Introduction à la chirurgie

viscérale

Cours AS avril 2007F Labbé

Le Malade en chirurgie digestive

Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions

Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoireAccueilLe dossierLe malade

InterrogatoirePancarteSoins

Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoireLa salleMise en condition du maladePréparation à l’opérationLe temps “ noble ”Fin d’intervention

Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15

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définitions

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Anatomie de l’abdomen

Récessus de la cavité abdominale

Anatomie de la voie biliaire

Anatomie du pancréas

Anatomie du rectum

Anatomie de la charnière rectoanale

Anatomie de l’anus

Définitions

Les mots terminés en «ite» désignent l’inflammation aiguë d’un organe (appendicite)

Le radical «cholécyst» désigne la vésicule biliaire

Le radical «gastr» désigne l’estomacLe radical «entéro» désigne l’intestin grêle

Définitions

Les mots terminés en «ectomie» désignent l’ablation d’un organe(colectomie, gastrectomie)

Anastomose : abouchement de 2 organes creux entre eux (gastroentéroanastomose ou gastroentérostomie).

Les mots terminés en «stomie» désignent l’ouverture à la peau d’un organe (colostomie)

Fistule : communication anormale entre un organe creux et la peau, ou un autre organe creux (fistule entéro cutanée, fistule iléo colique).

Gastroentéroanastomose

Gastrectomie

Définitions

- lithiase vésiculaire : maladie de la vésicule qui contient des calculs (troubles moteurs de la vésicule, précipitation de cholestérol par défaut de solubilisant).

-pancréatite aiguë : inflammation du pancréas entraînant une digestion des tissus intra abdominaux, et un relargage dans la circulation sanguine d’enzymes.

- pancréatite aiguë biliaire : due au passage d’un microcalcul au travers du sphincter d’Oddi.

- cholangiographie : injection de produit de contraste radio-iodé par le drain de Kehr pour vérifier radiologiquement l’absence de fuite, ou d’obstacle sur la voie biliaire.

Définitions

Occlusion : arrêt de la progression aborale du contenu intestinal

Péritonite : inflammation des séreuses intra-abdominales, sans présumer de l’atteinte du péritoine pariétal ou non, et du caractère infectieux ou non de cette inflammation

Définitions

Hernie : Terme qui désigne habituellement une solution de continuité musculo-aponévrotique de la paroi abdominale intéressant soit un orifice naturel soit un zone de faiblesse naturelle.

Eventration : Terme qui désigne habituellement une solution de continuité musculo-aponévrotique sur une cicatrice d’incision chirurgicale de la paroi abdominale

Hernie inguinale

Hernie crurale

Hernie ombilicale

Eventrations

Étranglements herniaires

Définitions

Eviscération : solution de continuité pariétale intéressant l’ensemble de la paroi musculo-aponévrotique de l’abdomen y compris le péritoine.

Eventration : solution de continuité de la paroi abdominale intéressant le plan musculo-aponévrotique mais le pas le péritoine ni la peau.

Désunion cutanée : solution de continuité de la paroi abdominale intéressant exclusivement la peau

Définitions

Traumatismes fermés de l’abdomenécrasement ou descellération

Traumatismes ouverts de l’abdomenArme blanche ou arme à feu

Traumatismes anaux rectaux- De dehors en dedans- De dedans en dehors- Indirect

Traumatismes fermés

Traumatismes ouverts

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Accueil (contexte néoplasique fréquent), AEGAngoisse

Le dossier Motif d’hospitalisation, Dossier administratif, dossier

transfusionnel, dossier anesthésique, dossier infirmier, dossier radiologique abondant

Altération de l’état général

Motif d’hospitalisation en chirurgie pariétale

Hernies inguinales

Hernies crurales

Hernies ombilicales

Eventrations

Motif d’hospitalisation en chirurgie digestive

Cancers

Tumeurs bénignes (polypes, adénome)

Inflammations

Motifs d’hospitalisation spécifiques de certains organes

ColonDiverticules (après refroidissement)Maladies cryptogénétiques (Crohn

Rectocolite ulcéro hémorragique)Estomac

- reflux gastro-oesophagien - chirurgie bariatrique - chirurgie des ulcères

Voies biliairesLithiase vésiculaire ou cholédocienne

Cancer du colon

Diverticules coliques

Cholécystite aiguë

Motifs d’hospitalisation en proctologie

Hémorroïdes

Fissures (idiopathiques, vénérologiques, tumorales, traumatiques)

Fistules, abcès

Tuméfactions (condylomes, polypes, cancers)

Abcès interfessiers (kyste pilonidal, Verneuil, furonculose)

Prolapsus anal hémorroïdaire Prolapsus rectal

Fissure périanale

Abcès et fistules périanales

Sinus pilonidal

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Interrogatoire

Quelle information a t-il eu ?.Qu’a t-il compris ?Que sait la famille ?

Y a t-il eu des modifications depuis la dernière consultation ?

La préparation colique a t-elle été suivie ?

Soins préopératoiresPréparation du colon

Régime sans résiduPEG (2l à J -2, 3l à J-1, lavements)Fleet (boire 3l, rester à jeun)Lavements (eau bétadinée à 1/8 eme, toutes les 4 heures 2

jours)Surveillance (TA Pouls) volume abdomen

Information sur les poches, repérage stomie

Préparation cutanée (tonte, champs abdo, champs de périnée)

A jeun 0 H, prémédication

Faire uriner

Préparer le dossier

Education des stomisés en préopératoire

Évolution récente des préparations coliques

Aucune preuve scientifique

La préparation est pénible

Plusieurs études montrent que le taux de fistule est plus élevé après préparation

Dans le service

on ne prépare plus les colons !!!

Champs opératoires

Laparotomie, coelioscopie Hernie appendicite

Soins préopératoires en proctologie

Normacol la veille, et le matin de l’intervention

Pas de rasage

Champ opératoire rachianesthésie

Faire uriner

Les traumatismes

Les soins- deux voies d’abord périphérique- «règles des 3 tuyaux» (SU, SNG, SO)- réchauffer le malade- nettoyer les plaies (sérum antitétanique)- immobiliser les fractures

La surveillance- scope, tensiomètre, saturomètre - feuille de surveillance- ne pas oublier de prendre la température- prélèvements sanguins (gazométrie)

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Préparation à l’intervention

La panseuse

Champ opératoire (repères)

Installation

Plaque

SU

L’instrumentiste

Badigeonnage-champs

Compte des compresses

Bistouri électrique, Aspiration, Grattoir,

Lavage des gants

Préparation de la salleCœlioscopie…

…ou laparotomie ?

…et dans quelle position

…….

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Techniques chirurgicales en chirurgie pariétale

- de dehors en dedans- les raphies en paletot (Shouldice, Judd-Mayo Clinic)- les prothèses de renfort (Rives, Liechtenstein, intra ou

extrapéritonéales)- les Plugs (Bard, PHS, Ethicon 3D…)

- de dedans en dehors- voie médiane (Stoppa, Mahorner)- voie coelioscopique (intra ou pré péritonéale)

Suture en paletot (Mayo Clinic)

Suture en paletot (Shouldice pour hernie inguinale)

Prothèse extrapéritonéale pour éventration

Hernie par voie coelioscopique

Prothèse pour hernie inguinale

Plug pour hernie inguinale

Interventions en chirurgie digestive

Exérèse suivie de rétablissement de continuité

Exérèse sans rétablissement de continuité

Dérivation (by pass) (l’organe malade est laissé en place)

Différentes interventions coliques

Colectomies avec anastomosenon protégée par une colostomieprotégée

Colectomies sans anastomosetype

Hartmann (exceptionnel)

Stomies latérales

Colectomies

Anastomoses manuelles et mécaniques

Colostomies larérales et terminales

Interventions sur le rectum

Exérèse

Voie abdominale

Amputation abdomino-périnéale

Colorectale

Colo-anale (colostomie de protection)

Traitement locaux

Prolapsus

Amputation abdominopérinéale

Anastomose colorectale mécanique

Chirurgie de l’estomac

- Gastrectomie totale pour cancer de l’estomac

- Gastrectomie des deux tiers

- Gastro-entéro-anastomose

- Gastrostomie pour alimentation du malade

- Traitement du reflux gastro-oesophagien

(Fundoplicature)

- Chirurgie de l’obésité : anneau gastrique, By pass

intestinal, opération de Mason

Gastrectomie totale

Gastrectomie des 2/3Gastrectomie des 4/5

Gastrostomie percutanée

Gastrostomie cœlioscopique continente

Gastrostomie par laparotomie

Directe Indirecte

Reflux gastrooesophagienFundoplicature

Chirurgie de l’obésité

Chirurgie de l’obésité

réversible

Anneaux gastriques ajustables

Chirurgie de l’obésité

réversible

Anneau gastriques non ajustables

Chirurgie de l’obésité

réversible

Ballonsintragastriques

Chirurgie de l’obésité

réversible

Stimulateur gastrique

Chirurgie de l’obésité

non réversible

Gastrectomie

en manchon

Chirurgie de l’obésité

non réversible

By pass gastric

Chirurgie de l’obésité

non réversible

Dérivations intestinales

Voies biliaires interventions

Cholécystectomie coeliosous costale

Cholédocotomie

Dérivation bilio-digestive

Cholécystectomies,les mêmes gestes…

Cœlioscopie Laparotomie

…mais pas les mêmes difficultés

Calculs du cholédoquesUne instrumentation, et des difficultés

bien différentesCœlioscopie Laparotomie

Calculs du cholédoqueDrains biliaires

TranscystiqueD’Escat

Intracholédociende Kehr

Calculs du cholédoqueExtraction par voie endoscopique

Dérivation des voies biliaires

Interventions portant sur le pancréas

ExérèseDuodéno pancréatectomie céphaliquePancréatectomie gauche Transplantations

DérivationsDérivations bilio digestives Dérivation du Wirsung Dérivations des faux kystes

Drainage des abcès au cours des pancréatites aiguës

Duodenopancréatectomie céphalique

Double dérivation biliodigestive

Interventions courantes en proctologie

•Hémorroïdes Milligan et Morgan du Saint Mark, LongoScléroseLigature

•Fistules Lambeau Lien élastique

•Fissures Arnoud Parnaud et DenisSphinctérotomie latérale

•Kyste pilonidal Lord MillardDrainage filiforme, ExcisionPlastie LLL

HémorroïdesOpération de Longo

Hémorroïdectomie

Fistules périanalesPlastie muqueuse

Fistules périanalesSphinctérotomie élastique

Fissures analesSphinctérotomie interne

Sinus pilonidal

Fin d’intervention

Toilette péritonéale

Vérification de l’hémostase

Drains

Compte des compresses arrêté

Changement de gant, instruments, champs

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Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15

Soins pendant les 24 premières heures

Complicationsles hémorragiesdu choc opératoire

Surveillanceles constantesles bilans«accessoirement» les drainsles tuyaux

Soinsapplication des prescriptions par l’infirmière, lutter contre la douleur, perfusions, assurer l’hémodynamiqueassurer l’oxygénationassurer le réchauffement

Hémorragie interne

Soins J2 - J5

Complications : «Intervalle libre»

SoinsNursing

Pansement à l’airLever ceinturéA jeunVérifier la bonne fixation des drainsEntretien des sondes

Application des prescriptions par l’infirmière (Nutrition parentérale, diminution des antalgiques, arrêt des antibiotiques, prescription d’anticoagulants, et des antiulcéreux)

Soins J5 - J15Complications

Infection du site opératoire profond et superficiel (péritonites, abcès, fistules)

Complications nosocomiales (infection pulmonaire, infection urinaire, constipation, phlébite, escarre)

SurveillanceParoiCourbe de températureLes drainsLes gaz

SoinsReprise alimentaireAblations des agrafes (J 10)Ablations des drains (10 cc/j si sous cutanée

50 cc/j si intra abdominal)Education des stomisésAblations des tuyaux

Abcès de paroi

Abcès profonds

Fistules digestivesAppareillage

Prolapsus péristomial

Irrigations coliques

Rétrograde Antérograde

Soins après J 15

ComplicationsNosocomialesSéquelles fonctionnelles (incontinence anale ou urinaire, ²

impuissance, éjaculation rétrograde, sténoses anastomotiques, gastroplégies)

Occlusions par bridesSéquelles pariétales (éventrations, désunions cutanées,

éviscérations) Soins (fonction de la complication)

Occlusion par brides

But des drains

Evacuer les sécrétions

Laver

Rappliquer les décollements

Sentinelle

Les drains

Aspiratif Murale (Shirley)Au bocal (Redon)

Modules de lavageDavolVan Sonnenberg, Mac Ring...«Artisanaux»

En siphonnage

Lame (tubulée, ondulée)Drain souple

Drains intra abdominaux

Un drain qui ne donne pas est un drain bouché,

c’est sûrement un malade qui saigne

Surveillance d’un drain

Le contenuQualitéQuantité

Le contenantLa peauLe pot

Soins en coelioscopie

Elle diminue les douleurs après les 24 premières heuresElle raccourcie la durée d’hospitalisationElle améliore le résultat cosmétiqueElle diminue le risque d’éventration

Elle n’a donc que peu d’intérêt lorsqu’il s’agit d’une chirurgie effectuée par un abord électif. (appendicite, hernie)

Hernies soins infirmiers

Le soir de l’intervention : - surveiller l’absence d’hématome (les Redons sont

rarement utilisés et uniquement dans les hernies étranglées), - vérifier la reprise des mictions,- vérifier la mobilité des membres inférieurs (péridurales) - alimentation légère- le lever est autorisé- traitement : paracétamol, anticoagulant chez les

patients à risque, reprise du traitement habituel sauf anti-agrégant

Le lendemain de l’intervention :- Sortie du malade, - Réfection du pansement (la plaie est laissée

à l’air libre à J2 post opératoire, les agrafes sont enlevées à J5, les fils à résorption rapide disparaissent à J21, la douche est autorisée à J2)

- Chez l’homme mise d’un slip serré- Le malade doit s’abstenir de tout effort violent pendant

une durée de deux mois, il peut marcher normalement et faire de la voiture

Suites opératoire anneau - fundoplicature

HospitalièresJ0 stop SNGJ1 stop SU

eau 250 ccJ2 boisson 500ccJ3 boissons libres, «compote»J4 sortie

A domicile1er mois alimentation fluide fractionnée2eme mois serrage anneau

alimentions normale en petite quantitépuis serrage «à la demande»

Complications spécifiques en chirurgie gastrique

AnneauxEchec 15 % (alimentation liquide, «psy»)Slipping 10 %Migration 4 %Autres 1 % (infection, fuites, hernie, retournement)Mortalité 0,5 %

FundoplicatureDysphagie Récidive 10 % à 10 ansSlipping MigrationFistulePlaie de rate

Suites opératoires des gastrostomies, et jéjunostomies

Gastrostomie tubuléeablation de la sonde à J 8, puis éducation du malade qui se sonde tous les jours

Fontan et Witzelpremier changement de sonde à J 15 par le chirurgien, puis tous les mois par une infirmière (Petzer)

Per cutanéechangement par le gastro-entérologue

Jéjunostomiechangement en général impossible

Soins postopératoires en proctologie

LocauxBain de siège à l’eau savonneuse toutes les 2 heures par le malade

(vérifier la propreté du site opératoire)Rincer à la doucheSécher au séchoir à cheveuxAppliquer l’éosineCompresses non tissées et non stériles tenue par le slip

TopiquesVeinotoniquesCorticoïdesAntalgiques

Traitement généralVeinotoniquesAntalgiquesAntiinflammatoiresLaxatifsFlagyl

Complications en proctologie

HospitalièresHémorragie (l’extériorisation est retardée)DouleurGangrèneRétention urinaire

A distanceIncontinenceSténose

Soins après cholécystectomie «simple»

Stop toute sonde dès réveil (SNG, SU)

Antalgiques «simples» en coelio

Réalimenter J1

Stop KT dès reprise alimentaire

Sortie J3 (coelio), J5 (laparo)

Soins après chirurgicales de la voie biliaire principale (pancréatectomie et hépatectomie exclues)

J3-J5 (intervalle libre)

Compenser la bile par des perfusions, puis avec de l’eau de Vichy dès réalimentation

Réalimentation vers J4 pauvre en graisse

Drain biliaire en siphonnage

Surveiller la quantité mais aussi la qualité du liquide contenu dans le drain intrapéritonéal

J5-J15Prise en charge des drains biliaires

Règles communesToujours une cholangiographie avant d’enlever le drainLe drain n’est pas enlevé avant plusieurs semaines

Variation suivant les équipesCelles qui ne clampent pas le drain d’emblée

Clampage intermittent Mise en pression progressive par mise en Y du système

Date de la cholangio (du 4ème jour à la 3ème semaine)Date de l’ablation du drain (du 10ème jour à la 6ème semaine)

Lors de l’ablation du drain (toujours en hospitalisation)Vérifier que la cholangio à été faiteLaisser le malade au lit 2 à 3 heuresNe jamais tirer sur un drain qui ne vient pasParfois ATBParfois bilanParfois «à jeun»