1

FondationDay-Solvay

Groupe Spiesser

Fonds de dotation

Séminaire national de néphrologie CUEN

Gressy , 11-13 décembre 2016

Christophe Legendre, Hôpital Necker &

Université Paris Descartes, Paris

Transplantation rénale avec un donneur vivant

1992 (85 ans)

L Michon et al, La Presse Médicale 1953

2

L Michon et al, La Presse Médicale 1953

The first biopsy of human acute rejection ever(at day 22 post-transplantation)

Acute cellular and humoral rejection

L Michon et al, La Presse Médicale 1953

Some immunosuppression is necessary!

3

Une tentative de transplantation rénale chez l’’’’homme.

Aspects médicaux et biologiques

L. Michon et al., La Presse Médicale 1953

1992 (85 ans)

Transplantation d’’’’un rein entre jumeaux non monozygotes.

Bon fonctionnement au quatrième mois.

J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

4

J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959

Receveur1985 (63 ans)

Donneur1987 (65 ans)

113

444146

33

2423

1612

23

13

333234

49515559

69

79

66

5552

37

4441

6666

58

707377

84

101

0

20

40

60

80

100

120

108

136

164

197

246

197

234

222

200

240

220

Living donor transplantation

(1959 - 2009)

France

Necker

HLA-id

223

France

5

Epidémiologie du don vivant de rein

Données ABM 2015

France

Activité de transplantation rénale de donneur vivanten Europe (2009)

11%

< 20%

8%

10%

16%

10%

38%

51%

de 20 à 40%

> 40%

42%36%

38%

39%

< 20%

Europe

6

C Antoine, Ch Legendre, Transplantation (In press)

Organ transplantation activityEurope

FL Delmonico et al, Lancet 2011

Monde

Données ABM 2015:-3481 greffes rénales-546 DV = 15.7%

7

Principe de base n °°°°1:un donneur décédé est toujours préférable, en tout cas le plus souvent préféré !

Principe de base n °°°°1:un donneur décédé est toujours préférable, en tout cas le plus souvent préféré !

8

Principe de base n °°°°2:un donneur vivant est toujours préférable!

• Les résultats sont :

•meilleurs à long-terme,

• partout !

9

Graft survival: deceased donor transplants.

2006

Graft survival: living donor transplants.

2006

10

• Les résultats sont :

• meilleurs à long-terme,

• partout !

Foss A et al, Transplantation 98

Résultats: Norvège.

11

Opelz G et al, Transplantation 99

Résultats: CTS

8987

96

Données Hôpital Necker

Survie des patients

12

(censurée)

9088

95

Données Hôpital Necker

Survie des greffons censurée

• Le receveur,• La qualité du greffon,• Le chirurgien,• L’’’’ischémie froide,• La reprise retardée de fonction,• Les rejets,• …

Pourquoi ?

13

TransplantationMaintien sur listeTr rein NECDMaintien sur listeTr rein ECDMaintien sur liste

E Savoye et al, Transplantation 2007

Opelz G et al, Transplantation 99

La compatibilité HLA

14

• Le receveur,• La qualité du greffon,• Le chirurgien,• L’’’’ischémie froide,• La reprise retardée de fonction,• Les rejets,• …

Pourquoi ?

C Antoine, Ch Legendre, Transplantation (In press)

Donor Age France

15

0 10 20 30 40 50 50 55 60 65 70 75 80 850

20

40

60

20

40

60

ECD (n=329)Donor > 60 yearsDonor : 50-59 years +

- creat > 133µmol/l- CV death- HTA

SCD (n=377)

Mean: 68.7 ±±±± 8.6 yearsMean: 43.6 ±±±± 12.6 years

Donor ageNecker

• Le receveur,• La qualité du greffon,• Le chirurgien,• L’’’’ischémie froide,• La reprise retardée de fonction,• Les rejets,• …

Pourquoi ?

16

Expérience chirurgicale Hôpital Necker (Nov 06 – Avr 12)

• Prélévement laparoscopique n = 150,• Temps opératoire moyen = 145 min (1 opérateur),• Temps d’ischémie froide moyen = 145 min,• Conversion en lombotomie = 0,6%,• Droite = 10% des cas,• Complications = 10,6% dont 4 Clavien III

(éventration, splénectomie, perforation digestive, sigmoidite),

• 2 échecs par thrombose de l’artère,• Durée moyenne hospitalisation = 5,9j,• Même consommation morphiniques D/R!

2006

17

• Le receveur,• La qualité du greffon,• Le chirurgien,• L’’’’ischémie froide,• La reprise retardée de fonction,• Les rejets,• …

Pourquoi ?

2006

18

Qui peut donner ?• Parents/enfants• Conjoint• Frères/sœurs• Oncles/tantes• Grands parents • Cousins germains• Conjoint de son père/mère• Toute personne apportant la preuve de 2

ans de vie commune ou d’amitié

France

19

Suivi des donneurs vivants

Registre des donneurs vivants depuis mai 2004 :

– Avant le 3 ème mois post greffe (prise de sang et consultation),

– Une consultation annuelle ( avec créat, glycémie, bilan lipidique, protéinurie, ECBU, pression artérielle).

Fehrman-Eckholm I et al, Transplantation 1997

Quel est l’impact sur la survie du donneur?

Donors

Controls

20

Ibrahim AN et al, N Engl J Med 2009

Quel est l’impact sur la survie du donneur?

C. Fournier et al, Transplant Int 2012

Quel est l’impact sur la survie du donneur?

21

G Mjoen et al, Kidney Int 2013

Nord-Trondelag

Quel est l’impact sur la survie du donneur?

22

G Mjoen et al, Kidney Int 2013

Quel est l’impact sur la survie du donneur?

G Mjoen et al, Kidney Int 2013

Quel est l’impact sur la survie du donneur?

23

G Moen et al, Kidney Int 2013

Quel est l’impact sur la survie rénale?

Muzaale AD et al, JAMA 2013

Quel est l’impact sur la survie rénale?

24

Muzaale AD et al, JAMA 2013

Quel est l’impact sur la survie rénale?

Quelles limites?

• Mr André LAB…, âge de 61 ans, souhaite

donner un rein à son épouse,

• Créat = 79µmol/l,

• Clearance de la créatinine = 105ml/min

• Clearance rapportée SC = 86ml/min,

• eDFG (MDRD) = 86ml/min/1,73m2,

• mDFG?

Expérience Necker 2005 - 10

25

Quelles limites?

• Mr André LAB…, âge de 61 ans, souhaite donner un rein à son épouse,

• mDFG?

• mDFG (EDTA-51Cr) = 79,4ml/min

• mDFG (EDTA-51Cr) SC = 64ml/min (86 kilos pour 1,86m) !!!

• mDFG (iohexol) = 93ml/min,

• mDFG (iohexol) SC = 75ml/min !!!

Expérience Necker 2005 - 10

• 48 studies (n = 5048 donors)

• After a mean time of 7 years post-donation:

- average GFR was 86ml/min

- average decrease in GFR was 26ml/min

- 12% between 30 and 59ml/min

- 0,2% less than 30ml/min

- no accelerated loss of GFR.

GFR post-donation: a meta-analysis

AX Garg et al, Kidney Int 2006

26

• Etude observationnelle: 55 donneurs explorés

avant et 5 ans après don avec la même

méthode (clearance urinaire Cr51-EDTA)

[Analyse sur 43 cas].

• 43 donneurs (26 F), âge 50 ± 12ans

• Avant don:

– mDFG: 97,9 ± 14ml/min/1,73m2,

– mDFG du rein restant: 47 ± 6ml/min/1,73m2,

Evolution du DFG (J0 / An5)

Expérience Necker

Expérience Necker 2005 - 10

+ 25%

Evolution du DFG (J0 / An5)

27

Expérience Necker 2005 - 10

+ 38%

Evolution du DFG (J0 / An5)

Expérience Necker 2005 - 10

+ 65%

Evolution du DFG (J0 / An5)

28

• Avant don:

– mDFG: 97,9 ± 14ml/min/1,73m2,

– mDFG du rein restant: 47 ± 6ml/min/1,73m2,

• Après don:

– mDFG du rein restant: 64 ± 9ml/min/1,73m2,

– gain fonction: 16 ± 8ml/min/1,73m2,

– gain fonction: 36 ± 17%,

• Analyse multivariée: âge, IMC, mDGF et

volume du rein

Evolution du DFG (J0 / An5)

M Courbebaisse et al, Clin J Am Soc Nephrol 2016

M Courbebaisse et al, Clin J Am Soc Nephrol 2016

29

Evaluation du DFG

Méthode

OPTN (USA) 2016• DFG mesuré• Clairance urinaire de

créat

BTS/RA (UK) 2011• DFG mesuré• DFG estimé NON

recommandé

CARI (AUS/NZ)

2010

• DFG estimé RECOMMANDE par CG ou MDRD

• Clairance urinaire de créat

SEN (ESP) 2010 DFG mesuré

EBP (EU) 2015 DFG mesuré ou estimé

KDIGO (provisoire)

2016

• DFG estimé CKD-EPI en dépistage

• DFGm en validation• Clairance urinaire creat• Cystatine

Evaluation du DFG

30

Evaluation du DFG

Seuil

OPTN (USA) 2016 non

BTS/RA (UK) 2011>37,5mL/min à 80 ansVariable selon l’âge

CARI (AUS/NZ)

2010 > 80mL/min

SEN (ESP) 2010 non

EBP (EU) 2015 Variable selon l’âge

KDIGO (provisoire)

2016• >90• >60<90 discussion• <60 NON

Evaluation du DFG

31

Evaluation du DFG

Evaluation du DFG

32

Calcule la probabilité pour un donneur d’avoir un DFG mesuré inférieur ou

supérieur à un certain seuil .

http://ckdepi.org/equations/donor-candidate-gfr-calculator/

Evaluation du DFG

ME Grams et al et al, N Engl J Med 2016

33

ME Grams et al et al, N Engl J Med 2016

Garg AX et al, Kidney Int 2006

Quel est l’impact sur la protéinurie?

34

Garg AX et al, N Engl J Med 2014

Quel est l’impact sur la grossesse?

Garg AX et al, N Engl J Med 2014

Quel est l’impact sur la grossesse?

35

HTA

Mandelbrot DA et al , Am J Transplant 2007

= IRT

= Hématurie

A propos d’’’’une « erreur »

SurditéCataracteHématurie/protéinurieCréatinine: 320 µmol/LPBR:Absence α 3 et 5

Hématurie

34 ans

Remerciement au Pr. Hubert Nivet

36

A propos d’une « erreur »?

• Mr BLA… Joël, né le 23/06/1966

• Don de rein à son frère en 16/12/1996 (HSF, 2ème TR,

HD 1/12/2008, soit 12 ans)

• Suivi par son médecin traitant pour HTA

• Créat:

– 2009: 133µmol/L 2010: 170µmol/L

– 2012: 251µmol/L 2014: 403µmol/L

– 2015: 554µmol/L pas en dialyse

• Immunisation anti-HLA large. Priorité?

Expérience Necker

A propos d’une « erreur »?

• Mme GAY… Conchita, née le 27/4/63

• Don d’un rein à sa sœur # HLA-id le 12/01/1987 (à 23

ans), néphropathie ?, HD le 23/9/2008 (soit 21 ans)

• HD le 27/7/2012 (soit 25 ans) et TR le 27/7/2012

• Va bien

• Mais: diagnostic rétrospectif de polykystose!

Expérience Necker

37

A propos d’un autre cas?

• Mr RAK… Gervais, né le 7/7/1956

• Don de rein à son frère en 13/9/2005 (frère 2ème TR,

va bien, creat 100µmol/L, soit 10 ans)

• Vit à Madagascar

• 25/12/2012 (soit 7 ans) : IRC stade V!

• HD en France depuis avril 2013

• En attente de transplantation rénale (papiers)

Expérience Necker

Transplantation des donneurs de rein

• USA: priorité aux donneurs de rein

• 1996-2010: 385 498 inscrits dont 252 donneurs

• Comparés à des patients inscrits mais non greffés ou

inscrits et greffés:

– 64% ont été dialysés

– 85% ont été transplantés

– avec un rein de meilleure qualité

– plus vite: 145 jours versus 1407

– moindre mortalité.

V Potluri et al, J Am Soc Nephrol 2015

38

Quelles limites ?

Déclaration d’Istambul, Mai 2008

39

Les donneurs vivants « marginaux »

40

BMI

Mandelbrot DA et al , Am J Transplant 2007

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTALNbre DONNEUR 78 111 80 98 82 78 21 548

RECUSÉ 12 30 24 30 26 24 1 147Présence d’un DSA 3 5 3 17 13 12

DFG insuffisant 3 14 9 1 3 4

ATCD 1 7 3 4 2 3

Découverte CI 3 2 6 7 4 2 1

Incompat groupe ABO 1 3 3 3

Risque récidive 1

Expérience Necker 2005 - 10

41

Delmonico FL, N Engl J Med 04

Donneur vivant: le don croisé

Les échanges complexes

Ibrahim AN A et al, N Engl J Med 2009

42

Tanabe K et al , Clinical Transplants 2003

Years Posttransplant

0

25

50

75

100

0 5 10 15

ABO-compatible

ABO-incompatible

Per

cent

Gra

ft S

urvi

val

n=777

n=141

Tokyo Women’s Medical University

Les greffes ABO incompatibles

Pretransplant desensitization

BJ Orandi et al, N Engl J Med 2016

USA

43

Les donneurs altruistes

• Nondirected Kidney Donor Program. Matas AJ, Clinical transplants 2003.

• A partir de novembre 97:

• 362 appels pour un don,

• 16% « fantaisistes »,

• 69%: pas de réponse après un courrier,

• 15% (n=53): une évaluation

• In fine: 23 transplantations.

44

Conclusions

• Le processus de sélection des donneurs vivants permet

de définir:

– le donneur vivant « idéal »,

– le donneur vivant « à critères élargis ».

• Les données, rassurantes, à long terme concernent

essentiellement la première catégorie.

• Le suivi néphrologique de la seconde catégorie est

impératif.

• Le recul des limites doit probablement être plus progressif qu’avec un donneur décédé!