Post on 20-Jun-2015
Quand proposer une angioplastie périphérique ?
Thierry Carrères Hôpital Victor Dupouy ArgenteuilRadiologie vasculaire HEGP et Clinique Alleray-Labrouste
Benoit Gérardin Clinique Ambroise-Paré. Neuilly
Avis d’experts
Recommandations pour la pratique interventionnelle par la SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com
HAS 2006 sur l’AOMI et 2007 sur les carotides: http://www.has-sante.fr/ publications
ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease; Circulation. 2006; 21;113:e463-654. TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (Suppl
1): S1-75
Plan
Principes généraux (SFICV 2007) Patient / matériel / radiologue
Indications des AEP Carotide
Patient +++ Indication exemple
Sous-clavière Rénale Ilio-fémoral Infra-inguinal
Patient
Consultation pré-artériographie Interrogatoire: SYMPTOMES +++
Examen clinique: pouls / TA / IPS
Examens radiologique / biologique
Expliquer au patient bénéfice/risque du geste
Garder ses réflexes ! Pronostic = cœur / cerveau +++
Lettre au correspondant / double au patient
Matériel (1)
Radiologique Soustraction image +++ (DSA) / apnée
Cadence imagerie adaptée à l’organe (6/ 3/2/1 im/sec)
champ adapté : 40 cm pour MI
Périvision / incidences adaptées à l’organe exploré
Pig-tail / injecteur
Lit d’aval (+++) parenchymographie / sécrétion / Pied (profil)
Soustraction (DSA)
Matériel (2)
Angioplastie
Matériel nécessaire au geste Exhaustif +++ Désilet longs, cathéters glide, guide 0,014 dédiés périph
(Spartacore), ballons ( f 3 -> 16 mm) stents auto-expansibles, sondes d’aspiration…
Matériel nécessaire à la gestion d’une éventuelle complication++ Stents couverts Matériel d’embolisation (curaspon, coils, microcathéter)
Radiologue
Bonne expérience des procédures interventionnelles périphériques : J Radiol 2002; 3:1095- 1099
Possède « culture » de l’organe traité formation radiologique : training dans les centres formateurs
Prudent Procédure rarement urgente : réflexion / discussion Hot line…
Travaillant au sein d’une équipe pluri-disciplinaire: médecin, angioplasticien, chirurgien… discussion de cas+++
Sténose carotide symptomatique : quel patient revasculariser ?
Méta analyse de : NASCET, ECST et Veterans
6092 patients
Rothwell. Lancet 2003; 361: 107
chirurgie vs traitement médical
Degré de sténose (%)
Réduction absolue du risque (%) p
< 30 - 2.2 0.005
30 à 49 3.2 0.6
50 à 69 4.6 0.04
> 70 16 < 0.001
Retard de flux - 1.7 0.19
Meta-analyse endartériectomie / stent carotidien
Stenting carotidien: Patients à risque d’AVC
Age > 75 – 80 ans + +
Crosse aortique de type 3
Sténose hypo-échogène (thrombus ?)
Sténose longue
Angulation de la bifurcation carotide
Absence de préparation ou résistance aux anti-agrégants
Importance du choix du matériel en fonction de l’imagerie non invasive
Indication AEP carotidienne
Sténoses symptomatiques > 70% (NASCET) Si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée :
Paralysie récurrentielle contro-latérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésion tissulaires sévères, sténose inaccessible
Si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion pluridisciplinaire (chirurgien, neurologue) Risque clinique (FE<30%, I Resp sévère, card. isch instable), risque
hémodynamique (occlusion carot controlat), risque thérapeutique (double AAP)
Sténoses asymptomatiques > 60%: après discussion pluridisciplinaire Si revascularisation jugée nécessaire après et CI chir Revascularisation combinée avec une chir CV
Sténoses radiques: après discussion pluridisciplinaire
Resténose post-chirurgicale: après discussion pluridisciplinaire
Conditions pour la réalisation d’un stenting carotidien
• Le geste de revascularisation doit être jugé nécessaire ++
• Le traitement endovasculaire nécessite :
• Un opérateur expérimenté (25 procédures,…)
• Une analyse des conditions de navigation endovasculaire :
• imagerie de la crosse en coupe
• Caractéristiques de la sténose et de la carotide interne en
aval
• Un environnement adapté :
• salle d’angiographie numérisée lourde (radiologie)
• accès à une structure de neurologie vasculaire
Resténose serrée post-endartériectomie
Sténose en tandem > 70 %
Protection cérébrale par filtre
Stenting systématique premier
Sténose radique
AEP sous-clavière: Patient
Clinique Droitier / gaucher Claudication mbre sup +++ Angor / ischémie cardiaque si pontage mammaire en aval Vertiges: très rarement en rapport avec /s clav… Pouls MS Dt / G Mains (emboles ? sténoses radiques…) Prise de la TA aux deux bras : anisosphygmie
Paraclinique Écho-doppler +++ Angio
vol vertébral gradient de pression / aorte (per coro: systématique si pont MI en aval) Sténose serrée ≠ occlusion
AEP sous-clavière: Indications
SFICV / TASC / HAS : pas de recommandations…
Indications raisonnables: claudication vraie du membre supérieur (rare…)
Ischémie du membre supérieur (U avec lésions infra)
pontage en aval (mammaire, axillo-fémoral, FAV)
Impossibilité de prise de la TA sur un autre site…
De Vries, J Vasc Surg 2005; 41: 19-23
AEP sous-clavière: résultats à long terme
n= 110 / 58% stents
AEP sous-clavière M. Lef…
79 ans, BEG
droitier
FDR: Diabète/HTA/dyslipidémique
ATCD: PAC MIG/IVA en 2001. IR avec cl. Creat 40 ml/min
Asymptomatique
Ischémie silencieuse antérieure isotopique
Coronarographie: ss /s clavière G en amont du mont MIG/IVA
TA= 157/88 mm Hg bras Dt, 99/65 mm Hg bras G
1 2
3
Décision :AEP /s clav GAbstention sur carotide G
AOMI
Patient IPS < 0,9 (effort ?)
Facteur pronostique1
Mortalité= 2%/an
MACE (IDM/AVC DC vasculaire ) 5-7%/an
IPS< 0,50 = mortalité x 2 / index > à 0,50)2
Pc de membre engagé que si ischémie aigue/critique
Pouls
Pieds +++1CAPRIE Lancet 1996;348:1329-392Dormandy JA; Eur J Vasc Surg 1991; 5 (2): 131-133
Index de Pression Systolique (IPS)
IPS Dt = plus haute PA systolique cheville Dt (TP ou pédieuse)plus haute PA systolique bras (Dt ou G)
IPS G = plus haute PA systolique cheville G (TP ou pédieuse)plus haute PA systolique bras (Dt ou G)
Index de Pression Systolique (IPS)
AOMI : traitement médical
Réduction du risque cardio-vasculaire Arrêt du tabagisme
Statines1
Anti-HTA IEC2
Beta-bloquants non CI
Anti-diabétiques
AAP Aspirine3
Clopidogrel41 HPS Lancet 2002 ; 360 : 7-22.2 HOPE N Engl J Med. 2000;342(3):145-53.3 ATL .BMJ 1988;296:320–314 CAPRIE Lancet 1996;348:1329-39.
Claudication : traitement médical
Réadaptation vasculaire: 3 séances hebdo / 3 mois
Traitement pharmacologique
Cilostazol (Pletal R): plus commercialisé en France depuis nov 2010
Pentoxyphylline (fonzylane R) : peu (pas?) efficace
Claudication: Indications AEP*
Lésions fémoro-poplitées Classe I
Claudication invalidante Échec du Tt médical Rapport bénéfice/risque favorable / lésion (TASC A) :
niveau B
Classe IIa Stents si échec / résultat sub-optimal au ballon
Classe III Absence de gradient de pression après VD Stenting primaire
*Recommandations pour la pratique interventionnelle par la SFICV 2007 (+++) : http://www.sficv.com
Lésion infra-inguinales: TASC II A et B
Lésion de type A• sténose < 10 cm• occlusion < 5 cm
Lésion de type B• multiples lésions (sténoses
ou occlusion) < 5 cm• sténose ou occlusion < 15
cm respectant la poplitée /s articulaire
• lésion unique ou multiples sans vaisseau tibial continu
• occlusion très calcifiée < 5 cm
• sténose poplitée isolée
Lésion infra-inguinales: TASC II C et D
Lésion de type C• Multiples sténoses ou occlusions >
15 cm• sténose ou occlusion récurrente
après deux Tt endovasculaires
Lésion de type D• Occlusion chronique de la FC
ou de la FS > 20 cm incluant la poplitée
• Occlusion chronique de la poplitée et de la partie proximale des trois axes de jambe
AEP fémoro-poplitées: résultats
Muradin G, Radiology 2001; 222 (1): 137-145
Claudication : exemple : Monsieur Bri..
78 ans
Diabétique
Antécédent de PABIF
Claudication à 150 mètres à droite depuis 3 mois, sans amélioration /s Tt médical
Bon pouls fémoral des deux cotés, IPS Dt= 0,5 / IPS G= 0,6
Echo-Doppler : : bonne perméabilité PABF, sténose FSD, Occlusion FSG
Monsieur Bri...
Monsieur Bri...
Abstention !lésions TASC Cartérite distale
66 ans
Poursuite du tabac
Claudication bilatérale < 200 mètres depuis 8 mois à droite, récente à gauche
Pas d ’amélioration sous traitement médical
IPS Dt= 0,7 / IPS G= 0,6
Echo-Doppler à droite : sténose courte isolée FS à gauche : sténoses étagées FS Assez bon lit d’aval
Monsieur Mar...
Monsieur Mar...
Monsieur Mar...
Monsieur Mar...
Monsieur Mar...
Indication ischémie aigue : patient
Diminution brutale de la perfusion d’un membre menaçant sa viabilité. Présentation < 15 j / accident aigu
ATCD claudication ? palpitations ? trauma ?
Examen pouls distaux Anévrisme poplité (échographie) ? État cutané ? Emboles de CT Ischémie sensitivo-motrice = artériographie en urgence
+++
Ischémie aigue : examen radiologique
Thrombose -infra-inguinale = Tt endo-vasculaire
Voie antérograde
Fibrinolyse locale ? > 1 semaine 5F, KT de thrombolyse multi-perforés / pulse spray, UK
Thrombo-aspiration Desilet long (40 cm) FS: 8F, pop 7 ou 8F, axes de jambe 6F ou 5F
+/- AEP complémentaire
Éviter système de fermeture percutanée…
Ischémie aigue: M. Lim…
57 ans
FDR: tabac 35 PA / hyperCT
ATCD: éthylisme sevré. Névralgie cervico-brachiale C6 /s corticothérapie
Douleur brutale du mollet G 1 semaine avant hospit. Palpitations=0
Cyanose / froideur de jambe
Thrombose poplitée G à l’ED
ECG: RS. Echo cœur/ETO: RAS
Angio-scanner : athérome aortique protrusif et thrombus flottant aorte descendante moyenne
M. Lim…
M. Lim…
décision: fibrinolyse in situ sur 3hPuis thromboaspiration
Avant fibrinolyse après 1h30 fibrinolyse Per thrombo-aspirationM. Lim…
Indication : ischémie critique
Définition* Douleur ischémiques de décubitus et / ou ulcération
ou gangrène du pied ou des orteils Persistantes nécessitant un traitement antalgique adéquat > 2
semaines pression systolique cheville < 50 mm Hg et /ou gros
orteil < 30 mm Hg
Pronostic à 1 an 25% de décès 50% d’amputations
* Consensus européen
Profil clinique : sujets âgés / polyartériels/ diabétiques autonomie ? marchent ? IPS / pression orteil
But antalgique cicatrisation du trouble trophique avant la resténose
Profil anatomique : Lésions à 2 ou 3 étages FP et lésions distales (+++)
Angioplastie Voie antérograde ballonnet = gold standard» Rétablir 1 axe artériel perméable jusqu’au pied
Ischémie critique: Patient
Sauvetage de membre Mortalité
BASIL, Lancet 2005 ; 36 : 1925-34. 452 patients en IC randomisés entre AEP et pontage.
Conférence de consensus Européen sur l ’ischémie critique :
Recommandation 23
« Sur des bases pragmatiques, quand l'angiographie
montre une lésion techniquement adéquate et qu'un
interventionniste expérimenté est disponible, une
méthode de cathéterisme percutané devrait être
tentée en première intention, même si une intervention
chirurgicale peut s'avérer nécessaire par la suite. »
Journal des maladies Vasculaires 1992 ; vol. 17
Madame Mar..
72 ans
Diabétique
Insuffisance rénale (Créatinine à 230)
Trouble trophique pied G
IPS = 0,7 à Dt, 0,3 à gauche
ED: Occlusion poplitée / 1 seul axe de jambe TA
Mme Mar…
Mme Mar…
Mme Mar…
En conclusion…
Culture de l’organe
Patient symptomatique
Consultation pré-artériographie
Discussion pluri-disciplinaire
Soustraction image
Pressions (IPS / gradients)
Matériel: panoplie complète
Lit d’aval avant/après
AOMI : patient
Biologie: Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique / états inflammatoires) Fractionner doses aspirine (80 mg x 2) Bithérapie: arrêt Plavix = patient sous aspirine
inefficace… Affection inflammatoire intercurrente (grippe) :
inefficacité AAP
Recommandations SFICV 2007*
Patients
Environnement radiologique
Médecin radiologue
Traitement Médical +++ Angioplastie: indications Chirurgie
Indication AEP carotidienne
AOMI : artériographie
Artériographie PDC basse osmolalité (VisipaqueR) Oblique (45° ispilatéral) sur trépied fémoral périvision Lit d’aval +++ (avant… et après la dilat !) Pli flexion / lésion
Principes généraux
Patient Symptomatique Connu prévenu
Matériel radiologique: DSA (+++)
Champ adapté (40) Angioplastie: « panoplie » guides/ballons/stents…
couverts
Docteur Formé à la radiologie vasculaire…
Indications AEP infra-inguinale
Claudication Pronostic de membre non-engagé Lésion fémoro-poplitées « accessibles »
Ischémie aiguë Pronostic de membre / vital engagé Lésions infra-inguinales = Tt endovasculaire
Ischémie critique Pronostic de membre / vital engagé Rétablir un axe artériel continu fémorale pied
Indications du stenting carotidien (1)
Si le chirurgien juge l’intervention contre
indiquée pour des raisons techniques ou
anatomiques :
Sténose non accessible :
cou radique,
resténose chirurgicale +++
Cou immobile, trachéotomie, paralysie
récurentielle …
2007
Si les conditions sont jugées à risque du fait de
co-morbidités, après discussion pluri-disciplinaire :
Cardiopathie ischémique instable, Valvulopathie, FE <
30%
BPCO sévère
Occlusion de la carotide controlatérale
Double anti-agrégation plaquettaire
2007
Indications du stenting carotidien (2)
L’angioplastie
Voie d’abord controlatérale (crossing) pour les sténoses Antérograde pour les occlusions
Desilet long (40 cm)
Guide 0,014
Ballon +++
Stent si résultat incomplet
Contrôle du lit d’aval
Angioplastie FS droite après cross
over
Desilet 6 F 45 cm courbe ou droit
Guide 0.014 Spartacore
Ballon Viatrack 5 mm
Monsieur Mar...
AEP fémoro-poplitées: stents ?
AEP fémoro-poplitées: stents ?
Thrombo-aspiration manuelle de première intention
Clefs du succès
Être sélectif : Caillot frais (moins de 5 à 10 jours) Longueur < 10 à 15 cm Vaisseau non anévrismal ou possibilité
de compression manuelle
Prudence….. montage coaxial
Contrôle scopique
Suture chirurgicale > 3 semaines
Ischémie résiduelle de jambe
Thrombus au niveau
du trépied en écho-Doppler
Ischémie sensitivo-motrice
(embolie de l’axe iliaque droit)
Embolectomie chirurgicale de iliaque
et du trépied jambier par abord fémoral
n=2502, sympto/assympto
“CREST puts carotid stenting back in the game”
Conclusion : “The risk of the composite primary outcome of stroke, myocardial infarction, or death did not differ
significantly in the group undergoing carotid-artery stenting and the group undergoing carotid
endarterectomy.”
Etudes randomisées chir/stent carotidien
Lancet 2006; 368: 1726-29
ICSS
Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis
Lancet 2010: 357;985
n=1200n=529EVA 3S
SPACE
ICSS n=1713
Resténose post-chirurgicale symptomatique rétro-mandibulaire
AEP carotidienne / comorbidités
Patiente âgée de 74 ans
FdR : HTA, Diabète de type 2
AC par FA
CPC
Occlusion de l’artère centrale de la rétine
Fracture du col du fémur Droit
Principes généraux: Patient (1)
Patient artériopathe
FDR indépendant de mortalité CV Âgé poly-pathologique: HTA, insuffisance rénale +++ polymédiqué Turn-over plaquettaire rapide (idem diabétique /
états inflammatoires) FRAGILE +++