IMAGERIE DU SEIN TRAITÉDR DELPHINE GEFFROY

IMAGERIE DU SEIN TRAITÉHORS IMPLANTS MAMMAIRES

PLAN

▪ Imagerie précoce▪ Complications précoces après chirurgie

▪ Evaluation de l’exérèse complète desmicrocalcifications en cas de carcinomecanalaire in situ

▪ Maladie résiduelle (cancer non retrouvésur la pièce opératoire ou marges non insano)

▪ Imagerie de surveillance▪ Remaniements post-thérapeutiques

bénins

▪ Recherche de récidive locale

▪ Recommandations de surveillance

▪ Evaluation de la réponse d’uncancer sous traitement néo-adjuvant

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▪ Complications précoces après chirurgie

▪ Evaluation de l’exérèse complète des microcalcifications (Ccis)

▪ Maladie résiduelle (cancer non retrouvé sur la pièce opératoire ou marges non in sano)

1ère partie : imagerie précoce

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Imagerie précoce

▪ Hématome

▪ Abcès

▪ Lympocèle

▪ Manifestations cliniques: volume mammaire, douleur, inflammation,masse…

▪ 1ère intention: échographie mammaire

Complications post-opératoires précoces

Complications post-opératoires précoces

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Hématome en échographie Séro-hématome en IRM (BI-RADS® ATLAS Fifth Edition 01/07/2013)

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➢ Lymphocèle après mastectomie

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Apparition d’une collection tardive sérome. 8

Imagerie précoce

▪ Pas de recommandation formelle

▪ ASCO 2014: intérêt même si radiographie de pièce opératoire et histologie décrivent une exérèse en marge saine (≥ 2 mm).

▪ A réaliser entre 4 et 6 semaines après la chirurgie, avant le début de la radiothérapie.

▪ A confronter au bilan initial (diagnostique, cliché des prélèvements percutanés, radiographie de pièce opératoire, CR histologique).

▪ En cas d’association à des microcalcifications de morphologie bénigne ( à pondérer avec la notion d’exérèse en marge saine en histologie).

Carcinome canalaire in situ

Evaluation de l’exérèse complète des microcalcifications en cas de Ccis par mammographie post-opératoire

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➢ Plage de microcalcifications à disposition segmentaire UQE droit➢ CCis après macrobiopsie sous stéréotaxie. Clip migré en interne 10

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➢ Exérèse complète de la plage demicrocalcifications au 1er contrôle .

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Imagerie précoce

▪ Situation rare: Ccis ou invasifs de petite taille dont l’exérèse a été complète lors demacrobiopsies diagnostiques

▪ Relecture de l’ensemble du dossiero Vérifier: position du clip / site de prélèvemento Présence du clip dans la pièce opératoire ?o Description des remaniements cicatriciels post-biopsie dans la pièce opératoireo +/- Relecture des lames du prélèvement initial: erreur diagnostique ?

▪ Bilan d’imagerie complet à la recherche de la lésion ou d’un résiduo En post-opératoire, remaniements inflammatoires et mastodynies limitants ++o Répéter mammographie/échographie mammaire.o Si microcalcifications sur le bilan initial : agrandissements.o Injection de produit de contraste: IRM mammaire, angiomammographie voire

TDMo Peut guider un nouveau repérage pour PEC chirurgicaleo Permet de valider la chirurgie en l’absence de rehaussement suspect.

« cancer raté ? »

Imagerie après chirurgie d’un cancer avec histologie définitive bénigne

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Bilan pré-thérapeutique➢ CITNS grade II QSI Ghe, clip posé au décours de la biopsie➢ Léger décalage du clip en interne par rapport à la lésion en échographie.

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Repérage:➢ Repère non transfixiant à plus de 1 cm du clip➢ Clip excentré proche des berges sur la pièce opératoire

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Mammographie et échographie mammaire post-opératoire non contributives

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La lésion est retrouvée en IRM➢ postérieure et supérieure par rapport aux clips.

Pré-chir Post-chir

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Repérage réalisé sous contrôle IRM

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Imagerie précoce

▪ Pour évaluation de la maladie résiduelle

▪ Intérêt si projet de 2ème chirurgie conservatrice

▪ IRM +++

▪ Délai de 4 semaines post-opératoire minimum, optimal: 35 jours (Frei, AJR2000)

▪ Recherche de lésions additionnelles contre-indiquant un 2d TTT conservateur.

▪ La PEC des anomalies additionnelles en IRM est identique que lors d’un bilanpré-thérapeutique (écho ciblée, agrandissements, prélèvements percutanésetc…)

▪ Résulte souvent d’un bilan pré-thérapeutique insuffisant…

Marges envahies

Imagerie après chirurgie non in sano

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CHAE et al. AJR 2013

Signes prédictifs IRM de maladie résiduelle➢ Prises de contrastes nodulaires➢ Épaississements irréguliers➢ Nodules satellites et washout

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Découverte fortuite de maladie résiduelle sur scanner réalisé avant chimiothérapie adjuvante➢RSM de la région centrale à distance du site opératoire➢Microcalcifications à distribution canalaire sur la mammographie➢Macrocalcifications sous stéréotaxie; histologie = Ccis 21

42 ans. Chirurgie plastique de réduction.➢ Découverte histologique fortuite CLI DT, marges non saines.➢ IRM post-opératoire: résidu tumoral. Il n’y avait pas eu de bilan pré-opératoire!

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2ème partie: imagerie de surveillance

▪ Remaniements post-thérapeutiques bénins

▪ Recherche de récidive locale

▪ Recommandations de surveillance

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Imagerie de surveillance

▪ Modification de la répartition du tissu fibro-glandulaire

▪ Épaississement linéaire régulier péri-aréolaire

▪ Ligne dense d’axe antéro-postérieure sur l’incidence de face.

▪ Lignes parfois ponctuées de calcifications bénignes à centre clair

▪ Peuvent mimer une distribution canalaire sur la face

▪ Parfois associées à des lésions de nécrose adipeuse.

Remaniements post-thérapeutiques bénins

Avant symétrisation

Après réduction mammaire

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Imagerie de surveillance

▪ Types de chirurgie: tumorectomie, zonectomie (de l’aplomb jusqu’en avant du muscle pectoral), quadrantectomie ,pyramidectomie.

▪ Perte de substance est comblée par le rapprochement des berges après mobilisation du tissu environnant.

▪ Anomalies radiologiques post-thérapeutiques bénignes:

o Cicatrice intra-mammaire

o Epaississement cutané

o Kyste huileux ou cytostéatonécrose

Remaniements post-thérapeutiques bénins

1 an après: ↓ inflammation et de la densité cicatricielle.

Après chirurgie conservatrice

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➢ Perte de volume mammaire➢ Sein rétracté➢ Epaississement cutané➢ Clips: sert au ciblage du surdosage (« Boost ») de la radiothérapie➢ Cicatrice intra-mammaire: ici, dense sur la face uniquement, étalée sur l’oblique➢ Macrocalcifications bénignes cicatricielles

Plan sagittal

Plan transverse

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➢ En IRM, désorganisation architecturale➢ Absence de rehaussement➢ Clips en vide de signal

T2

T1

T1 Fat Sat GD

Soustraite 27

Imagerie de surveillance

▪ Infarctus de cellules graisseuses post-traumatique

▪ Surtout si chirurgie réalisée dans un milieu adipeux

▪ Unique ou multiple

▪ Tout le long du trajet chirurgical

o C’est un motif de consultation fréquent sur point d’appel clinique: « palpation d’une masse dure dans le site opératoire »

Remaniements post-thérapeutiques bénins

Kyste huileux ou cytostéatonécrose

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Nécrose adipeuse:➢ Image radioclaire bien limitée➢ Apparait dans le site opératoire➢ Apparition de calcifications en anneau au cours du temps

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➢ Cicatrice intra-mammaire➢ Nécroses adipeuses mutiples qui se calcifient en coquille d’œuf le long du trajet de la cicatrice➢ Fibrose rétractile cicatricielle déformant le contour du sein

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➢Stade tardif: mime un kyste à contenu épais (échogène +/- renforcement post.) avec zones atténuantes (calcifications pariétales)

➢ Stade précoce: mime un kyste liquidien

➢Stade intermédiaire: masse complexe avec composante anéchogène et échogène nodulaire accolée à la paroi

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Volumineuse nécrose adipeuse palpable, à 2 ans d’intervalle.

➢ Stade intermédiaire: masse complexe avec composante anéchogèneet échogène nodulaire accolée à la paroi.

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➢ Nécrose adipeuse bien identifiée en tomosynthèse et sur le scanner

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ATCD de mastectomie droite avec seinreconstruit par liporemodelage exclusif.La patiente consulte suite à l’autopalpation d’unplacard induré au niveau du quadrant supéro-interne de la reconstruction mammaire droite.➢ Masse radioclaire sur la mammographie➢ US: Une masse complexe bien circonscrite➢ US: Plusieurs images d’allure kystique

➢ Nécroses adipeuses au sein du seinreconstruit

➢ Aspect fréquent après liporemodelage➢ Ne pas hésiter à faire une mammographie du

sein reconstruit.

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ATCD de mastectomie bilatérale avec seins reconstruits parliporemodelage exclusif.➢ Volumineuses nécroses adipeuses contigües bilatérales➢ Masses mixtes circonscrites en échographie

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T2 T1 T1 Fat Sat

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Nécrose adipeuse dans un sein reconstruit:➢Hypersignal T1 et T2➢Bien limité➢Pas de rehaussement

Soustraite

T2

Gd Fat Sat

T1

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Cystostéatonécrose inflammatoire sur site de zonectomie➢ Rehaussement annulaire➢ Continuité entre la paroi du kyste huileux et la cicatrice

T1 Fat Sat Gd Fat SatT2 T1T1

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Patiente 27 ans aux ATCD de liporemodelage à visée esthétique il y a 3 ans.➢ Masse palpable, mastodynies et inflammation locale du QII droit.➢ A bénéficié avant la consultation d’une cytoponction puis d’une microbiopsie mammaire avec résultats bénins.➢ IRM: nécrose adipeuse en poussée inflammatoire, aggravée par les prélèvements récents.

T2 T1 T1 Fat Sat

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Imagerie de surveillance

▪ Intensité variable

▪ Disparaît progressivement sur 2-3 ans

▪ Epaississement cutané

▪ Densité mammaire ↑(surcharge hydrique)

▪ IRM, hypersignal T2 diffus, rehaussement global, sans cinétique péjorative.

▪ Se méfier si persistance ou apparition à distance:

o Cytostéatonécrose inflammatoire

o Morphée du sein radioinduit

o Rappel de l’irradiation (« radiation recall »)

o Récidive locale

Remaniements post-thérapeutiques bénins.

Remaniements inflammatoires après radiothérapie

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Imagerie de surveillance

▪ Fibrose

o Aspect grillagé du sein

o ↓Volume mammaire

o Calcifications de galactophorite, macrocalcifications denses

o Hyperéchogénicité de la glande (US)

Remaniements post-thérapeutiques bénins.

Remaniements fibreux après radiothérapie

➢ Calcifications de galactophorite

➢Macrocalcifications dystrophiques post-radiques➢ Rétraction mammaire

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Imagerie de surveillance

• Taux de rechute locale: 7 à 13%

▪ Risque de cancer contrôlatéral augmenté

▪ Amélioration de la survie en cas de traitement précoce de la récidive (≤ 2 cm)

▪ Facteurs de risque de récidive locale :

o ≤ 40 ans

o Multifocalité

o Tumeur volumineuse

o Grade élevé

o N+

o Profil triple ou RH- ou Her2+

o Ki 67 surexprimé

o Composante de Ccis extensive

o Ttt incomplet

Recherche de récidive locale après traitement conservateur

Recherche de récidive locale après traitement conservateur

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Masse + MCA QIE Ghe 13 mm CCis

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1er bilan de surveillance :➢ Microcalcifications ACR 5 dans le même quadrant.➢ Macrobiopsie:Ccis 20 mm➢ MRI➢ Récidive précoce à 18 mois

Microcalcifications :➢ agrandis face et profil pour analyse de la morphologie et

distribution➢ ACR 3 contrôle à 6 mois ou macrobiopsie➢ Les microcalcifications cicatricielles se développent

généralement plus précocément que les récidives

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Patiente 52 ans, ATCD CITNS QSE droit avec traitement conservateur il y a 12 ans :➢ Apparition d’une masse dans le QSE Drt➢ Masse en échographie➢ Microbiopsie sous échographie: récidive sous forme d’un CITNS grade II➢ Indication de mastectomie

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79 ans, ATCD de CCIS QSE gauche, Tttconservateur il y a 11 ans➢ Apparition d’une masse à l’union des QS dusein gauch➢ Microbiopsie échoguidée: CITNS grade II

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83 ans, ATCD de CITNS QSE droit, Ttt conservateur il y a 10 ans.➢ Apparition d’une masse à l’union des Qint. du sein gauche➢ Microbiopsie échoguidée : CITNS grade II

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Imagerie de surveillance

• 3% de rechute à 10 ans

• Surveillance: examen clinique

• Imagerie de la reconstruction?

o Noroozian M et al.Use of screening mammography to detect occult malignancyin autologous breast reconstructions: a 15-year experience, Radiology, 2018)

▪ Après reconstruction autologue, peu de récidive: 2,1% à 5 ans (20 / 515)

▪ Intérêt d’une mammographie annuelle de surveillance de la reconstruction autologue(MLO, CC) démontré uniquement chez les patientes ayant un ATCD de cancer du sein(pas pour les mastectomies prophylactiques).

• Recommandations HAS 2015 en cas de mutation BRCA

Récidive après mastectomie

Recherche de récidive locale après mastectomie

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77 ans, CITNS bilatéral avec récidive il y a 14 ans, mastectomie avec prothèses.➢ Apparition d’un nodule sous cutané inféro-interne gauche➢ Biopsie punch: récidive de CITNS

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Imagerie de surveillance

• Réservée à une sous-population à haut risque familial ou à haut risque derechute locale avec imagerie standard insuffisamment performante

• Modification de la cicatrice (densification, contours plus nodulaires ou plusstellaires): bonne VPN

• Mastodynies se majorant dans le temps devant faire rechercher une récidiveprofonde (muscle grand pectoral, espace interpectoral).

• Délais: 6 mois après chirurgie et 12 mois après radiothérapieRecherche de récidive

Indications de l ’ IRM mammaire

après ATCD personnel de cancer du sein

Indications de l’IRM mammaire lors de la surveillance après ATCD personnel de cancer du sein

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➢ 1 an après: diagnostic facile, pas besoin d’IRM

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➢ Modification cicatricielle: augmentation de la densité au contact des clips➢ Pas de masse tissulaire en échographie➢ Pas de modification clinique

2017 2018

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➢ Angio-mammographie: négative➢ Peut se substituer à l’IRM dans cette indication.

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25 ans, CITNS UQS Drt, chimiothérapie néo-adjuvante, chirurgie conservatrice, radiothérapie.Contrôle à 1 an:➢cliniquement: sein pris en masse➢Pas de cible mammo/US➢IRM mammaire

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➢ Majoration de la DA dans le siteopératoire et rehaussement➢ Microbiopsie rétroaréolaireéchoguidée dirigée par les donnéesde l’IRM➢ CITNS grade II

1 an auparavant

T1

Gd sous

T2T2

T1

Gd sous

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➢ Angiosarcome en territoire irradié, 10 ans après PEC conservatrice d’un CITNS gauche. Induration clinique du QSI.

➢ Toxicité tardive: cancers radio-induits; Risque faible : 0,48% à 15 ans; Sarcomes et cancers pulmonaires

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Imagerie de surveillance

• Examen clinique bi-annuel pendant 2 ans puis annuellement

• Mammographie bilatérale 6 mois après fin de la radiothérapie puis annuel àvie, +/- échographie

• Mammographie unilatérale 1 an après la mammographie initiale en cas demastectomie puis annuel à vie, +/- échographie

o Incidences face/oblique

o Comparatif avec le bilan de réf. Post-traitement

Recommandations de surveillance

Rythme et type de surveillance après ATCD personnel de cancer du sein invasif ou in situ (HAS 2015)

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Imagerie de surveillance

• une mammographie annuelle pendant 10 ans +/- échographie mammaire

• Puis tous les deux ans, avec la possibilité d’intégrer le DO

Rythme et type de surveillance après ATCD personnel d’atypie

Rythme et type de surveillance en cas d ’ATCD personnel d’HCA, HLA, ou de carcinome lobulaire in situ (HAS 2015)

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Imagerie de surveillance

▪ Etude récente (Kwon B et al: detection of axillary lymph node recurrence in patients with personal history of breast cancer treated with sentinel lymph nodebiopsy (SLNB): results of postoperative combined ultrasound and mammography screening over five consecutive years. Acta Radiologica 2018)

o 562 patientes / 5 ans

o 21 récidives (9.8/1000)

▪ 12 détectées par suivi imagerie (8 MG + US; 4 US seule)

▪ 5 récidives cliniques (intervalle)

▪ 2 récidives pariétales (TDM)

▪ 2 IRM

▪ 3 récidives axillaires (1.4/1000) dont aucune détectées par Echo

Pas d’amélioration de la détection de récidive axillaire et intra-mammaire en ajoutant l’étude US du creux axillaire

Plus de faux positifs et de prélèvements

Place de l’échographie axillaire?

Place de l’échographie axillaire systématiqueen surveillance?

Récidive axillaire après ganglion sentinelle: rare, 1,4% à 8 ans (Houvenaeghel G et Al Eur J Cancer 2016)

Faible intérêt de l’échographie axillaire systématique en surveillance 60

3ème partie: évaluation de la réponse sous TTT néo-adjuvant

▪ Hormonothérapie néo-adjuvante:▪ Evaluation radiologique à ≥ 4 mois.

▪ Chimiothérapie néo-adjuvante:▪ Intérêt que chez les patientes candidates à une chirurgie conservatrice, sauf en cas de

suspicion de progression clinique.

▪ Permet d’évaluer la sensibilité à la chimiothérapie

▪ Réponse histologique lors de la chirurgie = facteur prédictif majeur de la survie.

▪ Evaluation clinique avant chaque cure

▪ Si réponse clinique:

o Évaluation radiologique (IRM, mammographie, échographie) en fin de Ttt avant la chirurgie.

o +/- évaluation à mi parcours pour voir si la fonte tumorale est fragmentaire ou non (intérêt pour lechirurgien)

▪ En cas de suspicion de progression clinique: avancer le bilan d’imagerie pour modification dutraitement systémique ou avancer la date opératoire.

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Evaluation sous traitement néo-adjuvant

▪ Pour l’évaluation, il est indispensable de disposer du bilan initial

▪ Mammographie :o face et profil pour dimensions lésionnelles dans les 3 plans: masse et microcalcifications +++

▪ US :o 2 incidences orthogonales (bien indiquer le plan d’étude sur les clichés +++)

o Modification d’échogénicité (hypo → iso)

o Épaississeur cutanée dans les seins inflammatoires

o ADP métastatiques, disparition +++, retour à une morpho Nle

▪ IRM :o Type de réponse: fonte tumorale concentrique monobloc ou fragmentaire

o Mesures sur les temps tardifs +++ modification de la cinétique de rehaussement

(type 3→ type1)

o Augmentation de l’ADC en diffusion

o Meilleure technique pour évaluer la taille du résidu tumoral: 70% de corrélation histo

▪ FN: composante intra-canalaire, foci; FP: fibrose inflammatoire

▪ Difficultés et piège des microcalcificationsDe quelle façon?

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CITNS grade III sous CNA

Bilan initial Fin de traitement

Lésion unifocale sur l’IRM initiale, clip posé au décours de l’IRM

précocetardif

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➢ CITNS grade I RH+ HER2-➢ Sous hormonothérapie (Letrozole) ; Progression sur le bilan d’évaluation

Bilan initial Après 4 mois de traitement64

Conclusion

Merci pour votre attention

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