Post on 08-Jan-2016
description
Hypertrophie Bénigne de la Prostate– France : 1.15 millions homme
plus de 50 ans avec troubles – fréquence augmente avec âge• 25% entre 40 et 50 ans• 80% entre 70 et 80 ans
– volume de l’adénome augmente avec l’âge
– pas de corrélation individuelle volume-clinique
– ne traiter que si gêne ou complication
Effet testostérone
Cellules prostatiques
HBP physiopathologie
HBP : adénomyome=> augmentation taille
=> obstruction=> symptomes mictionnels
mais l’inverse n’est pas vrai ...
HBP symptômes
Signes obstructifs• RAU
• Rétention chronique(miction par regorgement)
• Dysurie
Ex complémentairesécho suspubienne Créatininémievérification haut appareil
débitmétrie
Résidu post-mictionnel
• Fonction volume uriné• miction spontanée• échographie• bladderscan• sondage aller-retour
Bladderscan
• Calcul automatiquement le résidu post-mictionnel
• utilisable par le patient ou personnel paramédical
Debitmétrie
• Indolore• ni complication, ni effet
secondaire• miction spontanée
intimité• volume > 150 ml• Qmax (20 à 30 ml/s)• aspect de la courbe
(cloche)
HBP symptômes
Signes irritatifs• pollakiurie
• impériosités
• brûlures mictionnelles
Ex complémentairescatalogue mictionnel
Score IPSS
Catalogue mictionnel
• Pollakiurie• nocturne / diurne• capacité vésicale• diurèse quotidienne• polyurie• examen indolore sans
effet secondaire ni complication mais … collaboration patient
heure volume circonstances
7 h 00 450 ml Envie pressante
9 h 20 200 ml
12h40 300 ml urgent
15 h 15 150 ml
19 h 30 200 ml fuite
00h 20 180 ml
3 h 00 150 ml urgent
5 h 00 170ml
HBP : diagnostic d’élimination• Critères d’exclusion :– moins de 50 ans– présence cancer de prostate– ATCD traitement invasif de l’HBP– diabète– pathologie neurologique– ATCD trauma ou chirurgie pelvienne– ATCD MST– traitement affectant fonction vésicale
HBP : diagnostic d’élimination• Éliminer autres causes de dysurie– sténose uréthrale– hypotonie vésicale (diabète, neuro, ttt
psychotrope)
• Eliminer autres causes d’irritation vésicale– infection– tumeur de vessie, CIS– neuro (diabète, parkinson)
HBP : bilan OMSrecommandé
• Clinique :– Interrogatoire : HDM, IPSS, Qvie, catalogue mict.– Examen : TR, méat, globe, fosses lombaires– Débitmétrie, Echo post-mictionnelle
• biologique :• BU +/- ECBU• créatininémie• PSA• (cytologie urinaire)
HBP : bilan OMSoptionnel
• Courbe débit/pression• Echographie : rein + vessie + prostate• UIV• fibroscopie (TV ?)• échographie prostatique endorectale
HBP : bilan OMSde seconde intention
• UCRM uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle
sténose uréthrale ?
• Bilan Uro-Dynamiquevessie neuro ?
• Biopsies de ProstateCancer ? PSA augmenté, TR suspect
Traitement médical de l’HBP 1Absence de complication
• Abstention– non demandeur, peu gêné– intérêt score IPSS
• RMO : 1 seul médicament, mais ...
• phytothérapie : • tadenan, permixon • > placebo• aucun effet secondaire
Traitement médical de l’HBP 2• alphabloquants
• xatral, omix, josir, zoxan, hytrine, urion, …• ouvre le col : améliore Qmax et RPM• risque hypoTA orthostatique (antiHTA, diab)• éjaculation rétrograde
• inhibiteur 5alpha reductase • Finastéride, chibroproscar• diminue taille adénome• PSA x 1/2• retentissement sexuel (érection, libido)• gros adénome, patient âgé
Indications chirurgicales de l’HBP• Complications
• RAU (1er épisode sans ttt alpha - : discuté)• Rétention chronique• insuffisance rénale• calcul de vessie• Prostatites à répétition• volumineux diverticule vésical• hématurie invalidante (d’origine prostatique)
• fonctionnelle : échec du traitement médical• score IPSS, indice qualité de vie• Qmax < 10 ml/s ; résidu > 100 ml
Quelle technique ?
• Quelle voie d ’abord ?– Maladie col vésical : incision cervico-prostatique– < à 50 g : RTUP (moins d’1 heure de résection)– > 50 g : Adénomectomie trans-vésicale, voie
haute
échographie transrectale (volume précis)geste associé (calcul, diverticule, etc)
Complications chirurgie
• Transfusion : AVH : 10-25% ; RTUP : 2-5%• infection, ECBU +• sténose uréthrale (rétro-méatique, bulbaire, col)• incontinence : 1% (sévère < 0.1%)• Récidive : après RTUP : 10%• éjaculation rétrograde• (cancer)
Alternatives chirurgicales
• Laser, cryothérapie, ultrasons, hyperthermie• bcp de publications, peu de progrès ...
• sonde à demeure : non, … dernier recours• Prothèses uréthrales– sous AL (patients ASA 4)– temporaires (attente ou test thérapeutique)– définitives (stent)
Maladie du col vésical• Même symptômes et complications que
l’HBP car obstruction du bas appareil• homme à partir de 40 ans• diabète• mauvaise ouverture col vésical
sans hypertrophie de la prostate
• traitement : – alphabloquants– endoscopique : incision cervicoprostatique
• éjaculation rétrograde : fertilité (cecos)
Sténose uréthrale( femme : rare)
• étiologie – post uréthrite (gonocoque) bulbaire– post-traumatique • fracture bassin (urèthre membraneux)• iatrogène : fausse route, ischémique (post
endoscopie : rétro-méatique), uréthrite sur sonde
Sténose uréthrale• diagnostic : mode de découverte– signes mictionnels : dysurie, pollakiurie– complications : • RAU, Rétention chronique, calcul de vessie, etc• infections : prostatite, orchi-épididymite
• diagnostic positif :– débitmétrie, écho post-mictionnelle– uréthrographie (rétrograde ou post-UIV)– fibroscopie uréthro-vésicale
Sténose uréthrale : Traitement• RAU : cathéter sus-pubien• Section endoscopique : uréthrotomie interne– AG ou ALR– sondage vésical : 0 à quelques jours– 50 % récidive
• uréthroplastie : – résection anastomose si sténose courte– uréthroplastie avec lambeau ou en 2 temps
• calibrage uréthral : sondes auto-lubrifiées• préventif +++