ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON

ICTERES CHOLESTATIQUES et CHOLESTASES DU NOURRISSON

Clinique: Très variable

Ictère cutané, conjonctivalDécoloration des sellesHypercoloration des urinesPruritDépôts lipidiques: xanthomesHépatomégalie

ICTERES CHOLESTATIQUESet CHOLESTASES DU NOURRISSON

Biologie: Augmentation:des acides biliaires

+/- de la bilirubine conjuguéedes GGTdes PA et 5’Ndu Cholestérol

Malabsorption des vit liposolubles

CHOLESTASES DU NOURRISSONExtra hépatique

(5%) Echographie:

Dilatation de la voie biliaire.

Causes: - Lithiase - Kyste du cholédoque - Sténose

- Perforation

Extra et intra hépatique

Echographie: Normale ou

pas de vésicule Causes:

- Atrésie des voies biliaires (50%)

- Cholangite sclérosante

Intra hépatique

Echographie: Normale

Causes:

- Paucité ductulaire (10%)

- Autres causes génétiques (10%)

- Infections - Cholestase neonatale

bénigne (10%)

L'objectif principal du diagnostic étiologique est d'affirmer ou d'éliminer une atrésie des voies biliaires.

I Cholestases intra et extra-hépatiques:

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++

1/20 000 naissances

(10% avec polysplénie)

I Cholestases intra et extra-hépatiques:

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++

Différents types anatomiques:Atrésie complète:

simple reliquat vésiculaire et «chevelu» biliaireAtrésie incomplète:

Résidu « kystique » au niveau hilaire (rare situation de Dc antenatal possible) et atrésie sous jacente

Atrésie hilaire avec vésicule et bas cholédoque perméable

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++

Clinique:Naissance à terme, morphogramme normalDécoloration complète et permanente des selles:

élément majeurCauses d’erreur:coloration par les urines, hydrolysat de protéinesRecueillir et observer

toutes les sellespendant quelques jours +++Ictère parfois peu intenseHépatomégalie

• Examens complémentaires: Dc d’élimination (cf) mais évoqué par principe en première intention

• Biologie: Cholestase ictérique,cytolyse modérée

• Échographie: absence de vésicule malgré le jeûne, pas de structure biliaire ( pas de dilatation des VBIH)

• Cholangiographie rétrograde: peu disponible• Histologie: Thrombi biliaires, néogénèse

canaliculaire• En pratique: confirmation par la laparotomie et la

cholangiographie peropératoire

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++

• Traitement chirurgical: Kasai:– Hépatoporto-entérostomie– Hépatoporto-cholecystostomie

• Importance pronostique majeure de la précocité du TT:

% de « déjaunissement »:

70% avant 1 mois, 30 % après 3  mois

• Equipe chirurgicale « référencée » ? (GB)

Survie à 5 ans: < 2/an: 24 % vs >20/an: 39%

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++

AVB: facteurs pronostiquesC Chardot et al: Hepatology 1999

Survie ss greffe Nb A 5 ans A 10 ans

Kasai<45j 112 40,8% 40,8%

Kasai>45J 322 31,2% 25,7%

Atrésie VBP 14 83,6% 83,6%

Kyste hilaire communiquant

28 64,2% 56,1%

Atrésie complète 329 24,9% 20,7%

Polysplénie + 38 13,8% 9,2%

Polysplénie - 399 34,6% 30,3%

1 ATRESIE DES VOIES BILIAIRES ++

Évolution post-opératoire:

Échec précoce du Kasaï: Cirrhose biliaire :

Nécessité de greffe hépatique avant 2 ans.

Déjaunissement: Risques évolutifs:• Angiocholites (risque de rejaunissement).• Cholestase anictérique (prurit, xanthomes).• Évolution cirrhogène: Insuffisance hépatique,

HTP (Hémorragie digestive, shunt pulmonaire).

Greffe à plus ou moins long terme.

Importance de la prise en charge nutritionnelle

II Cholestases extra-hépatiques1 Lithiase biliaire

Cholestase fluctuante ou non: décoloration des selles fluctuante

Contexte:

Rarement néonatale immédiate Infection: néonatale (IMF), infection urinaire Mucoviscidose: test de sueur systématique Médicaments: Rocephine, nutrition parentérale

Malformation sous-jacente de la voie biliaire.

Diagnostic: Échographie: Image hyper echogène, cône d'ombre, dilatation sus jacente.

Cholangiographie transpariétale

Lithiase enclavée

Probable CCBP

Possibilité de posede drain et de lavage

« boue biliaire »Si pas d’anomalie de la VBP

Risque infectieux +++

II Cholestases extra hépatiques:2 Kyste du cholédoque

Révélation néonatale rare.

Ictère (fluctuant).

Douleur abdominale (souvent "bâtarde").

Masse de l'hypochondre: (triade classique seulement

10-20% des cas).

Angiocholite.

Dc antenatal: 10%

ICTERE DOULEUR

MASSE

Stringer et al Arch Dis Child 1995 (78 cas)

2221

134

2

2 Kyste du cholédoque

Dc échographie: Dilatation kystique ou fusiforme du cholédoque +/- retentissement en amontLe plus souvent suffisant à l’indication chirurgicale

Cholangiographie transpariétale ou endoscopique (peu possible avant 4 ans)

Confirmation du diagnostic + CCBP.TT Chirurgical:

Différents types anatomiquesAnastomose hépatico-jéjunale (CCBP) Exérèse de la voie biliaire ( risque de cancérisation si TT conservateur)

Typesde

« kyste »du

cholédoque

Canal Commun BilioPancréatique

CCBPDésorganisation

des sphincter commun et sphincters propres du cholédoque etdu wirsung

Mélange des sécrétions et

Agression de la muqueuse cholédocienne par les enzymes pancréatiques

II Cholestases extra hépatiques:3 Sténose du cholédoque

« Forme fruste de kyste du cholédoque »

Révélation néonatale rare.

Ictère (fluctuant).Douleur abdominale (souvent "bâtarde"). Angiocholite.

Dc: Échographie: dilatation fluctuante +/- lithiase associée

Cholangiographie: CCBP sous-jacent.

TT Chirurgical: anastomose hépatico-jéjunale (CCBP)

Sténose du cholédoque

CCBP

Wirsung

sténose

II Cholestases extra hépatiques:4 Perforation de la voie biliaire

Clinique: Ascite biliaire, ombilic verdâtre, épanchement sous hépatique.

Intervalle libre après la naissance.

Échographie: Épanchement,

éventuellement dilatation de la voie biliaire.

TT Chirurgical:

Perforation à la jonction cystique-cholédoque.

III Cholestases intra hépatiques:1Paucité ductulaire.

Rapport VB/Espaces portes < 0.5(n: 0.9 à 1.8)

Syndrome d'Alagille:Cholestase fluctuante ou non, parfois complèteDysmorphieCardiopathie (Sténose AP) EmbryontoxonAnomalies vertébrales

Syndrome d’Alagille

• Génétique: 20p12. Jagged 1Li L Nature genetics 1997

Oda Nature genetics 1997

• Ductopénie (95%) (PBH ?)• Dysmorphie (95%)• Vertèbres (87%)• Sténose AP (82%)• Embryontoxon (89%)• Néphropathie (40%)

Evolution hépatique• Emerick K Hepatology 1999 (92)• Quiros-Tejeira JPGEN 1999 (43)

• Régression de l’ictère.• Persistance du prurit +++• Xanthomes +++• Peu de risque d’HTP ou d’IHC• Retard de croissance

(génétique et/ou cholestase persistante)

• Greffe hépatique: 20 à 50% .• ( Carcinome hépato-cellulaire.)

Risques évolutifs « extra-hépatiques »

• Emerick K Hepatology 1999: Mortalité: 16/92

Cardiopathie congénitale (15%)

Hémorragie cérébrale (25%)

Maladie hépatique (25%)

75% dépassent 20 ans.• Pathologie vasculaire:

HTA rénovasculaire. Anomalies aortiques etc.

« accidents » vasculaires ( nécrose fémorale)• Pathologie rénale: Acidose hyperchlorémique,

mésangiose lipidique. 

III Cholestases intra-hépatiques:1Paucité ductulaires.

Paucités non syndromiques:

Déficit en alpha 1AT

Insuffisance hypopituitaire

Mucoviscidose

Maladie peroxysomale

Cholangite sclérosante

Trisomie 21

Infections: CMV, rubéole, syphilis congénitale

Idiopathique

III Cholestases intra-hépatiques:2 Hépatites « infectieuses »

Bactériennes: Infections materno-fœtales Septicémies, ECUN

Infections urinaires

Foetopathies: Toxoplasmose, Rubéole, CMV, Herpès. (ToRCH).

Pas le virus Hépatite B

III Cholestases intra hépatiques: 3 Cholestases génétiques

Déficit en alpha1 antitrypsine:

Tableau de pseudo AVB: Cholestase ictérique complète avec décoloration permanente des selles

Pas de pic d'alpha 1 globulines.

Dosage spécifique: taux < 0,5 g/l

Phénotype ZZ .

PBH non systématique: paucité ductulaire parfois associée

Déficit en Alpha 1 antitrypsine

• Génétique: 14q32.1. Gène Pi (protéase inhibitor)• Allèle du déficit: Pi Z, Déficit sévère pour Pi ZZ• Fréquence: 1/2 000 à 1/7 000• Atteinte hépatique: effet « hépatotoxique » de la

rétention de « mutant » de molécule d ’a1AT. • Atteinte respiratoire chez l’adulte: Absence

d’inhibition de la protéolyse du tissu élastique

Pas d ’atteinte précoce.

Sveger T. N Eng J Med 1976, 294 : 1316-21

Clinique Pi ZZ Pi SZ

Total 122 49

Ictère néonatal prolongé 14 0

Hépatopathie 8 0

Absence de signes 100 49

Atteinte hépatique 0.5 4 8 12 ans

Présente 73% 55% 40% 15%

Pronostic de l’atteinte hépatique• Francavilla R (King ’s college) J Hepatol 2000• 97 patients, 26 cirrhoses, 24 greffes• Cholestase néonatale 21/26 (81%) vs 61/71 (86%)• Ictère > 6 semaines: 18/21(86%) vs 34/61(56%)

p<0.01

• Facteurs Pc: ASAT initial (p < 0.0001)ASAT et GGT à 6 mois (p <0.001) , à un an (p < 0.0003) et 5 ans (p < 0.01)PBH initiale (cirrhose: p < 0.04)

• 95/97 vivants . 2 décès post greffe.

III Cholestases intra-hépatiques :3 Cholestases génétiques

Autres maladies métaboliques:

Galactosémie (dosage de galactose 1P, OPH)

Tyrosinémie (Chromatographie)

Fructosémie (IHC, Hypoglycémie)

Niemann Pick (surcharge)

Maladie peroxysomale ( atteinte neurologique, paucité ductulaire).

A part: Insufisance surrénale (hypoglycémies)

III Cholestases intra-hépatiques: 3 Cholestases génétiques

Mucoviscidose

Rarement révélée par cholestase NN.

0.7% des cholestases NN.

Avec ou sans lithiase biliaire

Pas de lien avec survenue ultérieure d'une cirrhose biliaire multifocale

Dc: Test de la sueur

III Cholestases intra-hépatiques:3 Cholestases génétiques

Cholestase familiale fibrogène (Byler).Ictère avant 3 mois: 50% des cas

Dc différentiel: cholestase néonatale bénigne

Évoquer si: Consanguinité

Hépatomégalie

ATCD dans la fratrie

Ictère et prurit intenses

GGT nles, cholestérol Nl ou bas

III Cholestases intra-hépatiques:3 Cholestases génétiques

Déficits de synthèse des acides biliaires• Delta 4 3 oxosteroid 5 beta réductase• 3beta hydroxy C27steroid deshydrogénase

Évoquer si: Tableau clinique de cholestase avec insuffisance hépatocellulaire d’installation rapide

Consanguinité ou ATCD dans la fratriePas d’augmentation des GGT et des

acides biliaires sériques (acides cholique et chenodesoxycholique)

Diagnostic par Chromatographie des AB en phase gazeuse et spectrométrie de masse sang et urines

III Cholestases intra-hépatiques:4 Cholestase néonatale bénigne

Contexte de souffrance périnatale (RCIU, SFA)

Ictère précoce

Décoloration transitoire et partielle des selles

Hépatomégalie modérée

Augmentation franche des GGT

PBH: Hépatite à cellules géantes

Absence d'autres causes

Guérison sans séquelles

Méfiance: ce n'est pas une entité bien nette !!!

CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 1

• Tout ictère à 15 jours de vie est suspect y compris en cas d’allaitement maternel

• Antécédents:ConsanguinitéGrossesse (sérologies, infection)

Période périnatale: morphogramme, hypoglycémies, SFA, hémolyse, TT

CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 2

• Chronologie de l’ictère et de la décoloration des selles

• Aspect des selles: décoloration complète ou non, permanente ou non dans des conditions strictes d’observation (hospitalisation, lait, TR si besoin)

• Hépatomégalie ( ferme: AVB)

CONDUITE PRATIQUE1 Etape clinique 3

• Dysmorphie: front bombé, yeux enfoncés, hypertélorisme

• Autres signes: splénomégalie, ascite, cardiopathie, situs inversus, cri aigu, état neurologique, micropénis, diarrhée graisseuse,etc.

CONDUITE PRATIQUE 2: paraclinique• Radio du rachis: vertèbres papillon• Examen OPH:

– Embryontoxon– Choriorétinite ou Rétinite de maladie métabolique

• Echographie:– Kyste et dilatation des VBIH ou Lithiase– Polysplénie

• Test de la sueur• ECBU, bilan infectieux (sérologies ToRCH)• Dosage alpha1antitrypsine• Bilan métabolique selon le contexte ( IHC)

CONDUITE PRATIQUE

• 3 AU TERME DU BILAN ET DE L’OBSERVATION DES SELLES +++

• Selles constamment décolorées et pas de cause retrouvée ( Allagille, Déficit en alpha 1, mucoviscidose, kyste cholédoque): indication de laparotomie

• Doute dans 10%: PBH:– si Fibrose porte, néogénèse canaliculaire, thrombi

biliaires: dc d’AVB non éliminé: chirurgie