% CI 2.5-53.6)
Des seins avec densité élevée sont –ils une contre indication au THM ?
• Densité mammaire et risque de cancer du sein– Marqueur de risque indépendant – Effet de masque
Conclusion
•Densité mammaire constitutionnelle différentes de la densité mammaire acquise•DMC facteur prédictif de cancer du sein : oui•DMC facteur prédictif de densité acquise : non
•Densité mammaire et antécédents familiaux •Intérêt de la qualité imagerie et de l’échographie ++