nantes.indymedia.org · 6/28/2018 · Created Date: 5/20/2015 7:41:55 PM
Groupe Spiesser Fonds de dotation · 1987 (65 ans) 113 44 41 46 33 2423 16 12 23 13 333234 4951 55...
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1
FondationDay-Solvay
Groupe Spiesser
Fonds de dotation
Séminaire national de néphrologie CUEN
Gressy , 11-13 décembre 2016
Christophe Legendre, Hôpital Necker &
Université Paris Descartes, Paris
Transplantation rénale avec un donneur vivant
1992 (85 ans)
L Michon et al, La Presse Médicale 1953
2
L Michon et al, La Presse Médicale 1953
The first biopsy of human acute rejection ever(at day 22 post-transplantation)
Acute cellular and humoral rejection
L Michon et al, La Presse Médicale 1953
Some immunosuppression is necessary!
3
Une tentative de transplantation rénale chez l’’’’homme.
Aspects médicaux et biologiques
L. Michon et al., La Presse Médicale 1953
1992 (85 ans)
Transplantation d’’’’un rein entre jumeaux non monozygotes.
Bon fonctionnement au quatrième mois.
J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959
4
J. Hamburger et al., La Presse Médicale 1959
Receveur1985 (63 ans)
Donneur1987 (65 ans)
113
444146
33
2423
1612
23
13
333234
49515559
69
79
66
5552
37
4441
6666
58
707377
84
101
0
20
40
60
80
100
120
108
136
164
197
246
197
234
222
200
240
220
Living donor transplantation
(1959 - 2009)
France
Necker
HLA-id
223
France
5
Epidémiologie du don vivant de rein
Données ABM 2015
France
Activité de transplantation rénale de donneur vivanten Europe (2009)
11%
< 20%
8%
10%
16%
10%
38%
51%
de 20 à 40%
> 40%
42%36%
38%
39%
< 20%
Europe
6
C Antoine, Ch Legendre, Transplantation (In press)
Organ transplantation activityEurope
FL Delmonico et al, Lancet 2011
Monde
Données ABM 2015:-3481 greffes rénales-546 DV = 15.7%
7
Principe de base n °°°°1:un donneur décédé est toujours préférable, en tout cas le plus souvent préféré !
Principe de base n °°°°1:un donneur décédé est toujours préférable, en tout cas le plus souvent préféré !
8
Principe de base n °°°°2:un donneur vivant est toujours préférable!
• Les résultats sont :
•meilleurs à long-terme,
• partout !
9
Graft survival: deceased donor transplants.
2006
Graft survival: living donor transplants.
2006
10
• Les résultats sont :
• meilleurs à long-terme,
• partout !
Foss A et al, Transplantation 98
Résultats: Norvège.
11
Opelz G et al, Transplantation 99
Résultats: CTS
8987
96
Données Hôpital Necker
Survie des patients
12
(censurée)
9088
95
Données Hôpital Necker
Survie des greffons censurée
• Le receveur,• La qualité du greffon,• Le chirurgien,• L’’’’ischémie froide,• La reprise retardée de fonction,• Les rejets,• …
Pourquoi ?
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TransplantationMaintien sur listeTr rein NECDMaintien sur listeTr rein ECDMaintien sur liste
E Savoye et al, Transplantation 2007
Opelz G et al, Transplantation 99
La compatibilité HLA
14
• Le receveur,• La qualité du greffon,• Le chirurgien,• L’’’’ischémie froide,• La reprise retardée de fonction,• Les rejets,• …
Pourquoi ?
C Antoine, Ch Legendre, Transplantation (In press)
Donor Age France
15
0 10 20 30 40 50 50 55 60 65 70 75 80 850
20
40
60
20
40
60
ECD (n=329)Donor > 60 yearsDonor : 50-59 years +
- creat > 133µmol/l- CV death- HTA
SCD (n=377)
Mean: 68.7 ±±±± 8.6 yearsMean: 43.6 ±±±± 12.6 years
Donor ageNecker
• Le receveur,• La qualité du greffon,• Le chirurgien,• L’’’’ischémie froide,• La reprise retardée de fonction,• Les rejets,• …
Pourquoi ?
16
Expérience chirurgicale Hôpital Necker (Nov 06 – Avr 12)
• Prélévement laparoscopique n = 150,• Temps opératoire moyen = 145 min (1 opérateur),• Temps d’ischémie froide moyen = 145 min,• Conversion en lombotomie = 0,6%,• Droite = 10% des cas,• Complications = 10,6% dont 4 Clavien III
(éventration, splénectomie, perforation digestive, sigmoidite),
• 2 échecs par thrombose de l’artère,• Durée moyenne hospitalisation = 5,9j,• Même consommation morphiniques D/R!
2006
17
• Le receveur,• La qualité du greffon,• Le chirurgien,• L’’’’ischémie froide,• La reprise retardée de fonction,• Les rejets,• …
Pourquoi ?
2006
18
Qui peut donner ?• Parents/enfants• Conjoint• Frères/sœurs• Oncles/tantes• Grands parents • Cousins germains• Conjoint de son père/mère• Toute personne apportant la preuve de 2
ans de vie commune ou d’amitié
France
19
Suivi des donneurs vivants
Registre des donneurs vivants depuis mai 2004 :
– Avant le 3 ème mois post greffe (prise de sang et consultation),
– Une consultation annuelle ( avec créat, glycémie, bilan lipidique, protéinurie, ECBU, pression artérielle).
Fehrman-Eckholm I et al, Transplantation 1997
Quel est l’impact sur la survie du donneur?
Donors
Controls
20
Ibrahim AN et al, N Engl J Med 2009
Quel est l’impact sur la survie du donneur?
C. Fournier et al, Transplant Int 2012
Quel est l’impact sur la survie du donneur?
21
G Mjoen et al, Kidney Int 2013
Nord-Trondelag
Quel est l’impact sur la survie du donneur?
22
G Mjoen et al, Kidney Int 2013
Quel est l’impact sur la survie du donneur?
G Mjoen et al, Kidney Int 2013
Quel est l’impact sur la survie du donneur?
23
G Moen et al, Kidney Int 2013
Quel est l’impact sur la survie rénale?
Muzaale AD et al, JAMA 2013
Quel est l’impact sur la survie rénale?
24
Muzaale AD et al, JAMA 2013
Quel est l’impact sur la survie rénale?
Quelles limites?
• Mr André LAB…, âge de 61 ans, souhaite
donner un rein à son épouse,
• Créat = 79µmol/l,
• Clearance de la créatinine = 105ml/min
• Clearance rapportée SC = 86ml/min,
• eDFG (MDRD) = 86ml/min/1,73m2,
• mDFG?
Expérience Necker 2005 - 10
25
Quelles limites?
• Mr André LAB…, âge de 61 ans, souhaite donner un rein à son épouse,
• mDFG?
• mDFG (EDTA-51Cr) = 79,4ml/min
• mDFG (EDTA-51Cr) SC = 64ml/min (86 kilos pour 1,86m) !!!
• mDFG (iohexol) = 93ml/min,
• mDFG (iohexol) SC = 75ml/min !!!
Expérience Necker 2005 - 10
• 48 studies (n = 5048 donors)
• After a mean time of 7 years post-donation:
- average GFR was 86ml/min
- average decrease in GFR was 26ml/min
- 12% between 30 and 59ml/min
- 0,2% less than 30ml/min
- no accelerated loss of GFR.
GFR post-donation: a meta-analysis
AX Garg et al, Kidney Int 2006
26
• Etude observationnelle: 55 donneurs explorés
avant et 5 ans après don avec la même
méthode (clearance urinaire Cr51-EDTA)
[Analyse sur 43 cas].
• 43 donneurs (26 F), âge 50 ± 12ans
• Avant don:
– mDFG: 97,9 ± 14ml/min/1,73m2,
– mDFG du rein restant: 47 ± 6ml/min/1,73m2,
Evolution du DFG (J0 / An5)
Expérience Necker
Expérience Necker 2005 - 10
+ 25%
Evolution du DFG (J0 / An5)
27
Expérience Necker 2005 - 10
+ 38%
Evolution du DFG (J0 / An5)
Expérience Necker 2005 - 10
+ 65%
Evolution du DFG (J0 / An5)
28
• Avant don:
– mDFG: 97,9 ± 14ml/min/1,73m2,
– mDFG du rein restant: 47 ± 6ml/min/1,73m2,
• Après don:
– mDFG du rein restant: 64 ± 9ml/min/1,73m2,
– gain fonction: 16 ± 8ml/min/1,73m2,
– gain fonction: 36 ± 17%,
• Analyse multivariée: âge, IMC, mDGF et
volume du rein
Evolution du DFG (J0 / An5)
M Courbebaisse et al, Clin J Am Soc Nephrol 2016
M Courbebaisse et al, Clin J Am Soc Nephrol 2016
29
Evaluation du DFG
Méthode
OPTN (USA) 2016• DFG mesuré• Clairance urinaire de
créat
BTS/RA (UK) 2011• DFG mesuré• DFG estimé NON
recommandé
CARI (AUS/NZ)
2010
• DFG estimé RECOMMANDE par CG ou MDRD
• Clairance urinaire de créat
SEN (ESP) 2010 DFG mesuré
EBP (EU) 2015 DFG mesuré ou estimé
KDIGO (provisoire)
2016
• DFG estimé CKD-EPI en dépistage
• DFGm en validation• Clairance urinaire creat• Cystatine
Evaluation du DFG
30
Evaluation du DFG
Seuil
OPTN (USA) 2016 non
BTS/RA (UK) 2011>37,5mL/min à 80 ansVariable selon l’âge
CARI (AUS/NZ)
2010 > 80mL/min
SEN (ESP) 2010 non
EBP (EU) 2015 Variable selon l’âge
KDIGO (provisoire)
2016• >90• >60<90 discussion• <60 NON
Evaluation du DFG
31
Evaluation du DFG
Evaluation du DFG
32
Calcule la probabilité pour un donneur d’avoir un DFG mesuré inférieur ou
supérieur à un certain seuil .
http://ckdepi.org/equations/donor-candidate-gfr-calculator/
Evaluation du DFG
ME Grams et al et al, N Engl J Med 2016
33
ME Grams et al et al, N Engl J Med 2016
Garg AX et al, Kidney Int 2006
Quel est l’impact sur la protéinurie?
34
Garg AX et al, N Engl J Med 2014
Quel est l’impact sur la grossesse?
Garg AX et al, N Engl J Med 2014
Quel est l’impact sur la grossesse?
35
HTA
Mandelbrot DA et al , Am J Transplant 2007
= IRT
= Hématurie
A propos d’’’’une « erreur »
SurditéCataracteHématurie/protéinurieCréatinine: 320 µmol/LPBR:Absence α 3 et 5
Hématurie
34 ans
Remerciement au Pr. Hubert Nivet
36
A propos d’une « erreur »?
• Mr BLA… Joël, né le 23/06/1966
• Don de rein à son frère en 16/12/1996 (HSF, 2ème TR,
HD 1/12/2008, soit 12 ans)
• Suivi par son médecin traitant pour HTA
• Créat:
– 2009: 133µmol/L 2010: 170µmol/L
– 2012: 251µmol/L 2014: 403µmol/L
– 2015: 554µmol/L pas en dialyse
• Immunisation anti-HLA large. Priorité?
Expérience Necker
A propos d’une « erreur »?
• Mme GAY… Conchita, née le 27/4/63
• Don d’un rein à sa sœur # HLA-id le 12/01/1987 (à 23
ans), néphropathie ?, HD le 23/9/2008 (soit 21 ans)
• HD le 27/7/2012 (soit 25 ans) et TR le 27/7/2012
• Va bien
• Mais: diagnostic rétrospectif de polykystose!
Expérience Necker
37
A propos d’un autre cas?
• Mr RAK… Gervais, né le 7/7/1956
• Don de rein à son frère en 13/9/2005 (frère 2ème TR,
va bien, creat 100µmol/L, soit 10 ans)
• Vit à Madagascar
• 25/12/2012 (soit 7 ans) : IRC stade V!
• HD en France depuis avril 2013
• En attente de transplantation rénale (papiers)
Expérience Necker
Transplantation des donneurs de rein
• USA: priorité aux donneurs de rein
• 1996-2010: 385 498 inscrits dont 252 donneurs
• Comparés à des patients inscrits mais non greffés ou
inscrits et greffés:
– 64% ont été dialysés
– 85% ont été transplantés
– avec un rein de meilleure qualité
– plus vite: 145 jours versus 1407
– moindre mortalité.
V Potluri et al, J Am Soc Nephrol 2015
38
Quelles limites ?
Déclaration d’Istambul, Mai 2008
39
Les donneurs vivants « marginaux »
40
BMI
Mandelbrot DA et al , Am J Transplant 2007
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTALNbre DONNEUR 78 111 80 98 82 78 21 548
RECUSÉ 12 30 24 30 26 24 1 147Présence d’un DSA 3 5 3 17 13 12
DFG insuffisant 3 14 9 1 3 4
ATCD 1 7 3 4 2 3
Découverte CI 3 2 6 7 4 2 1
Incompat groupe ABO 1 3 3 3
Risque récidive 1
Expérience Necker 2005 - 10
41
Delmonico FL, N Engl J Med 04
Donneur vivant: le don croisé
Les échanges complexes
Ibrahim AN A et al, N Engl J Med 2009
42
Tanabe K et al , Clinical Transplants 2003
Years Posttransplant
0
25
50
75
100
0 5 10 15
ABO-compatible
ABO-incompatible
Per
cent
Gra
ft S
urvi
val
n=777
n=141
Tokyo Women’s Medical University
Les greffes ABO incompatibles
Pretransplant desensitization
BJ Orandi et al, N Engl J Med 2016
USA
43
Les donneurs altruistes
• Nondirected Kidney Donor Program. Matas AJ, Clinical transplants 2003.
• A partir de novembre 97:
• 362 appels pour un don,
• 16% « fantaisistes »,
• 69%: pas de réponse après un courrier,
• 15% (n=53): une évaluation
• In fine: 23 transplantations.
44
Conclusions
• Le processus de sélection des donneurs vivants permet
de définir:
– le donneur vivant « idéal »,
– le donneur vivant « à critères élargis ».
• Les données, rassurantes, à long terme concernent
essentiellement la première catégorie.
• Le suivi néphrologique de la seconde catégorie est
impératif.
• Le recul des limites doit probablement être plus progressif qu’avec un donneur décédé!