Post on 04-Apr-2015
Insuffisance hépatique
• Ensemble des manifestations en rapport avec une diminution ou un arrêt des fonctions hépatiques Synthèse Excrétion biliaire Transformation métabolique
Insuffisance hépatique• Mécanismes
– Réduction de la masse d’hépatocytes par destruction cellulaire
– Anomalies de l’architecture lobulaire du foie: cirrhose
Insuffisance hépatique• Causes:
– Maladies chroniques du foie
Destruction cellulaire + anomalies architecturales• Parenchymateuses (alcool, VHB, VHC…)• Biliaires (rares)• Vasculaires (très rares)
– Maladies aiguës du foie
Destruction cellulaire seulement• Virus• Toxiques• Médicaments…
Insuffisance hépatique: manifestations
• Examen clinique: AsthénieIctère (inconstant) Encéphalopathie (≠ asthénie)Liée à l’insuffisance hépatique et à l’HTP (shunts)
• Astérixis (flapping tremor)• Syndrome confusionnel• Coma
Fétor hépatique Angiomes stellaires Erythrose palmaire Hippocratisme digital (rare), ongles blancs
Insuffisance hépatique: manifestations
• Anomalies du bilan biologique– Coagulation
• Baisse du TP, facteur V, facteur II• Augmentation de l’INR
– Augmentation de la bilirubine (inconstant)• Conjuguée > libre
– Diminution de l’albumine (tardif)– Diminution d’autres protéines: haptoglobine,
tranferrine….
– Diminution du cholestérol (sauf si cholestase)
Insuffisance hépatique: manifestations
• Anomalies biologiques fréquemment associées– Élévation des transaminases (surtout si
maladie aiguë)– Elévation des enzymes de cholestase– Hyponatrémie
Insuffisance hépatique: manifestations
Insuffisance hépatique: manifestations
Insuffisance hépatique
Anomalies
neurologiques
Anomalies
rénales
Anomalies circulatoires
Diminution des défenses contre les
infections
Insuffisance hépatique: manifestations
Insuffisance hépatique
Anomalies
neurologiques
Anomalies
rénales
Anomalies circulatoires
Diminution des défenses contre les
infections
Encéphalopathie
Insuffisance hépatique: manifestations
Insuffisance hépatique
Anomalies
neurologiques
Anomalies
rénales
Anomalies circulatoires
Diminution des défenses contre les
infections
Syndrome hyperkinétique
• Vasodilatation
• Débit cardiaque augmenté
• Résistance vasculaire diminuée
Insuffisance hépatique: manifestations
Insuffisance hépatique
Anomalies
neurologiques
Anomalies
rénales
Anomalies circulatoires
Diminution des défenses contre les
infections
• Rétention hydro-sodée
• Vasoconstriction rénale
• Réduction de la filtration glomérulaire
Insuffisance hépatique: manifestations
Insuffisance hépatique
Anomalies
neurologiques
Anomalies
rénales
Anomalies circulatoires
Diminution des défenses contre les
infections
Infections bactériennes
• Pulmonaires
• Urinaires
• Cutanées (érysipèle)
• Ascite
• Autres conséquences:– Altération du métabolisme des médicaments
• Sédatifs et encéphalopathie
– Syndrome hémorragique– Troubles endocriniens
• Hypogonadisme et féminisation chez l’homme• Aménorrhée chez la femme
Insuffisance hépatique: manifestations
Hypertension portale
• Définition:– Augmentation de la pression portale au delà de
15 mmHg– Gradient de pression entre la veine porte et la
veine cave inférieure > 5 mmHg
• Mécanismes:1. Obstacle vasculaire sus hépatique
2. Obstacle intra-hépatique (le plus fréquent=cirrhose)
3. Obstacle vasculaire sous hépatique
Hypertension portale1. Obstacle sus hépatique
• Thrombose
• Anomalie vasculaire (diaphragme) (rare)
• Anomalie cardiaque (péricardite) (rare)
2. Obstacle intra hépatique
• Cirrhose
3. Obstacle sous hépatique
• Thrombose
• Compression (rare)
• Conséquences: Augmentation de la taille de la rate Séquestration des cellules sanguines dans la rate
(hypersplénisme) Développement de voies de dérivation veineuses porto-
caves- Dérivations inférieures / veines hémorroïdaires- Dérivations supérieures / coronaire stomachique / azygos
(varices oesophagiennes)- Dérivations postérieures / veine rénale gauche- Dérivations antérieures / veine ombilicale / paroi abdominale
Hypertension portale
Réseau veineux collatéral diffus
• Manifestations :SplénomégalieHypersplénisme
• Diminution de plaquettes (<150 109/L)• Diminution des leucocytes (< 4 109/L)• ± Diminution des hématies
Dilatation des veines sous cutanées abdominalesVarices oesophagiennes (1/3 inf surtout)Varices ectopiques (gastriques, duodénales coliques, rectales…)Gastropathie d’hypertension portaleHémorragies digestives par rupture de varices
• Hématémèse• Méléna
Hypertension portale
Hypertension portale
Hypertension portale
Hypertension portale
• Anomalies en imagerie (échographie surtout):SplénomégalieDilatation de la veine porte (> 12 mm) (inconstant)Voies de dérivation veineuses porto-cavesReperméation de la veine ombilicaleRalentissement (ou inversion) du flux sanguin portalAugmentation du calibre des artères splanchniques
• Anomalies hépatiques en imagerie en cas de cirrhose:– Contours du foie bosselés– Asymétrie entre le lobe droit (atrophique) et le
lobe gauche (hypertrophique) ≈ Dysmorphie– Parenchyme hétérogène– ± Ascite
Insuffisance hépatique: manifestations
Insuffisance hépatique + hypertension portale
Rétention hydrosodée Saturation des capacités de résorption par les lymphatiques
Oedèmes déclives ascite