Insuffisance respiratoire

B Degano

Hypoxémie : mécanismes

• Anomalies des rapports ventilation/perfusion (VA/Q)– Principal mécanisme surtout dans les TVO (BPCO)

• Incapacité du soufflet thoracique à assurer une ventilation suffisante – Le poumon est sain :– anomalies de la commande, anomalies de la paroi thoracique,

obèsité

• Incapacité de la surface alvéolo-capillaire d’assurer les échanges– Atteinte de la membrane alvéolo-capillaire : fibrose, SDRA– Atteinte des vaisseaux pulmonaires : HTAP ou embolies

Shunt/Effet-shunt

Cas cliniques

Cas n°1

Me S., 56 ans, vous est adressée pour détresse respiratoire. C’est une ancienne fumeuse (60pa) sevrée depuis 2 ans. Elle présente depuis 72H une expectoration purulente sans fièvre.

La gazométrie à l’arrivée sous 4 L/min d’oxygène aux lunettes est : pH=7.21, paCO2=86mmHg, paO2=80mmHg

Cas n°1

A distance de l’épisode aigu, les résultats du bilan que vous programmez sont les suivants :- La gazométrie en AA est : pH=7.39, paCO2=56mmHg, paO2=50mmHg

- Puissance maximale d’exercice sous oxygène : 20 W• VEMS=500mL (théo à 1600mL), VR=3.6L (théo à 1.7L), CPT=7.1L (théo à 5.3L)• PImax et SNIP abaissés

Cas n°1

Cas n°1

Cas n°1

Cas n°2

Mr M, 74 ans, est suivi pour une artériopathie multifocale. Il a bénéficié 4 ans plus tôt d’un pontage aorto-coronarien. Il présente une occlusion complète de l’artère rénale droite, et est en cours de bilan en vue d’une plastie de l’artère rénale gauche, qui est sténosée à 90%.Au cours de ce bilan, il présente une dyspnée qui s’aggrave rapidement.

Cas n°2

A l’examen : fièvre à 38°C, FR=28/min, FC=120/min, PA=90/55/67. La diurèse est à 300 mL sur les dernières 24H. La gazométrie en air ambiant est : pH=7.24, paCO2=28mmHg, paO2=52mmHg

La CRP à 52 mg/L.

Cas n°2 : RT de référence

Cas n°2 : début de la dyspnée

Cas n°2 : hémoptysie

Cas n°2 : RT après traitement

Cas n°3

Me S, 53 ans, consulte car elle souhaiterait abandonner un traitement par ventilation non invasive (VNI). Elle a présenté 6 mois plus tôt une IRA à l’issue de laquelle la VNI a été indiquée. Elle pèse 120kg pour 1.65m. Elle a actuellement une dyspnée de stade II. Elle n’a pas présenté d’épisode aigu depuis 6 mois. Vous programmez une polygraphie ventilatoire nocturne, une spirométrie et une gazométrie diurne en AA

Cas n°3

La spiro montre : une CPT à 90% de la théorique, un rapport VEMS/CVmax normal.

La gazométrie en AA est : pH=7.36, paCO2=47mmHg, paO2=68mmHg, SaO2=96%

La FNS qu’elle vous montre ne retrouve pas de polyglobulie

L’EPV ne retrouve pas de SAOS, mais une SpO2 inférieure à 90% pendant plus des 9/10 de l’enregistrement

Cas n°4

Me A, 58 ans, est adressée pour insuffisance respiratoire restrictive. Elle est porteuse d’une cyphoscoliose. Sa dyspnée est de grade III. Elle ne sort plus de chez elle, se plaint de troubles du sommeil. Elle est appareillée depuis 2 ans par une VNI (masque nasal à fuites).La spiro montre : CPT=1,83L (théorique à 3,91L), VEMS=0,57L (théorique à 1,81L), coefficient de Tiffeneau à 70,4.La gazométrie en AA est : pH=7.39, paCO2=56mmHg, paO2=60mmHg

Cas n°4

Cas n°5

Mr C, 51 ans, est hospitalisé pour dyspnée aiguë fébrile. Ses antécédents sont marqués par une LAM pour laquelle il a bénéficié 8 mois plus d’une allogreffe de moelle. Dans les suites, il a présenté une GVH, une toxicité rénale et hépatique aux immunosuppresseurs, une cachexie.

Cas n°5

A l’arrivée, on note : une FR à 45/min, une FC à 145/min, une PA à 78/51/68, une cyanose, une mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, des marbrures, un purpura. La gazométrie en sous 15 L d’O2 est : pH=7.17, paCO2=20mmHg, paO2=40mmHgLa CRP à 600 mg/L.La FNS montre une pancytopénie.

Cas n°5, peu après l’arrivée

Cas n°5 : « désaturation » brutale

Cas n°5

Cas n°6

Mr C, 51 ans, est hospitalisé aux Soins Intensifs dans les

suites d’un talcage pleural (pleurésie métastatique). Il a

comme antécédent un carcinome épidermoïde ORL en

2001, compliqué d’une métastase « unique » en 2004

(lobectomie).

Cas n°6

3 jours après le talcage, il présente un malaise

lipothymique lors de la mise au fauteuil. Alors que sa

SpO2= était à 99% en air ambiant, il a besoin de 6 L/min

d’O2 aux lunettes pour atteindre 92%. La gazométrie

artérielle sous 6 L d’O2 montre alors un pH à 7.35, une

paCO2 à 34 mmHg et une paO2 à 64mmHg.

Cas n°6

Cas n°6