FRAGILITÉ

UNITÉ INTÉGRATIONAVRIL 2014

Dr Geneviève LemayMédecine Interne & Gériatrie

OBJECTIFS

1. Décrire ce qui constitue la fragilité : – définition générale– facteurs étiologiques

2. Élaborer une méthode en décrivant des stratégies de prévention de la fragilité chez les personnes âgées

3. Faire preuve de la capacité à effectuer une évaluation de dépistage de la fragilité et élaborer une méthode de prise en charge de la fragilité, y compris le recours à une approche pluridisciplinaire

Ed Withlock

Betty White

HISTOIRE D’ÉMILE

• Homme de 86 ans, célibataire, • Solitaire, habite dans une vieille maison• Retraité du domaine des transports• Rapporte une chute à la maison et dit ne pas avoir été

en mesure de se relever seul• Attribue sa chute à ses médicaments• Antécédents médicaux : diabète, arthrose, hypertension

artérielle• Récente infection urinaire où il a eu un délirium• Perte de poids dans les dernières années

ÉMILE EST-IL FRÊLE?

DÉFINITION “S”

Malgré une compréhension intuitive de la part des cliniciens/cliniciennes, un consensus sur la définition de

“fragilité” est très lente et difficile à atteindre!

DÉFINITION

• « Un syndrome physiologique caractérisé par une réduction des réserves et de la résistance aux facteurs stressants, qui résulte d’un déclin cumulatif de multiples systèmes physiologiques et qui cause une vulnérabilité aux effets nocifs. » [Traduction]

(Fried et al., 2003)

DÉFINITION

• “Un syndrome impliquant un regroupement de plusieurs problèmes et perte d’autonomie/pertes fonctionnelles dans plusieurs domaines résultant en une vulnérabilité aux défis environnementaux”. TRADUCTION

(Strawbridge et al. 1998)

DÉFINITION

• “Une combinaison de vieillissement, maladie et autres facteurs faisant en sorte qu’un individu est plus vulnérable”. TRADUCTION

(Rockwood et al. 1999)

Fragilité – un équilibre dynamique!

FORCES FAIBLESSES

SantéAttitudes envers santé

& autogestion des soinsRessources

Support d’aidant

MaladieIncapacité

Dépendance sur autruiFardeau pour l’aidant

Facteurs: prédisposants, précipitants, facilitants, renforçants

Physiologie de la fragilité

Fried LP. 2003

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES- Fragilité du cerveau

• Étude prospective cohorte - 273 aînés hospitalisés• Fragilité est associé à risque accru de delirium

• OR 8·5, 95% (CI 4·8–14·8) • Fragilité associé à survie diminuée

• Fragilité avec delirium : 88 jours, (CI 5–171) • Délirium sans fragilité : 359 jours, (CI 118–600)

• Ceci supporte que la combinaison de fragilité et delirium identifie les ainés à risque d’effets indésirables

•

(Eeles et al. Age and Aging, 2012)

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES-fragilité endocrinienne

• Axe hypothalamo-pituitaire – métabolisme & énergie• Diminution de production:

– Hormone de croissance (GH) et IGF-1– œstradiol et Testostérone (LH et FSH)– Dehydroépiandrostérone (DHEA)

• Augmentation du cortisol– réduction masse musculaire, anorexie, perte de

poids, diminution dépenses énergétique.

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES-fragilité immunologique

• Présence constante d’un degré d’inflammation qui devient “hyper-répondant” à un stimuli et qui demeure pour une période prolongée malgré l’absence de stimuli.

• CRP, TNF … – médiateurs inflammatoires– Causent régulation du système inflammatoire

dommages cellulaires diffus.• Inflammation associé à:

– anorexie, perte de poids– Catabolisme muscles squelettiques– Compromis nutritionnel– Faiblesse musculaire

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES-fragilité des muscles squelettiques

• « Sarcopénie »: perte progressive des muscles squelettiques (masse, force*, puissance*).

• Équilibre (homéostasie) entre formation de nouvelles cellules musculaires, hypertrophie et perte protéinique.

• Équilibre interrompu– Changements neurologiques, endocrines,

immunitaires…• Réduction de fonction

Un modèle de fragilité

• Population en • santé

• Fragilité

• Invalidité• Chutes

• Admission aux SLD• Hospitalisation

• Décès

• Déterminants • biologiques,• sociaux et

• psychologiques

• Modificateurs• biologiques,• sociaux et

• psychologiques

CONSÉQUENCES

• morbidité• syndromes gériatriques• hospitalisation• institutionnalisation• mortalité• incapacité/invalidité• chutes

CONSÉQUENCES

Cardiovascular Health Study (CHS)(Fried, 2001)

• 5 317 patients suivi 4-7 ans

5 CRITÈRES DE FRAGILITÉ IDENTIFIÉS:

Perte pondérale involontaire (≥10 lbs)

Faiblesse/Fatigue - Épuisement

Force de préhension

Vitesse de marche

Niveau réduit d’activité physique

FRÊLE = 3+ CRITÈRES PRÉ-FRÊLE (À RISQUE) = 1-2 CRITÈRE(S)

Cardiovascular Health Study (CHS)(Fried, 2001)

Résultat à 3 ans Aucune fragilité

Pré-frêle Frêle

Mobilité réduite 1 1.58(1,41-1,76)

1,50(1,23-1,82)

Dépendance accrue AVQ

1 1,67(1,41-1,99)

1,98(1,54-2,55)

Décès 1 1,49(1,11-1,99)

2,24(1,51-3,33)

Ratio de Risque ajusté (CI 95%)

Canadian Study of Health and Aging(Rockwood et al., 2005)

• 2 305 participants suivis x 5 ans• Développement d’échelle de fragilité (score 1 à 7)• Évalue la capacité de l’échelle de fragilité:

– de prédire la mortalité– de prédire le besoin de soin de longue durée– De corréler avec les résultats obtenus avec les

autres instruments existants

Rockwood et al. 2005

Échelle de fragilité clinique

Rockwood et al. 2005

Dépistage de fragilité : Winograd (JAGS 1991)

• FRÊLE: (≥1 des 15 critères)– ACV, chutes, mobilité , malnutrition,– Maladies chronique invalidante, dépression– Perte cognitive, dépendance AVQ, incontinence,– Déficit sensoriel, alitement prolongé– Plaies de décubitus, problèmes familiaux– Utilisation de contentions, confusion

• INDÉPENDANT: – AVQ intactes, maladie aiguë de courte durée

• ATTEINTE GRAVE:– Démence grave, dépendance totale des AVQ

FACTEURS PRÉDICTIFS:

SURVIVANTS SOINS LONGUE DURÉE

RÉ-HOSPITALISATION

INDÉPENDANT 3% 49%

FRÊLE 34% 58%

ATTEINTE GRAVE 42% 46%

LES AÎNÉS AU CANADA

FACTEURS PRÉDICTIFS

• Âge très avancé• Perte de vision• Pertes cognitives/changement d’humeur• Faiblesse des membre inférieurs• Anomalies de la démarche/équilibre• Utilisation de sédatifs• Maladies chroniques multiples

10% de tous les aînés

FRAGILITÉ + MALADIE AIGUË

• Présentation atypique/exacerbation des maladies fréquentes

• Stress et atteintes à multiples organes• Défaillance homéostatique• interactions médicamenteuses/effets indésirables• vulnérabilité délirium, chute, incontinence• stress/épuisement de l’aidant naturel

APPROCHE

APPROCHE - HISTOIRE

• Présentation atypique• Géants gériatriques (incontinence, immobilité, trouble

équilibre, problèmes cognitifs, maladie iatrogénique)• ** délirium, chute, immobilité, incontinence **• L’importance d’informations collatérales• Détails sur fonction passée, présente, ?changement• Reconnaître la polypharmacie

APPROCHE – EXAMEN PHYSIQUE

• Examen physique complet – *** demander au patient de s’assoir, de faire un

transfert, de se lever et de marcher– *** signes vitaux orthostatiques– *** examen de la peau chez un patient alité

• Examen gériatrique complet– Cognition– Humeur– Communication– Mobilité et équilibre– Élimination et nutrition– Ressources sociales et environnementales

APPROCHE - INVESTIGATIONS

PAS TOUJOURS AUSSI SIMPLE…• Delirium ≠ uniquement problème neurologique • Chute ≠ uniquement perte de conscience/épilepsie• Immobilité ≠uniquement un problème MSK

DONC LES INVESTIGATIONS COMPRENNENT…• Histoire• Examen physique• Examen compréhensif gériatrique• CBC, Lytes, TSH, LFTs, Ca, Albumine, Analyse Urine, CXR• +/- CT Tête

“DÉFRAGILISATION”

1. Promotion de la santé2. Exercice physique3. Dépistage précoce des maladies aigues

- Géants gériatriques/présentations atypiques4. Prise en charge/optimisation des comorbidités5. Revue des médicaments ****6. Mobilisation7. Optimisation nutritionnelle8. Réadaptation9. Optimiser environnement pour minimiser pertes

fonctionnelles10. Soutien pour aidants/famille

Opportunités de prévention

Sternberg, 2011, JAGS

HISTOIRE D’ÉMILE

• Homme de 86 ans, célibataire, • Solitaire, habite dans une vieille maison• Retraité du domaine des transports• Rapporte une chute à la maison et dit ne pas avoir été

en mesure de se relever seul• Attribue sa chute à ses médicaments• Antécédents médicaux : diabète, arthrose, hypertension

artérielle• Récente infection urinaire où il a eu un délirium• Perte de poids dans les dernières années

ÉMILE EST-IL FRÊLE?

EN RÉSUMÉ

• La fragilité est un équilibre dynamique entre diverses variables

• Importance de reconnaître la fragilité et ses risques• Importance des interventions précoces• Importance de l’équipe interdisciplinaire pour les

évaluations complexes et pour combler les besoins multiples.

QUESTIONS?